产科麻醉完整版本

产科麻醉

中国产科麻醉专家共识（2017）庆阳市第二人民医院麻醉科高彪华常用麻醉药物及其对母体及新生儿的影响几乎所有的镇痛、镇静等药都能迅速透过胎盘。肌肉松弛药（包括去极化和非去极化肌松药）因高离解度和低脂溶性、大分子而不易通过胎盘，临床剂量的肌肉松弛药很少透过胎盘。1.局部麻醉药（1）利多卡因利多卡因心脏毒性小，对母婴影响小，是产科麻醉中常用的局部麻醉药，多用于剖宫产的麻醉。1.5%～2%的利多卡因用于硬膜外麻醉，对母婴安全有效。（2）布比卡因布比卡因常用于产科蛛网膜下腔或硬膜外腔麻醉的剖宫产与分娩镇痛。分娩镇痛时常用0.04%～0.125%布比卡因＋1～2μg/ml的芬太尼或0.4～0.6μg/ml的舒芬太尼。布比卡因的心脏毒性大于利多卡因，且布比卡因引起的心搏骤停很难复苏，产科麻醉时禁用0.75%浓度的布比卡因原液。1.局部麻醉药（3）罗哌卡因低浓度时运动-感觉神经阻滞分离的特点较其他局部麻醉药明显。具有腰痳适应症的罗哌卡因常用于腰痳或硬膜外麻醉的剖宫产与分娩镇痛。硬膜外分娩镇痛时常用0.0625%～0.10%罗哌卡因＋1～2μg/ml芬太尼或0.4～0.6μg/ml舒芬太尼，以0.1%罗哌卡因＋2μg/ml芬太尼或0.5μg/ml舒芬太尼较为常用，其对运动神经的影响比布比卡因更小，心脏毒性和神经毒性也低于布比卡因，对母婴更安全可靠。1.局部麻醉药（4）左旋布比卡因左旋布比卡因是布比卡因的S异构体（即左旋体），临床药效与布比卡因相似，但安全性高于布比卡因。2.麻醉性镇痛药（1）哌替啶1)哌替啶半衰期长，易蓄积，对新生儿有一定的抑制作用，可导致新生儿呼吸抑制、Apgar评分以及神经行为能力评分降低。国内外一致认为目前临床上不作为产程中的首选镇痛用药。2)用法：肌注100mg，使产妇镇静、镇痛，达到产程休息的目的，亦是鉴别真临产和假临产的有效手段。用于胎儿娩出在4h以上者给药。3)作用高峰：肌注后40min～50min或静注后5min～10min。4)作用时间：一般为3h～4h。2.麻醉性镇痛药（2）芬太尼1)目前最常用于硬膜外分娩镇痛。低浓度局部麻醉药复合小剂量芬太尼（1～2μg/ml）硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响。2)芬太尼可迅速通过胎盘，在分娩过程中使用芬太尼（分娩期间或实施剖宫产手术剪断脐带之前）肌肉注射或静脉注射，可增加新生儿呼吸抑制的发生率。3)静脉注射常用剂量为25～50μg，作用高峰为静脉注药后3～5min，作用时间约30～60min。2.麻醉性镇痛药（3）舒芬太尼1)目前常用于硬膜外分娩镇痛。低浓度局部麻醉药复合小剂量的舒芬太尼（0.4～0.6μg/ml）硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响。2)舒芬太尼可迅速通过胎盘，在分娩过程中使用舒芬太尼（分娩期间或实施剖宫产手术剪断脐带之前）肌肉注射或静脉注射，可能引起新生儿呼吸抑制。3)作用时间为30min～60min。作用高峰为静脉注药后1min～2min。2.麻醉性镇痛药

（4）吗啡因为胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，因此常规剂量的吗啡即可造成胎儿明显的呼吸抑制，国内产程中不用此药。2.麻醉性镇痛药（5）瑞芬太尼瑞芬太尼在血浆中代谢迅速，分布半衰期1min，消除半衰期约为6min，持续使用无蓄积效应。对产妇可提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显副作用，是产科全麻诱导的首选阿片类药物。2.麻醉性镇痛药（7）非麻醉性镇痛药—曲马多：曲马多镇痛效价约为吗啡的十分之一，对呼吸循环的影响轻微。曲马多起效稍慢，镇痛时间可维持4h～6h，分娩时单次静脉注射100mg曲马多一般没有明显不良影响，但对母婴安全性尚不明确，应权衡利弊慎用。3.镇静安定药（1）地西泮常用于分娩过程中镇静和抗焦虑，在新生儿的半衰期较长，可能导致胎儿出生后镇静、张力减退、发绀以及对应激反应的损害，一般在产程早期应用。3.镇静安定药（2）咪哒唑仑可迅速透过胎盘，但透过率少于地西泮，对胎儿的影响尚不清楚。无镇痛作用，但可降低吸入全麻药的MAC，与麻醉性镇痛药有协同作用。有一定的呼吸抑制，对血流动力学亦有影响。4.非巴比妥类静脉麻醉药（1）氯胺酮对于有哮喘和轻度低血容量的孕妇具有优势，高血压及严重血容量不足的孕妇禁用。用法为静注1～1.5mg/kg，如果剂量过高则可能产生精神症状以及子宫张力的增加，也会对新生儿产生呼吸抑制。4.非巴比妥类静脉麻醉药（2）丙泊酚1)为短效静脉麻醉药，起效快，维持时间短，苏醒迅速。催眠效能约为硫喷妥钠1.8倍。2)可透过胎盘，临床不推荐大剂量(＞2.5mg/kg)使用。3)丙泊酚用于剖宫产时，患者苏醒迅速，并未发现引起新生儿长时间抑制的报道，但应注意其对产妇血压的影响。4.非巴比妥类静脉麻醉药（3）依托咪酯1)静脉注射0.2～0.3mg/kg可用于产妇的麻醉诱导。2)适用于血流动力学不稳定的孕妇。6.吸入麻醉药（1）氧化亚氮1)麻醉作用较弱，不能单独用于麻醉维持，必须复合其它静脉麻醉或吸入麻醉。可迅速通过胎盘，对母婴无明显的不良影响。2)低浓度可促进子宫的收缩，使收缩力和频率均增加，不增加术中出血。50%的氧化亚氮复合复合其它麻醉药对子宫收缩影响小，使用高浓度的氧化亚氮时，应警惕抑制宫缩和缺氧的发生。（2）恩氟醚、异氟醚和七氟醚MAC要控制在小于1.0，过高MAC值存在抑制宫缩风险。对宫缩的抑制作用比较，恩氟醚＞异氟醚＞七氟醚。剖宫产麻醉（1）硬膜外麻醉1)优点：麻醉效果良好，麻醉平面和血压较容易控制，对母婴安全可靠。2)缺点：麻醉诱导和完善的时间较长；可能出现镇痛不全或牵拉反应。3)禁忌证：A.孕产妇拒绝、精神病、严重神经官能症、精神高度紧张等不能配合操作的孕产妇。B.脊柱外伤、腰腿痛的孕产妇。C.血流动力学不稳定的孕产妇。D.穿刺部位感染及脓毒症的孕产妇。E.凝血异常的孕产妇。剖宫产麻醉4)麻醉实施与管理：A.麻醉前常规上肢开放静脉通道，给予输液。B.复核孕产妇的血小板以及凝血功能情况。C.穿刺点选择L1-2或L2-3间隙。D.硬膜外穿刺成功后向头端置入导管3cm～5cm。E.操作完成后，将产妇右髋垫高或向左侧倾斜手术床等方法，使子宫处于左倾位置，预防仰卧位低血压的发生。F.硬膜外给予试验剂量1.5%利多卡因3ml～5ml（45～60mg），观察5min。G.局部麻醉药一般选择1.5%～2%利多卡因或0.75%罗哌卡因或0.5%布比卡因，在紧急剖宫产时可用3%氯普鲁卡因或1.6%碳酸利多卡因。硬膜外用药剂量可比非孕妇适当减少。H.麻醉平面应至少达到T6。I.硬膜外麻醉局部麻醉药用量较大，应警惕局部麻醉药中毒等不良反应。具体预防措施包括注药前回抽，给予试验剂量等。剖宫产麻醉（2）蛛网膜下腔麻醉1)优点：起效迅速、麻醉成功率高、肌松完善。局部麻醉药用量小，通过胎盘进入胎儿的药量少。2)缺点：麻醉时间有限；产妇容易出现低血压。3)禁忌证：A.精神病、严重神经官能症、精神高度紧张等不能配合操作的孕产妇。B.血流动力学不稳定的孕产妇。可能导致产妇血压骤降甚至心搏骤停。C.穿刺部位有感染的孕产妇。可能将致病菌带入蛛网膜下腔，引起急性脑脊膜炎的危险。D.凝血功能严重异常的孕产妇。E.中枢神经系统疾病，特别是脊髓或脊神经根病变的孕产妇。F.脊椎外伤或有严重腰腿痛病史的孕产妇。剖宫产麻醉4)麻醉实施与管理：A.麻醉前或同时，经静脉给予一定量的液体。B.准备好去氧肾上腺素、甲氧明、麻黄碱等。C.于L2-3或L3-4间隙穿刺。D.常用药物为0.5%罗哌卡因或0.5%布比卡因，有效时间为1.5～2h。E.操作完成后，将产妇右髋垫高或向左侧倾斜手术床等方法，使子宫处于左倾位置，以预防低血压的发生。如果上述方法仍不能达到恢复血压的目的，可直接将子宫搬起或及时应用血管活性药物调整血压。剖宫产麻醉（3）联合蛛网膜下腔与硬膜外腔阻滞（CSEA）1)起效迅速，阻滞完善，且能延长麻醉时间。笔尖式穿刺针对硬脊膜的损伤小、容易愈合，明显减少了脑脊液的外漏，使CSEA的头痛等并发症大大降低。2)由于首先使用了腰麻，硬膜外给药时局部麻醉药理论上可能通过硬脊膜上小孔扩散进入蛛网膜下腔，或硬膜外置管进入蛛网膜下腔，造成全脊髓麻醉。对以上潜在的问题应该引起高度重视，以免发生严重的并发症。3)禁忌证：同硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉。剖宫产麻醉4)麻醉实施与管理：A.于L3-4或L2-3间隙穿刺。B.麻醉前或同时，经静脉给予一定量的液体。C.硬膜外穿刺成功后，用笔尖式穿刺针穿破硬膜，观察有脑脊液流出后缓慢注入0.5%布比卡因7～10mg或有腰麻适应证的0.5%罗哌卡因10～15mg。D.拔出穿刺针后置入硬膜外导管备用，需要时从硬膜外给药。E.操作完成后，将产妇右髋垫高或向左侧倾斜手术床等方法，使子宫处于左倾位置，以预防低血压的发生。剖宫产麻醉（4）全身麻醉1)适用于有椎管内麻醉或区域阻滞麻醉禁忌证、术中须抢救和确保气道安全的产妇手术。2)诱导迅速，可立即开始手术；保证气道和通气的最佳控制；减少了血容量不足时低血压的发生。3)全麻可能发生反流误吸、新生儿抑制、术中知晓、插管拔管困难等。4)麻醉实施与管理：A.评估检查气道，询问麻醉史、用药史、过敏史以及禁食水情况等。B.检查上肢静脉通道是否通畅。C.监测措施包括心电图、血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳监测。做好困难气道插管的准备。准备好吸引器、短柄喉镜，6.0～7.0号气管导管，以及预防气管插管失败的器械。剖宫产麻醉D.插管可选择快速顺序诱导。E.诱导前吸纯氧3min～5min，或深吸气5～8次（5～6L/min）。F.手术的各项措施（如消毒、铺巾等）准备好之后开始麻醉诱导。G.采用快速顺序诱导：静脉注射丙泊酚1.5～2.5mg/kg加1.0～1.5mg/kg琥珀胆碱或罗库溴铵0.6～1.0mg/kg。如果血流动力学不平稳，也可静脉注射0.2～0.3mg/kg依托咪酯或者1～1.5mg/kg氯胺酮。接受硫酸镁治疗的孕产妇肌松剂适当减量。H.麻醉维持可采用吸入麻醉药或者静吸复合麻醉维持。I.避免过度通气，防止胎儿酸中毒。J.胎儿取出后，可适当追加芬太尼或舒芬太尼等阿片类镇痛药。降低吸入麻醉药浓度，以免影响宫缩。剖宫产中常用的血管活性药物1）去氧肾上腺素（苯福林，新福林或苯肾上腺素）：对α受体有强的兴奋作用，