心力衰竭课件

1心力衰竭-课程

心力衰竭

HeartFailure2心力衰竭-课程心脏的血液循环3心力衰竭-课程当心力衰竭发生时······当心力衰竭发生时······4心力衰竭-课程当心力衰竭发生时······5心力衰竭-课程心力衰竭的概念

各种心脏疾病导致心功能不全的综合征。在静脉回流量前提下，心脏的收缩和/或舒张能下降，引起心排血量减少，组织器官灌不足，不能满足机体代谢需要，同时伴有肺循环和/或体循环淤血的临床病理生理综合征。6心力衰竭-课程

心力衰竭的危害心力衰竭

心律失常住院增加生活质量降低影响器官功能症状死亡心律失常生活质量降低影响器官功能症状死亡住院增加7心力衰竭-课程泵衰竭

59%

心律失常

13%

猝死

13%死亡率及死亡原因2年2年6年6年心衰诊断2年后死亡率男性40%，女性35%心衰诊断6年后死亡率男性85%，女性70%心衰病人年死亡率NYHAII-III级10-25%NYHAVI级40-50%8心力衰竭-课程

流行病学65岁以上老年人7.4%心衰人群发病率1.5-2%9心力衰竭-课程

主要内容总论慢性心力衰竭急性左心衰竭舒张性心力衰竭10心力衰竭-课程总论

基本病因诱因病理生理机制分类心功能分级心力衰竭-课程

从心衰机制上分类收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭12心力衰竭-课程基本病因收缩性前负荷后负荷每搏输出量心输出量13心力衰竭-课程心力衰竭基本病因包括两个方面原发性心肌损害缺血性心肌损害：如冠心病弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌病等心脏负荷过重前负荷过重：见于(1)瓣膜返流性疾病；(2)心内外分流性疾病；(3)全身性容量增多性疾病如甲亢、贫血后负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等14心力衰竭-课程

基本病因原发性心肌损害心脏负荷过重

炎症、缺血、坏死·····前负荷、后负荷增加15心力衰竭-课程

诱因感染：呼吸道感染---最常见心律失常心脏负荷增加合并其他疾病电解质紊乱与酸碱平衡失调药物16心力衰竭-课程第一阶段（解剖学阶段）--20世纪70年代以前第二阶段（血流动力学阶段）--20世纪70年代至90年代第三阶段（神经体液阶段）--20世纪90年代以后第四阶段（分子生物学阶段？）--未来

--基因在心衰中的改变

--基因治疗？心肌细胞移植?心衰理论和实践的发展17心力衰竭-课程

心力衰竭发生机制神经内分泌激活心肌重塑进展、心力衰竭心功能受损、心肌缺血、心律失常高血压心肌梗塞血流动力学负荷过重神经内分泌激活心肌重塑进展、心力衰竭心功能受损、心肌缺血、心律失常心肌细胞坏死心肌细胞肥厚心肌间质纤维化冠状动脉增厚毛细血管生长不足心肌重塑进展、心力衰竭心功能受损、心肌缺血、心律失常高血压心肌梗塞血流动力学负荷过重神经内分泌激活18心力衰竭-课程正常左心功能不全代偿性心力衰竭失代偿性心力衰竭顽固性心力衰竭慢性心力衰竭个阶段的演变19心力衰竭-课程I级

活动量不受限制II级

活动量轻度限制III级

活动量重度限制但休息时无症状IV级

不能从事体力活动休息时即有症状心功能分级NYHA20心力衰竭-课程心衰的分类急性心力衰竭慢性心力衰竭左心衰竭右心衰竭全心衰竭收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭21心力衰竭-课程慢性心力衰竭ChronicHeartFailure(CHF)分类左心衰竭右心衰竭治疗心力衰竭-课程左心衰竭右心衰竭全心衰竭CHF的分类23心力衰竭-课程肺淤血心排出量减低组织器官灌注不足左心衰竭24心力衰竭-课程

肺淤血

25心力衰竭-课程

左心衰竭临床表现

咳嗽、咯痰--白色浆液性泡沫样痰

咯血—大咯血（肺循环和支气管循环之间侧支破裂）乏力、倦怠少尿及肾功损害呼吸困难①劳力性呼吸困难—最早②夜间阵发性呼吸困难③端坐呼吸

④急性肺水肿26心力衰竭-课程

左心衰竭体征

心脏体征---心脏扩大、心率增快、交替脉、

心尖区舒张期奔马律、基础心脏病体征肺部体征---肺部湿性罗音（移动性）中枢性紫绀27心力衰竭-课程

辅助检查胸部正侧位片超声心动图血流动力学测定心电图28心力衰竭-课程胸部X线片---心脏扩大29心力衰竭-课程胸部X线片---肺淤血

30心力衰竭-课程

超声心动图（UCG）

评价心功能心脏扩大：左房和/或左室扩大收缩功能下降：EF<50%舒张功能下降：E/A比值下降（>1.2）31心力衰竭-课程32心力衰竭-课程血流动力学监测中心静脉压（CVP）左心房压（LAP）肺动脉压（PA）肺动脉楔压（PAWP）动脉血压（ABP）33心力衰竭-课程球囊漂浮导管（Swan-Ganzcatheter）34心力衰竭-课程左心衰竭诊断及鉴别诊断

诊断：

症状---呼吸困难体征---双肺啰音、左心扩大、心率快辅助检查---左心扩大、肺淤血鉴别诊断：

①支气管哮喘---氨茶碱、吗啡②支气管炎、肺炎35心力衰竭-课程

右心衰竭临床表现消化道症状--消化道淤血食欲不振恶心、呕吐腹胀肝区胀痛体循环淤血劳力性呼吸困难36心力衰竭-课程

右心衰竭体征水肿--下肢下垂性、对称性、压陷性浮肿

最早出现---踝部水肿胸腔积液、腹腔积液、心包积液37心力衰竭-课程颈静脉征---颈静脉怒张、颈静脉搏动肝颈静脉反流征阳性38心力衰竭-课程肝脏肿大、压痛、心源性肝硬化周围性紫绀心脏性恶液质39心力衰竭-课程右心衰竭诊断及鉴别诊断诊断：体循环淤血体征+右心扩大体循环淤血体征

水肿颈静脉怒张、颈静脉搏动肝颈静脉反流征阳性肝脏肿大伴压痛心源性肝硬化

40心力衰竭-课程

治疗目的及原则抑制神经-内分泌系统激活病因治疗‘减轻心脏负荷增加心肌收缩力治疗目的延缓左室重塑提高生活质量减少并发症降低死亡率41心力衰竭-课程

病因治疗基础心脏病的治疗去除诱发因素42心力衰竭-课程

减轻心脏负荷的治疗休息限盐----〈6g/天利尿剂血管扩张剂43心力衰竭-课程

利尿剂排水排钠、减轻液体潴流体征保钾利尿剂（安体舒通）（氨苯喋啶）

噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）袢利尿剂（速尿）44心力衰竭-课程

利尿剂应用注意事项利尿剂副作用水及电解质紊乱影响血脂和血糖代谢抑制尿酸排泄45心力衰竭-课程

血管扩张剂〖适应证〗原发性心肌损害瓣膜返流性心脏病〖禁忌证〗血容量不足低血压肾功能衰竭左室流出道、流入道梗阻〖种类〗硝酸酯类硝普钠ACE-I46心力衰竭-课程增强心肌收缩力药物洋地黄制剂地高辛西地兰

非洋地黄类制剂肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂米力农47心力衰竭-课程

洋地黄类药物【作用机理】 正性肌力作用--抑制Na-K-ATP酶抑制房室传导作用兴奋迷走神经作用48心力衰竭-课程

洋地黄类药物【适应症】①各种原因的收缩性心力衰竭②快速性室上性心律失常

---房颤、房扑、室上速49心力衰竭-课程洋地黄类药物应用禁忌症①Ⅱ°以上的房室传导阻滞②病态窦房结综合征③肥厚型梗阻型心肌病④单纯的二尖瓣狭窄伴窦性心律者⑤AMI最初24小时内⑥预激综合症伴房颤、房扑⑦洋地黄中毒与过敏50心力衰竭-课程

洋地黄中毒①心律失常②心力衰竭加重快速性心律失常室性早搏二联律房速伴2：1传导阻滞非阵发性交界区性心动过速房颤伴Ⅱ°以上的房室传导阻滞缓慢性心律失常：Ⅱ°以上的房室传导阻滞心脏表现51心力衰竭-课程洋地黄中毒的心电图表现52心力衰竭-课程

洋地黄中毒的心脏外表现①胃肠道反应恶心、呕吐②视觉变化黄绿色视③神经系统变化头痛、头晕、失眠、嗜睡测定血药浓度53心力衰竭-课程

洋地黄中毒的处理①停用洋地黄类药物+利尿剂②控制心律失常

快速性心律失常处理补钾利多卡因苯妥英钠普鲁卡因酰胺③地高辛抗体④一般禁用电除颤缓慢性心律失常处理补钾（低浓度）阿托品异丙基肾上腺素54心力衰竭-课程β受体阻滞剂在心衰中的应用①拮抗过代偿交感儿茶酚胺系统，减少儿茶酚胺的释放②间接抑制RAS系统③改善心脏重构、保护心肌细胞④一定的抗心律失常作用⑤卡维地洛有扩血管和抗氧化的作用55心力衰竭-课程EF值时间1周3个月β受体阻滞剂在心衰中的应用56心力衰竭-课程

心脏重塑心脏交感神经兴奋β1受体β2受体α1受体美托洛尔(倍它乐克)比索洛尔（康可)心得安卡维地洛(达力全)β受体阻滞剂的分类57心力衰竭-课程β受体阻滞剂在心衰中的应用

注意事项小剂量开始逐渐增量不可突然停药影响血脂和血糖代谢重度水肿不可应用禁忌症支气管哮喘心动过缓二度以上房室传导阻滞病窦慎用瓣膜病、先天性心脏病等以血流动力学紊乱为主的心力衰竭适应症高血压、冠心病、原发性扩张型心肌病等原因引起的慢性心力衰竭（NYHAII-III）58心力衰竭-课程CHF现代药物治疗1--ACEI或ARB

作用机制

①改善心室及血管重构②抑制交感神经兴奋性③抑制醛固酮产生④扩张小动脉、减轻心脏负荷AngIAngII血管紧张素原AT受体ACEIARB缓激肽失活靶器官59心力衰竭-课程CHF现代药物治疗2-ACEI或ARB

副作用咳嗽---干咳（ARB）换用ARB低血压、肾功能一过性恶化、高钾禁忌症低血压无尿性肾功能衰竭（血肌酐>225）血钾>5.5mmol/l双侧肾动脉狭窄妊娠哺乳期妇女60心力衰竭-课程现代药物治疗3--醛固酮拮抗剂①改善心脏及血管重构②明显延长患者寿命③用法：

螺内酯（安体舒通）20mg

每日1-2次口服61心力衰竭-课程终末期心力衰竭的现代治疗①心脏的再同步化治疗（CRT）②植入式除颤复律起搏器(ICD）③主动脉内球囊反搏（IABP）④人工辅助循环⑤左心室部分切除术(左心室减容术)⑥心脏移植62心力衰竭-课程心脏的再同步化治疗（CRT）

--双心室起搏、三腔起搏

63心力衰竭-课程植入式除颤复律起搏器(ICD）预防心脏猝死64心力衰竭-课程主动脉内球囊反搏（IABP）65心力衰竭-课程人工辅助循环---埋藏式左心辅助泵66心力衰竭-课程

左心室部分切除术Per-operation

post-operation

67心力衰竭-课程

心脏移植68心力衰竭-课程急性左心衰竭Acuteleftheartfailure病因临床表现分级治疗心力衰竭-课程

急性左心衰竭的病因急性弥漫性心肌损害急性机械性阻塞急性容量负荷过重急性心室舒张受限70心力衰竭-课程肺水肿71心力衰竭-课程急性左心衰竭的临床表现严重的呼吸困难、端坐呼吸面色灰白、口唇青紫、大汗淋漓、极度烦燥不安粉红色泡沫样痰心尖部舒张期奔马律两肺布满湿罗音、哮鸣音血压下降、心源性休克

72心力衰竭-课程73心力衰竭-课程急性左心衰竭Killip分级分级临床表现Ⅰ级双肺底清晰，血压不下降Ⅱ级双肺底湿性罗音，血压不下降Ⅲ级湿性罗音超过1/2肺野，血压不下降

---急性肺水肿Ⅳ级湿性罗音超过1/2肺野，血压下降

---心源性休克74心力衰竭-课程

急性左心衰竭的治疗半卧位、坐位高流量、高浓度酒精消泡沫吸氧镇静 吗啡5-10mg静注快速利尿+强心剂+血管扩张剂

速尿iv西地兰iv硝普钠ivgtt解除支气管痉挛氨茶碱 IABP75心力衰竭-课程舒张性心力衰竭Diastlicheartfailure病因发病机制临床特点治疗心力衰竭-课程引起心脏舒张功能障碍的因素①心包因素：②间质浸润性改变：③心内膜因素：④心肌因素：肥厚、缺血、心脏老化、间质增生等肥厚型心肌病、高血压性心脏病、冠心病、糖尿病心肌病、主动脉瓣狭窄、衰老等77心力衰竭-课程

舒张功能障碍的机制主动舒张功能障碍被动舒张功能障碍心室肥厚心室肌的顺应性减低心室充盈障碍左室舒张末压增高心肌缺血

能量供应不足主动舒张功能受损

肺淤血肺循环高压呼吸困难78心力衰竭-课程舒张性心力衰竭的临床特点占心力衰竭30--50%，多见于老年人主要临床表现为：劳力性呼吸困难、运动耐量下降超声心动图：①左房扩大，左室内经正常②相对室壁厚度增加（IVS＋LVPW厚度／LVED内径>0.45）③多普勒超声示二尖瓣跨瓣血流A峰>E峰④射血分数≥50%79心力衰竭-课程

舒张性心力衰竭的治疗

去除病因与诱因控制血压、改善心肌缺血、控制心律失常逆转心肌肥厚、改善舒张功能ACE-Iβ-受体阻滞剂钙拮抗剂减轻肺淤血硝酸酯类利尿剂一般禁用正性肌力药物80心力衰竭-课程

小结病因诱因心功能分级临床表现:左心衰--呼吸困难+肺淤血+左心扩大右心衰--体循环淤血症治疗原则药物应用洋地黄中毒急性左心衰竭的临床表现及抢救治疗舒张性心力衰竭的诊断及治疗81心力衰竭-课程

护理常用的护理诊断：气体交换受损：与左心衰导致肺循环瘀血有关体液过多：与右心衰致体循环瘀血有关活动无耐力：与心排血量下降有关潜在并发症：洋地黄中毒目标：病人呼吸困难减轻；病人无缺氧的表现病人保持体液的平衡；病人能说出限钠的重要性病人活动耐力增加；活动时心率、血压正常病人无洋地黄中毒发生；发生时能及时发现和控制82心力衰竭-课程护理措施—生活护理1、休息：是减轻心脏负荷的重要方法；休息的方式和时间需根据心功能情况安排

体力休息原则

Ⅰ级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必须避免剧烈运动和重体力劳动。

Ⅱ级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动。

Ⅲ级：严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理。

Ⅳ级：绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾，待病情好转后活动量逐渐增加。83心力衰竭-课程2、饮食护理

原则：低热量、低盐、高维生素清淡的食物84心力衰竭-课程治疗配合使用血管扩张剂的护理使用利尿剂的护理使用洋地黄制剂的护理85心力衰竭-课程治疗配合---使用洋地黄制剂的护理

1）洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、低钾、低镁血症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药后反应。2）注意不与奎尼丁、心律平、异搏定、钙剂、胺碘酮等药物合用，以免增加药物毒性。3）必要时监测血清地高辛浓度。4）严格按医嘱给药，教会病人服地高辛时应自测脉搏，当脉搏〈60次/分或节律不规则应暂停服药并告诉医师，用毛花甙丙或毒毛花甙K时务必稀释后缓慢静注，并同时监测心率、心律及心电图变化。

5）密切观察洋地黄毒性反应：心脏胃肠道反应神经系统

6）

洋地黄中毒的处理：停用洋地黄；补充钾盐，停用排钾利尿剂；纠正心律失常。86心力衰竭-课程其他护理诊断1、有皮肤完整性受损的危险：与卧床时间长、水肿严重、营养不良有关。2、焦虑：与慢性病程、病情反复发作呈加重趋势、担心疾病的预后有关。3、营养失调：低于机体需要量与胃肠淤