全科教程第四版-外科学

外科疾病首都医科大学附属北京友谊医院李伟生外科感染

外科急腹症

外科肿瘤

外科疼痛

外伤

损伤

周围血管病

肛门疾病外科感染概述感染—致病病原菌侵入人体不同部位的组织器官而引起组织细胞肿胀渗出坏死等的多种的病理变化。发病因素：致病菌侵入

人体抗感染力下降

局部降低

全身降低致病菌：胞外酶、外毒素、内毒素↓组织细胞

↓肿胀、渗出、坏死抵抗感染能力低下

全身—创伤：组织破坏、休克

代谢疾病：糖尿病、尿毒症、肝功不全

应用激素药物应用抗肿瘤药物放射治疗后

营养不良：低蛋白血症免疫力低下：白血病、艾滋病抗感染力降低局部—皮肤粘膜破坏

管腔阻塞、内容物淤积

血流障碍—缺血、水肿皮肤粘膜潜在病变分类非特异性感染—化脓性感染—一般性感染

—临床最常见的感染

—一般化脓性细菌引发的感染

特异性感染—特殊致病菌引发的独特感染非特异性感染致病菌：金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌大肠杆菌，拟杆菌，变形杆菌绿脓杆菌

单纯感染—单一菌种致病

混合感染—几种菌种共同致病非特异性感染病理改变

—急性炎症反应组织充血—肿胀—渗出—坏死—化脓致病菌进入血液—菌血症引发全身中毒反应—脓毒症临床表现：局部：红、肿、热、痛

全身：体温升高，血白细胞增高各系统相应症状非特异性感染常见疾病浅部：疖，痈手部：甲沟炎，脓性指头炎，化脓性腱鞘滑囊炎淋巴系：淋巴管炎，淋巴结炎，丹毒软组织：急性蜂窝织炎内脏：急性乳腺炎，急性阑尾炎，急性胆道感染

急性胰腺炎，急性腹膜炎

特异性感染—致病菌的独特的致病作用引发其独特的病理改变常见致病菌：结核杆菌破伤风梭菌产气荚膜梭菌

真菌传染病菌：霍乱弧菌、痢疾杆菌

伤寒杆菌

结核杆菌—结核病

结核病可发生人体各个部位最常见：肺，骨，胸壁，腹腔，淋巴全身中毒症状:低热、盗汗、乏力局部病变：致病菌不激发急性炎症过程

浸润结节、肉芽肿、干酪坏死菌素诱发组织变态反应—脓肿脓肿—不发热、不发红、无疼痛—易破溃、窦道形成真菌—真菌感染、脓肿—近年发生率上升真菌—急性炎症反应细胞肿胀、肉芽、坏死、空洞、脓肿毒力强—全身中毒症状重临床常见疾病浅部感染：疖—疖疮—单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染致病菌：金黄色葡萄球菌临床表现：皮肤：红、肿、热、痛中心脓点波动—脓肿破溃—排脓、脓栓疖病：不同部位同时发生多个疖一段时间内反复发生疖相关因素：机体抗感染能力低下皮肤局部不洁或摩擦全身并发病—糖尿病预防：保持皮肤清洁防止皮肤损坏避免破坏皮肤自己保护作用维生素补充软组织急性蜂窝组织炎—皮下疏松结缔组织的急性感染可发生人体各个部位致病菌：金黄色葡萄糖球菌溶血性链球菌、大肠杆菌急性蜂窝组织炎

尽早处理全身治疗：针对性选择相应抗菌素青霉素、苯唑西林甲硝唑局部治疗:金黄散、雨露散消毒处理脓肿形成切开引流对症处理：解热,冷敷、补液、止痛淋巴系感染丹毒

—皮内网状淋巴管的急性感染致病菌：溶血性链球菌多为继发感染，反复发作常见部位：小腿丹毒—足癣面部丹毒—口腔感染丹毒临床表现全身症状：全身不适、恶寒、发热局部体征：皮肤发红、灼热、疼痛边界清楚、隆起于皮肤扩展快、易出现水泡邻近淋巴结肿大治疗：全身：抗菌素：青霉素中药：普济消毒散，黄连解毒汤局部：金黄散、玉露散硫酸镁33％—湿敷治疗原发病：足癣口腔疾病急性淋巴结炎致病菌：乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌常见部位：颈部，腋窝、腹股沟多来源的原发灶：口咽炎、足疾、皮肤损伤临床表现：全身不适、发热局部：淋巴结肿大、疼痛、触痛逐渐形成肿块、表面发红波动破溃治疗：治疗原发病抗菌素：新诺明、黄连解毒汤局部脓肿形成切开引流急性淋巴管炎淋巴管的急性感染继发性感染全身反应：体温升高、乏力不适局部表现：表皮下呈红色线条、向心性伸延、触痛治疗：处理原发病呋喃西林湿敷手部感染甲沟炎：指甲（趾）与周围皮肤皱褶组织的急性感染致病菌：金黄色葡萄球菌局部表现：一侧甲沟发红、疼痛、肿胀相继化脓向对侧伸延甲下积脓处理：早期：酒精浸浴或湿敷化脓期：切开引流甲下积脓：指甲引流脓性指头炎—末指节的软组织化脓性感染

局部表现：指端红肿疼痛呈搏动性跳痛以下垂部位明显相继出现波动全身症状：病人痛苦、烦躁、失眠、不安可有发热处理：早期：酒精湿敷理疗脓肿期：切开引流—防止骨髓炎全身应用抗菌素

手掌深部感染化脓性腱鞘炎

手指屈指肌腱发生化脓性感染致病菌：金黄色葡萄球菌局部：手指中近指节疼痛、肿胀、皮肤紧张关节屈曲不可伸直，肌腱触痛处理：初期：抗菌素应用金黄散肿胀期：切开引流化脓性滑囊炎手尺侧和桡侧滑囊发生化脓性感染致病菌：金黄色葡萄球菌桡侧滑囊炎：拇指肿胀不能伸直外展拇指中节、大鱼际有触压痛尺侧滑囊炎：小指、无名指肿胀呈半屈曲状小指和小鱼际有触压痛处理：全身抗菌素应用脓肿切开引流掌深间隙感染鱼际间隙感染：大鱼际肿胀、疼痛、触痛示指拇指屈曲，不能伸直掌中间隙感染：掌心肿胀变平，皮肤发白疼痛、触痛、掌背肿胀中指无名指小指屈曲不能伸直处理：全身抗菌素应用青霉素局部切开引流全身性外科感染—脓毒症脓毒症：全身性炎症反应在各组织系统表现的统称菌血症：是脓毒症中血培养出病原菌全身性感染发生：病原菌内毒素外毒素↓多种炎症介质↓组织损害感染因素致病菌数量致病菌毒力机体抵抗力糖尿病尿毒症激素药物应用抗肿瘤药物应用脓毒症临床寒战、高热（低温）起病急、病情重、发展快头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀面色苍白（潮红）、冷汗神志淡漠（烦躁）、谵妄、昏迷心率加快、脉搏细速、呼吸急促、困难肝脾肿大、黄疸、出血斑血白细胞增高（降低）酸中毒、氮质血症血培养、细菌生长脓毒症致病菌类型革兰染色阳性球菌脓毒症

—金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌

—发热：稽留热、弛张热、无寒战

面色潮红、四肢温暖干燥、谵妄、昏迷皮疹、腹泻、呕吐转移性脓肿发生休克较晚、血压下降缓慢

血白细胞计数增高，中性升高革兰染色阴性杆菌脓毒症

—大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌—突发寒战、发热—间歇热、体温不升四肢厥冷、发绀、少尿休克发生早、持续时间长血白细胞计数减少—“三低现象”—低体温、低血压、低白细胞真菌脓毒症—白念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌—突发寒战、高热—持续性全身状况迅速恶化、神志淡漠、嗜睡早期出现休克、血压下降消化道出血血白细胞计数呈类白血病样反应（25X109/L)脓毒症治疗原则：处理原发感染灶、抑制致病菌

全身支持治疗一、确定感染原发灶及时彻底处理清除坏死组织、消灭死腔、脓肿引流

二、应用抗菌药物，联合用药（两种以上）足够剂量

三、支持疗法：补充血容量，纠正低蛋白血症四、对症治疗：控制高热、纠正水电紊乱改善心肺肝肾功能

破伤风—破伤风梭菌芽胞、增殖体繁殖

—痉挛毒素、溶血毒素潜伏期6-12天期短—预后差前驱期：全身乏力、头晕头痛、咀嚼无力发作症状：阵发性强烈痉挛、全身肌肉强直

张口困难、口角下、苦笑面容、颈强直、角弓反张、口唇青紫、通气困难、窒息病程：3-4周

破伤风治疗处理伤口：氧化剂洗创伤口开放引流中和毒素：破伤风抗毒素2-4万单位静脉入免疫治疗：破伤风人体免疫球蛋白3000-6000u病人隔离避光、声刺激镇静解痉药：水合氯醛20-40ml

苯巴比妥钠

地西泮10-20mg

冬眠药物

预防并发症：禁食鼻饲饮食气管切开

预防感染：青霉素1000万u抑制破伤风梭菌破伤风预防伤口：双氧水彻底清创自动免疫—破伤风类毒素

首次0.5ml1-2月0.5ml

半年-一年0.5ml

被动免疫—破伤风抗毒素（T.A.T)1500u皮试后注射气性坏疽气性坏疽治疗紧急清创—完全清除坏死组织全身应用抗菌素—联合用药高压氧舱治疗全身支持治疗预防：伤口早期彻底清创

开放伤口、充分引流

早期切开减压外科急腹症概述急腹症—以急性腹痛为主要表现需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病特点：发病急，进展快，病变多，病情重，危害大早期诊断—重要性诊断依据：详细病史

细心体检

诊断证据：实验室资料

影像学检查

综合分析判断—鉴别诊断病史腹痛：发病诱因：油腻食物—胆道疾病暴食饮酒—胰腺疾病饱食后—溃疡病穿孔剧烈运动—肠扭转发病部位：部位与病变病理及解剖相关全腹—脏器破裂穿孔转移性—急性阑尾炎放射性：肩背部—肝胆胰病腰部—泌尿结石右上腹痛：十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎急性阻塞性化脓性胆管炎、胆石症右肾结石、急性胰腺炎左上腹痛：胃溃疡、穿孔、胰腺炎、结肠炎、心绞痛剑突下痛：胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胃炎胃痉挛、急性梗阻性化脓性胆管炎急性胆囊炎、胆石症急性阑尾炎早期、心绞痛发病急缓：缓慢加重：炎性病变突发恶化：脏器破裂、扭转、绞窄疼痛性质：持续性、钝痛、隐痛—炎症阵发性、绞痛、剧痛—痉挛、结石、阻塞持续性阵发加重—炎症、梗阻疼痛程度：轻度—炎症重度—痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、缺血、化学刺激绞痛—结石刀割样痛—化学刺激伴随症厌食—小儿急性阑尾炎恶心、呕吐—常见于消化道疾病急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻咖啡样吐物—出血—胃扩张排气排便停止—机械性肠梗阻水样便—急性胃肠炎粘液便里急后重—急性痢疾小儿腹泻果酱便—肠套叠臭味血便—急性坏死性肠炎体格检查全身：神志、表情体位面色、粘膜呼吸、心率巩膜、皮肤体温腹部腹部望诊：腹型腹式呼吸胃肠型、蠕动波腹壁皮肤及静脉腹部触诊

—最主要检查方法腹壁软硬度触痛压痛—病变部位肌紧张—腹膜炎体征：轻度—早期炎症、出血明显—细菌感染炎症高度—板样硬—化学刺激反跳痛—腹膜反应肝、脾肿物异常搏动—血管瘤腹部叩诊

肝浊音界：缩小—气腹征移动性浊音—腹腔积液鼓音—肠腔胀气腹部听诊

肠鸣音：活跃、高调、气过水声—机械肠梗阻消失—麻痹性肠梗阻血管杂音：血管瘤直肠指诊—应重视肛门松弛度直肠温度肿物触痛指套分泌物及血迹辅助检查实验室：

血常规—红细胞、血红蛋白—出血白细胞—炎症淀粉酶—血、尿—急性胰腺炎尿胆红素—阻塞性黄疸脓汁涂片：革兰染色阴性杆菌—继发性腹膜炎溶血性链球菌—原发性腹膜炎Ｘ线检查—重要腹部立位片：膈下游离气体—气腹多个液气平—肠梗阻结石影—结石症膈肌位置—腹腔压力钡剂灌肠—低位肠梗阻Ｂ超检查—普遍常用

肝、胆、胰、脾、肾—损伤破裂—病理改变腹腔积液—积血积液ＣＴ检查—针对性、必要性实质脏器—破裂、出血急性胰腺炎—重要意义内镜检查—上、下消化道出血—确诊意义腹腔穿刺——移动性浊音腹腔内出血腹腔内积液分类炎性急腹症：持续性腹痛、阵发性逐渐重、发热、血白细胞增高穿孔性急腹症：突发全腹痛、腹膜炎体征梗阻性急腹症：腹胀、腹痛、恶心、呕吐、停止排气便扭转性急腹症：腹胀伴阵发性绞痛，停止排气便结石性急腹症：阵发性绞痛、黄疸或血尿痉挛性急腹症：阵发性剧痛可缓解、反复发作血管性急腹症：刀割样缺血性腹痛临床常见病炎性急腹症急性阑尾炎—最常见急腹症症状：腹痛—持续性隐痛—胀痛－剧痛上腹痛－脐周－右下腹胃肠症－厌食、恶心、呕吐、腹泻全身症－乏力、发热、心率快体征：右下腹局限压痛—重要体征腹膜刺激征－反跳痛、肌紧张右下腹包快－边界不清、固定体温升高

实验室检查：血常规－白细胞计数升高超声波检查：阑尾肿大或周围脓肿分型：急性单纯性阑尾炎：局限隐痛、体征轻急性化脓性阑尾炎：持续胀痛、阵发剧痛、反跳痛、局限肌紧张、发热、白血球升高急性坏疽性阑尾炎：持续性剧痛、局限压痛、反跳痛、肌紧张、高热、白血球升高急性穿孔性阑尾炎：全腹痛、压痛、反跳痛、肌紧张阑尾周围脓肿：右下腹局限性包快、边界不清、固定治疗

急性胆囊炎发病因素：胆石－化学性作用细菌－继发性感染致病菌－大肠杆菌、肠球菌临床：女性多见：３：１突发右上腹发作性剧痛、向右肩放射恶心、呕吐、厌食、持续性胀痛阵发加重发热、黄疸右上腹压痛、反跳痛、肌紧张Murphy征阳性，可扪及肿大胆囊急性梗阻性化脓性胆管炎发病因素：胆管结石致病菌：大肠杆菌、变形杆菌、肠球菌临床：发病急、病情重、发展快急性病容，右上腹压痛、腹膜刺激征绞痛、寒战高热黄疸—夏科Charcor三联征绞痛、寒战高热、黄疸.休克、昏迷－雷诺Ｒeynolas五联症急性胰腺炎—急性水肿性胰腺炎—急性出血坏死性胰腺炎临床：饮酒、暴食、高蛋白、高脂肪食物腹痛：剧烈性上中腹痛，向背放散恶心、呕吐：剧烈频繁腹胀：反射中毒性肠麻痹腹膜征：全腹压痛、肌紧张、反跳痛全身:发热、寒战、黄疸、血性腹水感染中毒休克、心肺功能不全、昏迷急性细菌性痢疾痢疾杆菌引起肠道传染病临床：持续性腹痛、阵发性加重、寒战、高热腹泻、里急后重、粘液、脓血便左下腹压痛，肠鸣音亢进感染中毒性休克、神志不清血:白细胞增高便：有脓细胞、红细胞、培养—痢疾杆菌治疗：抗菌素抗休克传染卡片急性出血性肠炎穿孔性急腹症—急性腹膜炎征溃疡病急性穿孔—化学性腹膜炎—化脓性腹膜炎临床：突发全腹刀割样剧痛、急性痛苦病容，强迫性体位面色苍白、冷汗、恶心、呕吐腹式呼吸消失、全腹压痛、反跳痛、板样腹肌强直腹部移动性浊音、肝浊音界缩小、肠鸣音消失急性阑尾炎穿孔—化脓性腹膜炎肠穿孔—迟发性化脓性腹膜炎梗阻性急腹症—腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气排便肠套叠嵌顿性腹外疝—多见腹股沟斜疝、股疝扭转性急腹症—肠扭转、

肠系膜扭转、脏器扭转肠扭转—急性机械性完全性肠梗阻

急性小肠扭转—青壮年突发剧烈腹部绞痛，以脐周为主持续性阵发加重，频繁呕吐腹部压痛，触及扩张肠袢X线：多种形态卷曲肠袢急性乙状结肠扭转—老年人肠系膜扭转

内脏扭转—少见病结石性急腹症—胆道结石、尿路结石—绞痛、阵发性胆石症—常见多发病胆固醇石—胆囊内胆色素石—肝胆管内混合石—胆囊60%、胆管40%X线显影

尿道结石临床:排尿困难、滴尿—急性尿潴留会阴部剧痛超声波：可有结石回声治疗：前尿道结石—推挤钳取后尿道结石—推入膀胱

痉挛性急腹症—阵发性绞痛、功能性疾病、除外器质性疾病胃痉挛：临床:发作性上腹部绞痛，难以忍受有轻度恶心腹软、无肌紧张可扪及痉挛变硬的胃体柔按压可减轻治疗：解痉止痛剂肠痉挛:临床:发作性脐周绞痛腹软可扪及痉挛肠块按压可减轻症状治疗：解痉止痛剂血管性急腹症—急性缺血性疼痛腹主动脉夹层—夹层动脉瘤相关病因：高血压、高血脂、动脉粥样硬化、马凡综合症夹层形成—突发刀割样腹痛向腰部、下肢放射夹层内引流—疼痛缓解—暂生存夹层外破裂—腹腔内出血—死亡腹主动脉急性栓塞—急性缺血症状肠系膜动脉缺血肾动脉缺血下肢动脉缺血栓子来源：风湿性心瓣膜病冠状动脉硬化性心脏病细菌性心内膜炎动脉硬化斑心律失常—房颤

外科肿瘤

tumor

肿瘤

机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下所产生的增生与异常分化而形成的新生物分类病因学相关因素:职业因素生物因素生活因素医源因素综合作用------个体差异外在因素内在因素

外在因素-----多种高危因素综合作用物理因素化学因素生物因素物理因素:放射性物质日光

X线刺激性物质化学因素

----近千种化学物质氮芥环氧化物烷化物亚硝基化合物多环芳烃类:煤石油沥青烟草

-------燃烧物汽车尾气生物因素病毒:EB病毒乳头瘤病毒16型(HPV—16)

乙肝病毒丙肝病毒

内在因素遗传内分泌----激素免疫----HIV丙球缺乏营养精神病理过程始动期:30----40年癌前期:上皮增生非典型增生

|10年原位期

|1年

浸润期病理组织学组织细胞高分化----I级组织细胞中分化----II级组织细胞低分化----III级转移途径直接蔓延淋巴系统血液循环系统种植性病理分期----TNMT:原发肿瘤TUMORN:淋巴结NODEM:远处转移METASTASIS生化病理核酸增高----DNARNA

酶变化----碱性磷酸酶酸性磷酸酶乳酸脱氢酶脂酶糖原减少----糖酵解临床生化诊断肿瘤标志物肿瘤预防一级:消除或减少可致癌因素

----病因学预防二级:早期发现早期诊断早期治疗

----肿瘤普查三级:提高生存质量对症治疗

----康复治疗放射治疗光子疗法:X线Y射线同位素粒子疗法:加速器(电子中子)

聚焦照射-----YX

适型照射-----三维基因疗法中药疗法

生物制剂疗法免疫制剂:卡芥苗短棒麻疹疫苗干扰素IFN

白芥素2IL2

肿瘤坏死因子TNF

集落刺激因子CSF

特异性疗法:自身瘤疫苗异体瘤疫苗免疫核糖核酸细胞因子CIK

细胞过继免疫LAKTIL临床常见肿瘤体表肿瘤皮肤乳头状瘤乳头状疣----病毒性表皮多根柱状突老年色素疣-----表皮黑色斑黑痣----良性色素斑皮内痣:真皮层表面光滑有毛交界痣:基底层扁平色深恶变混合痣:皮内与交界同存恶变黑色素瘤----高度恶性发展快转移早脂肪瘤脂肪组织异常增生成瘤状物生长慢边界清质软分叶无压痛纤维瘤----起于纤维组织质硬界清肌肉纤维瘤:良性肿瘤躯干上臂神经纤维瘤:神经鞘瘤神经纤维细胞瘤纤维肉瘤:恶性肿瘤多见躯干

皮肤癌基底细胞癌:发展慢色素深质硬蜡样多见于鼻沟眼睫

鳞状细胞癌:表面溃疡菜花样边界不整易出血局部浸润囊肿皮样囊肿----囊性畸胎瘤----良性皮脂囊肿----非真性肿瘤皮脂腺积聚腱鞘囊肿----非真性肿瘤滑膜劳损质硬血管瘤

毛细血管瘤:婴儿红色斑边界清压退色海绵状血管瘤:皮下肌层小静脉脂肪皮肤正常皮下隆起质软边界不清压有弹性蔓状血管瘤:迂曲粗大静脉侵入皮下肌肉范围大表面有迂曲血管压有膨胀性可有硬结杂音

器官肿瘤颅内肿瘤----脑肿瘤临床表现:

颅内压增高和局部病灶的症状体征颅内压增高:头痛恶心呕吐视神经乳头水肿局灶性表现:肿瘤刺激----癫痫疼痛抽搐肿瘤压迫----麻痹麻木偏癱失语常见颅内肿瘤神经胶质瘤----恶性肿瘤40-50%

大脑半球:额顶颞叶脑膜瘤----良性肿瘤20%

大脑半球矢状窦垂体瘤----良性肿瘤垂体后叶听神经瘤----良性肿瘤10%

桥脑小脑角颅咽管瘤----先天性肿瘤5%

鞍上区甲状腺肿瘤乳腺肿瘤乳腺癌肺肿瘤良性肿瘤:错构瘤软骨瘤纤维瘤血管瘤脂肪瘤结核瘤平滑肌瘤炎性假瘤恶性肿瘤:支气管腺瘤肉瘤肺癌肺错构瘤肺癌----支气管肺癌发病相关因素外因:吸烟----直接间接矿物质----石棉铬镍砷锡放射性物大气污染粉尘内因:免疫状态代谢活动遗传因素肺慢性病变病理细胞分型鳞状细胞癌:50%中心型年龄大男性多生长慢病程淋巴转移早小细胞癌:中心型年龄轻男性多恶性高生长快早期广泛转移予后差腺癌:周围型女性多年龄小生长慢血循转移早大细胞癌:少见分化低转移早予后差细支气管肺泡癌:发病低女性多分化高生长慢转移晚分为--结节型彌漫型临床表现早期无症状----体检发现刺激性咳嗽血痰----血丝痰血点胸闷气促发热胸痛肺外症:骨关节病综合症重症肌无力多发性肌肉神经痛晚期征象:膈麻痹声音嘶哑吞噬困难上腔静脉阻塞征胸水交感神经综合症

肺癌诊断

X线检查:胸部正侧位片CT

痰细胞检查:80%阳性支气管镜检查:中心型----病理组织纵隔镜检查:纵隔淋巴结----病理组织经皮肺穿刺:周围型适应症—并发症放射性核素扫描:镓76汞197—90%

转移病灶:锁骨上.颈部.腋下淋巴结胸水检查:癌细胞开胸探查食管肿瘤良性肿瘤:息肉乳头状瘤血管瘤平滑肌瘤恶性肿瘤:食管癌食管肉瘤食管平滑肌瘤食管癌纵隔肿瘤胃肿瘤良性肿瘤:2%

胃腺瘤----粘膜腺瘤性息肉----粘膜平滑肌瘤----间叶组职纤维瘤脂肪瘤血管瘤恶性肿瘤:

胃癌胃肉瘤----恶性淋巴瘤平滑肌肉瘤神经纤维肉瘤胃癌病因相关性--胃慢性病:溃疡息肉萎缩胃炎粘膜异常增生幽门螺旋杆菌饮食重盐食品吸烟真菌病理类型:乳头状腺癌管状腺癌粘液腺癌低分化腺癌印戒细胞癌未分化特殊型---类癌腺鳞癌鳞状细胞癌小细胞癌易发部位:胃窦部50%贲门部胃体部

肠肿瘤良性肿瘤:腺瘤平滑肌瘤脂肪瘤纤维瘤血管瘤恶性肿瘤:恶性淋巴瘤腺癌平滑肌肉瘤类癌结肠癌发病因素:高脂低纤饮食缺乏体力活动遗传易感性慢性病恶变病理肿块型----右结肠盲肠浸润型----左结肠溃疡型----多见细胞类型:腺癌粘液癌未分化癌直肠癌发病因素:高脂低纤食品慢性病变病理分型:

溃疡型5%分化低转移早肿块型髓样癌菜花状预后好狭窄型硬癌浸润型预后差细胞分型:

腺癌:75—85%----乳头状管状粘液癌:10—20%恶性度高未分化癌:预后最差肝肿瘤良性肿瘤:海绵状血管瘤肝细胞腺瘤恶性肿瘤:原发性肝癌继发性肝癌肝肉瘤肝海绵状血管瘤肝癌发病因素:病毒性肝炎----乙型丙型黄曲霉素肝硬变化学致癌物----酒精苯酚化工品水土污染病理:组织分型:结节型巨块型彌漫型细胞分型:肝细胞型91.5%

胆管细胞型胰腺肿瘤胰腺癌肾肿瘤膀胱肿瘤前列腺癌骨肿瘤良性肿瘤:骨瘤骨样骨瘤骨软骨瘤软骨瘤骨巨细胞瘤恶性肿瘤:骨肉瘤软骨肉瘤骨纤维肉瘤尤文肉瘤骨髓瘤转移性骨肿瘤原发疾病腺癌：乳腺癌前列腺癌肺癌肾癌消化道肿瘤多发性病灶－－脊柱骨盆股骨肋骨综合治疗－－局部切除放射全身化疗免疫疗法外科疼痛疼痛临床最常见的症状是诸多种疾病的症状直接关系着人们的生活质量解除疼痛是临床治疗中不可忽视的一个方面寻找病因、病因学治疗更重要发病时限分类疼痛部位分类头颈部、胸部、腹部、躯干、四肢头部、胸部、腹部----内腔脏器疾病颈部躯干、四肢----肌肉、韧带、筋膜、神经、血管组织疾病

临床常见：躯干、四肢疼痛疼痛性质分类隐痛、钝痛、酸痛、胀痛锐痛、剧痛、绞痛针刺样痛、刀割样痛、烧灼样痛——不同性质疼痛表达不同种类的疾病

疼痛发作：持续性疼痛—器质性病变阵发性疼痛—功能性病变疼痛诊断依据病史：疼痛部位、性质发病因素、相关症状体征：肿胀区、压痛点体位姿态、活动状况疼痛的诊断问题目前误区：

忽视病史—起病因素忽视体征—解剖观念依赖于辅助检查缺乏全面思考和分析缺乏独立思考先入为主引发疼痛常见原因创伤感染组织增生组织缺血功能失调肿瘤软组织疾病肌、肌腱、腱鞘、韧带滑膜、滑囊、筋膜发病特点：

长期反复持续—姿势、动作、应力组织肥大、增生—症状—疼痛腰肌劳损腰部肌及其附着点筋膜、骨膜慢性损伤性炎症腰肌劳损是腰部最常见的疾病腰肌劳损是慢性损伤的病理过程腰肌劳损诊断要点无明显诱因的腰部慢性疼痛腰疼以酸、胀痛，间歇性出现腰肌固定点压痛，多位于肌起止点痛点按揉后可有减轻感病程长可有脊柱畸形腰肌劳损处理改变长时间持久固定姿势适当变换体位合理使用腰围腰肌力自我训练疼痛部位按摩、理疗痛点封闭疗法服用非甾体抗炎剂棘上韧带劳损棘突之间韧带枕骨隆突—第5腰椎棘突颈段宽厚—项韧带胸段较细—易发病腰段增宽腰5至骶1无棘上韧带—棘间韧带棘上韧带棘间韧带横突间韧带棘上韧带劳损诊断长期腰疼，以弯腰动作明显过伸体位，棘上韧带出现疼痛受损棘上韧带或棘间韧带有压痛棘上韧带触诊有肥厚和滑动感棘上韧带劳损处理滑囊炎滑囊：纤维结缔组织和滑膜构成压力的缓冲结构滑囊炎：长期持续反复集中和过力摩擦和压迫产生组织肿胀渗出

常发部位：髌前滑囊坐骨结节滑囊拇趾滑囊腘窝滑膜囊滑囊炎诊断关节、骨突出部肿物呈圆形或椭圆形缓慢增长局部压痛皮肤无炎症表现肿物边缘清楚波动感肿物增大剧烈疼痛囊性感肿物穿刺液为清晰粘液滑囊炎处理狭窄性腱鞘炎腱鞘是肌腱附着于骨膜的结缔组织腱鞘炎：肌腱长期过力牵拉和摩擦使腱鞘产生损伤性炎症反应束缚肌腱，称狭窄性腱鞘炎常见部位：手指、腕部腱鞘切面：示滑膜层的脏层和壁层狭窄性腱鞘炎

常见部位：手指、腕部手指屈指肌腱鞘炎-弹响指、扳机指拇指拇长肌腱鞘炎-弹响拇腕部拇长肌拇指伸肌腱鞘炎-桡骨茎突狭窄性腱鞘炎手背的腱鞘手掌和手指的腱鞘狭窄性腱鞘炎诊断起病缓慢，指僵硬、疼痛、活动后消失逐渐出现弹响指，伴疼痛指屈曲僵硬，活动受限屈指肌腱压痛伸指时出现移动结节桡骨茎突腱鞘炎，腕桡侧疼痛持重加重，局部结节握拳尺偏试验阳性狭窄性腱鞘炎处理腱鞘囊肿关节附近囊性肿物慢性损伤，滑液增多形成囊性渗出结缔组织退行性变，滑液渗出多发于手、足小关节和肌腱可单发也可多发腱鞘囊肿诊断肌腱腱鞘部位肿物囊性感，无压痛肿物表面光滑，与皮肤不相连肿物基底固定于关节和腱鞘肿物增大有硬性实质性感有波动腱鞘囊肿处理肩关节周围炎简称：肩周炎俗称：凝肩、冻结肩、“五十”肩

——肩周肌、肌腱、滑囊关节囊的慢性损伤性炎症

——发病:软组织退行性变承受外力能力减退长期过度活动姿势不适，肩部固定过久肩关节周围炎病变肌和肌腱：三角肌岗上肌肩胛下肌小圆肌及联合肌腱肱二头肌长腱、肱二头肌短腱肩关节周围炎诊断多见于中老年人疼痛先发肩部一处，与动作姿势有关疼痛逐渐加重，涉及肩周各个肌、肌腱滑囊以夜间明显加重肩关节活动受限、肩关节僵硬肩周围组织压痛，三角肌、斜方肌、岗上肌压痛肩关节外展外旋后伸受限肩关节周围炎处理肩关节周围炎有其自然病程积极治疗可缩短病程早期理疗、针灸适当按摩和功能练习必要时痛点封闭非甾体抗炎药可减轻疼痛肌纤维织炎肌纤维组织充血、肿胀、功能障碍发病相关因素：慢性损伤气候变化温度变化发病部位：全身各部位诸肌组织肌纤维织炎诊断疼痛：酸胀痛，按摩、活动后减轻持续固定体位时疼痛加重疼痛部位可局限或弥漫界限不清压痛:局限于肌组织

肌组织可触及结节或条索常见肌组织:颈肌斜方肌岗上肌髂腰肌

骶棘肌臀肌股四头肌腓肠肌肌纤维织炎处理肱骨外上髁炎俗称“网球肘”肱骨外上髁伸肌总腱附着点前臂过度旋前旋后时产生牵拉作用长期反复作用产生慢性损伤肱骨外上髁炎诊断起病缓慢，劳损史疼痛：握拳伸腕疼痛出现在肘关节持物不稳，有时失落肱骨外上髁，桡骨头之间局限压痛肘关节活动不受影响伸肌腱牵拉试验（Mills)阳性肱骨外上髁炎处理限制腕关节活动，握拳伸腕动作局部封闭：压痛点泼尼松注射适当制动休息肋软骨炎替采病(Tietze病）结节性肋骨痛非化脓性软骨慢性增生肿大肋软骨为胸大肌附着点胸大肌慢性长期牵拉，肋软骨损伤性病变多见于女性，单侧发生多发于第2-4肋软骨肋软骨炎诊断胸部疼痛，局限于肋软骨处发作性出现时轻时重反复发作局部肋软骨肿大、隆起，表面光滑压痛，局限于肋软骨或其隆起增厚处肋软骨炎处理骨病骨及关节退行性变、创伤所致骨质增生以疼痛为主的症状包括：颈椎病、腰椎间盘突出症腰椎管狭窄症、骨关节病腰骶小关节紊乱等颈椎病也称颈椎骨质增生症颈椎间盘退行性变引发骨髓、神经、血管损伤相应症状和体征临床分为神经根型、脊髓型、交感神经型和椎动脉型颈椎病诊断—各型临床表现神经根型：

发病率最高颈肩痛，向上肢放射上肢麻木，感觉异常上肢肌力下降，手指活动失灵颈肌痉挛上肢上举外展后伸受限脊髓型：上肢无力麻木、持物不稳失落下肢乏力、行走不稳疼痛渐进性运动神经元性瘫痪交感型：交感神经兴奋症

—头痛、偏头痛、头晕恶心呕吐视力下降心跳加速心律不齐四肢多汗耳鸣听力障碍

交感神经抑制症

—头晕眼花流泪鼻塞心动过缓血压下降胃肠胀气椎动脉型

头晕：为主要症状，转头时加重

头痛：枕部顶枕部痛视力障碍：视弱失明复视摔倒及运动感觉障碍

X线片：颈椎生理前突消失，椎间隙变窄椎体前后缘骨质增生、关节突增生椎间孔狭窄

MRI:椎间盘突出椎管神经根管狭窄脊髓受压征颈椎病处理腰椎间盘突出症腰椎间盘：位于椎体之间的软骨垫平衡和缓冲两椎体间的压力腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激和压迫神经根、马尾神经的综合征椎间盘腰椎间盘突出症诊断发病常见20-50岁，男性多于女性多发于腰4-5，腰5骶1椎间隙腰痛：最先出现症状坐骨神经痛：最多见症状股神经痛：高位腰椎间盘突出马尾神经症：大小便障碍、鞍区感觉异常腰椎间盘突出症体征：腰椎侧突腰部活动受限局部压痛点直腿抬高试验阳性下肢感觉异常下肢肌力下降检查：核磁共振腰椎间盘突出症处理腰椎管狭窄症骨关节病常见于中老年关节软骨退行性变、继发性骨质增生诊断：主要症状-关节疼痛钝性痛摩擦性痛疼痛与气候天气突变有关疼痛与个人痛阈有关X-线片：关节边缘有骨赘关节间隙变窄关节面不平及骨质增生关节肿胀渗液肌萎缩关节活动受限骨关节病处理腰骶小关节紊乱突发性腰痛最常见病症腰肌功能减退腰骶韧带松弛腰骶诸小关节稳定性减低突发性外力作用引发症状腰椎小关节紊乱诊断多发于中老年多见女性弯腰转身时突发腰痛不敢动作静息后可减轻腰骶关节持续隐痛范围不确切向臀部放射腰活动受限脊柱向病侧弯曲骶棘肌压痛腰棘突压痛骶髂关节压痛休息可缓解反复发作出现腰骶小关节紊乱处理发作时卧床休息牵引按摩缓慢轻度活动必要时封闭外伤trauma外伤：外界因素作用于机体，构成机体组织肿胀、出血及破坏等损伤，从而丧失破坏影响组织的正常生理功能称之创伤。

人体受到机械性致伤因子的动力作用造成组织连续性和完整性破坏和功能障碍.分类组织学——软组织皮肤、肌腱、肌肉、韧带、滑膜

骨骨折、脱位

脏器

内脏、血管、神经分类损伤性质1闭合性损伤

皮肤的完整性无破坏的损伤2开放性损伤

皮肤的完整性破坏，皮下组织显露损伤外伤急救宗旨抢救生命优先处理心脏停搏窒息大出血开放性气胸休克内脏脱出诊断病史伤因机转全身检查神志意识呼吸脉搏血压面色口唇四肢指端针对性检查头部----头皮颅骨生理病理反射瞳孔耳道鼻腔四肢活动胸部----胸壁呼吸纵隔位置颈静脉扣诊听诊体征腹部----腹壁压痛肌紧张反跳痛移动性浊音肝界肠鸣音四肢----肿胀淤斑畸形异常活动骨擦音肢端循环辅助检查常规实验室-----血尿便常规影像学:X线检查

B超检查针对性CTMRI

其它闭合性损伤擦伤挫伤扭伤拉伤挤压伤撞击伤开放性损伤切割伤穿透伤撕裂伤烧伤电击伤咬伤常见浅表组织伤擦伤皮肤损伤平行外力的切线作用于皮肤造成表皮真皮组织的充血、出血、水肿。皮肤表皮损伤呈点状出血点或条纹状。处理：清洗创面：外用盐水

创面保护：煌绿酒精、龙胆紫

创面干燥开放挫伤皮肤、皮下组织、肌肉、肌膜及关节滑膜损伤垂直外力直接作用于皮肤、皮下组织或肌肉滑膜组织出现组织充血水肿、功能障碍局部组织肿胀、压痛、功能受限

处理：除外脏器及骨损伤

局部扶他林乳膏外用

伤痛宁外用

口服止痛片芬必得拉伤肌肉、关节、滑膜、韧带损伤平行外力离体方向作用于组织造成纤维组织滑膜断裂、肿胀影响功能局部肿胀压痛活动障碍处理：除外关节脱位骨折

功能位固定

局部早期冷敷，扶他林，伤痛宁外用

止痛剂芬必得，止痛片口服扭伤肌肉、韧带、关节滑膜损伤旋转性外力作用于机体造成肌肉、韧带及关节的组织充血水肿，影响功能局部肿胀压痛活动受限处理：局部冷敷

扶他林乳膏外用

中药外敷七厘散止痛剂芬必得，止痛片，消炎痛口服

撞击伤皮肤、皮下、肌肉、韧带关节滑膜损伤快速垂直外力作用于机体，引起皮肤、皮下、肌肉、韧带关节滑膜组织的充血水肿结构破坏局部疼痛、皮肤发红、局部压痛、活动受限处理：局部冷敷

扶他林乳膏、麝香壮骨膏外用止痛剂芬必得，消炎痛，去痛片口服挤压伤机体广泛性损伤包括软组织、脏器、骨组织巨大重力作用于整个机体或部分机体造成机体各组织脏器损伤实质脏器损伤：脑、肺、心脏、脾、肾及肝空腔脏器损伤：胃肠、膀胱血管损伤;动脉损伤------出血、缺血

静脉损伤------出血、水肿骨损伤：多处骨折切割伤锐器造成皮肤皮下、肌肉、韧带、血管、神经等断裂伤开放性伤口伤缘整齐，出血、皮下组织显露处理：检查是否神经、血管损伤

伤口清洗，肥皂水清洗，外用生理盐水冲洗。

皮肤消毒：3%碘酒，75%酒精或碘伏

伤口清创：修整组织，缝合伤口，无菌包扎预防感染：TAT，抗生素应用撕裂伤皮肤肌肉韧带损伤离体方向外力水平性牵拉造成皮肤肌肉和韧带与机体分离损伤组织脱离机体，边缘不整齐创面出血渗血大片状组织与机体分离处理：保护好脱离的组织

清洗伤口的创面，检查创面及脱离组织血运情况（无菌包扎，运送，专科医院处理）进行组织修复

TAT肌注，预防感染，抗生素的应用贯通伤锐器或飞弹快速穿通机体组织器官

----贯通伤弹道伤未穿通机体-----盲管伤皮肤破损皮下肌层伤道伤口出血检查伤口----外口内口内脏神经血管异物处理伤口----消毒引流TAT转上级医院器官外伤颅脑损伤

头皮损伤：头皮血肿、头皮裂伤颅骨损伤：骨折—线状、粉碎、凹陷脑损伤：脑震荡、脑挫伤、脑出血临床表现：脑神经症状颅内压症状头痛、呕吐、恶心、神志意识障碍瞳孔变化、肢体活动、神经反射现场处理：记录受伤时间、地点、过程观察病人意识神志、生命体征保持呼吸道通畅简单处理伤口—清创止血、缝合包扎注意复合伤、处理送专科医院胸部损伤肋骨骨折解剖与损伤：1—3肋锁骨肩胛骨保护—不易折