CRRT临床护理体会课件

CRRT临床护理体会3201医院重症医学科殷汉荣CRRT临床护理体会理论基础水的清除—超滤清除代谢产物和有害生物活性物质的方式

弥散对流吸附弥散对流吸附500500050000CRRT临床护理体会超滤（SCUF）

正压负压

渗透压血液半透膜滤出液CRRT临床护理体会CRRT临床护理体会弥散（Dialysate）红细胞碳酸盐肌苷氯离子钾离子尿素Blood

Membrane

Filtrate

CRRT临床护理体会CRRT临床护理体会对流红细胞碳酸盐肌苷氯离子钾离子尿素正压Blood

Membrane

FiltrateCRRT临床护理体会CRRT临床护理体会吸附红细胞肌苷氯离子钾离子尿素InflammatoryMediatorsBlood

Membrane

FiltrateCRRT临床护理体会CRRT临床护理体会ICU中应用CRRT的主要病症MODS；重症急性胰腺炎；脓毒血症；心脏手术后；重度血钠异常；中毒；等等。CRRT临床护理体会ICU病案1—重症急性胰腺炎患者患者夏某，男，47岁。因腹痛进行性加重10小时于2012年3月30日入院。入院诊断重症急性胰腺炎、2型糖尿病、高甘油三酯血症。因呼吸困难、血压不稳于入院8小时后转ICU。T38.6℃，P46次/分，R40次/分，BP76/45mmHg。心电监护交界性异搏心律。WBC23.3×109/L、HB191g/L、HCT62.5，TG41.3mmol/L，GLU33.7mmol/L，PH7.09、PaCO219mmHg、PaO265mmHg、Lac

13.7mmol/L，尿酮体(3+)，Ca2+1.71mmol/L，PT45s、APTT36s、Fib7.19g/L，静脉血呈乳糜状。CRRT临床护理体会CRRT临床护理体会休克血压；血液粘稠度高；凝血功能紊乱。ICU病案1—CRRT难点如何保证血流量？如何抗凝？重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg/h。[B级]《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症分会2010CRRT临床护理体会选择高流量导管导管末端成肾形，避免变形，且扩大了半径；导管尖端无侧孔，避免形成高剪切力；导管置于股静脉内，长度＞19cm，末端可达下腔静脉。ICU病案1—解决血流量的问题

ICU患者应首选股静脉置管。[V级]《ICU中血液净化的应用指南》

中华医学会重症分会2010CRRT临床护理体会早期适当补充液体，以便扩容、稀释血液粘稠度；血流量仍达不到时，先从较低血流量80ml/min做起，并注意观察TMP上升速度；如果条件允许，可适当增加肝素用量；第一套体外管路套件不必苛求用时太长（该病人仅用了3小时）；固定中心静脉导管时，导管静脉端要靠中线；双腔导管不可反接。ICU病案1—达成理想剂量CRRT临床护理体会ICU病案1—解决抗凝的问题抗凝方法首剂(U/Kg)维持量(U/Kg·h)监测指标APTT常规肝素抗凝法30～505～15延长1.5～2.5倍潜在出血危险患者15～258～12延长15s出血倾向明显患者5～155～10正常凝血功能异常患者无肝素CRRT临床护理体会在病程的不同阶段，采用不同抗凝方法

早期用常规方法，从较小剂量2mg/h开始逐渐翻倍；

凝血功能紊乱纠正后，有规律可循（6～8mg/h、追加量15mg/次）。定时监测凝血功能、肝功能，根据结果不断调整。做有创操作前后4小时肝素减量或停用。应用普通肝素容易控制。ICU病案1—解决抗凝的问题CRRT临床护理体会ICU病案2—心脏术后患者患者张某，女，41岁，因风心病于2011年07月30日接受主动脉瓣和二尖瓣置换术、三尖瓣成形术。手术时间共4小时50分钟，其中体外循环时间157分钟。术中、术后渗血、引流液多，术后10小时内胸液3750ml，发生心包填塞后于7月31日3:00再次进手术室剖胸探查止血，11:00返回ICU。至7月31日15:00尿量＜20ml/h，立即床旁置入腹膜透析管行持续腐透。8月1日6:00连续14小时无尿，腹透超滤量850ml，血压依靠去甲肾上腺素0.1～0.45μg/Kg/min维持。

Bun24.1mmol/L、SCr233.6μmol/L，AST9860U/L，TBIL120.9mmol/L，PLT24×109/L。立即行CRRT。CRRT临床护理体会ICU病案2—心脏术后患者CRRT临床护理体会血小板显著降低；循环不稳定，心功能差；引流液多，凝血功能差；经济困难；医疗纠纷高危患者。ICU病案2—CRRT难点是否使用抗凝剂？是否加重低血压？如何降低费用？CRRT临床护理体会ICU病案2—解决抗凝的问题抗凝方法首剂(U/Kg)维持量(U/Kg·h)监测指标APTT常规肝素抗凝法30～505～15延长1.5～2.5倍潜在出血危险患者15～258～12延长15s出血倾向明显患者5～155～10正常凝血功能异常患者无肝素CRRT临床护理体会预冲液肝素减半，建立体外循环前丢弃管路中含肝素液；不给首剂肝素，但持续微泵静推肝素1mg/小时，每4小时监测APTT，并据此和引流量调整泵速；待每日引流量明显减少、血小板回升时可给首剂和追加肝素。ICU病案2—解决抗凝的问题CRRT临床护理体会使用生物相容性高的导管、滤器和循环管路，减少因膜反应造成的血压降低；在使用升压药的同时匀速小剂量脱水，从50ml/小时开始，若血压稳定、升压药用量逐渐减少，可逐渐增加脱水量；血压较低时先以较低血流量、低剂量开始，逐渐增加，因此需要使用高流量导管。ICU病案2—解决低血压的问题CRRT临床护理体会滤器、体外循环管路选择

高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。[C级]《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症分会2010PrismaflexCRRT临床护理体会DolphinsurfaceCathetercrosssectionDolphin®

表面

聚亚安酯-聚二甲基硅氧烷聚合物

提供“微区域”表面涂层改进型Dolphin导管SMA-聚亚胺酯优化处理导管相比常规聚亚安酯导管再循环率更低、通畅率更高、血栓形成更少、失功更少、CRRT有效时间更长、导管相关感染、出血等并发症更少、总留置时间更长、花费更少。CRRT临床护理体会ICU病案3—高钠血症患者患者李某，男，19岁，入院诊断：特重型颅脑损伤患者呈中度昏迷，血Na+进行性升高，在不给含钠液体的情况下于入住ICU后第2天已升至176mmol/L。CRRT临床护理体会严重脑外伤后；脑水肿严重；血钠显著升高。ICU病案3—CRRT难点如何控制血钠减低速度？如何调整置换液、PBP？怎样做更安全？CRRT临床护理体会基础置换液配方离子浓度（mmol/L）钠离子140钾离子0～4氯离子111碳酸氢根37镁离子1.4钙离子3.0葡萄糖10.8氨基酸2.7～4.0g/2～4LCRRT临床护理体会确定血钠下降速度不宜太快，避免加重脑水肿，每小时下降＜0.5mmol/L/；每24小时下降10～12mmol/L。需要每2～4小时监测一次血钠水平。置换液血钠含量稍低于血钠水平，差值不超过10mmol/L；根据血钠监测频度、水平，调整置换液中钠含量。兼顾血气结果，调整PBP给碳酸氢钠时速，与置换液中氯化钠相应做调整。1ml10%NaCL=2.87ml5%NaHCO3ICU病案3—如何配置换液CRRT临床护理体会注意神志、瞳孔和基本生命体征变化，避免脑疝形成；注意监测电解质、血气等；注意液体出入量监测。ICU病案3—监测重点CRRT临床护理体