前列腺增生教材

良性前列腺增生的诊治王林辉长海医院泌尿外科前列腺解剖Littlegland,Bigproblems.小小腺体，大大问题

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Walson前列腺疾病有几种？前列腺炎

良性前列腺增生前列腺癌其它流行病学特征当一个男人步入他的不惑之年时,他的前列腺通常就开始增大。在一些病例中，增大的前列腺甚至会有柚子那么大，它严重压迫尿道并阻止尿流的通过。50岁：50％80岁：80％年龄：最主要的风险因素

BPH发生在前列腺的移行区增生由纤维、肌肉和腺体组成增生结节将其余部分压迫形成所谓的“外科包膜”病理学特征病理生理学特征BPH导致排尿困难原因

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静力因素(增大的前列腺对尿道的机械性压迫

)

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动力因素(膀胱和前列腺尿道的平滑肌张力增高

)主要临床表现两大类型:

★

储尿期的刺激症状夜尿增多尿频、尿急、尿痛

★排尿期的梗阻症状排尿延迟尿线中断尿末滴沥缺少睡眠不去无厕所的地方睡前限制饮水出行前限制饮水受累患者的百分比对生活质量的影响1：反复血尿2：反复尿潴留3：膀胱结石4：尿路感染5：双肾积水6：腹股沟疝、内痔等并发症膀胱结石尿潴留

70-79岁的老年男性在5年中急性尿潴留的发生率为10%，即10个人中会有1个发生急性尿潴留诊断步骤1：男性2：50岁以上3：排尿症状4：除外其他原因尿感、中风、尿道狭窄诊断方法1：主观症状评估

IPSS评分系统

QOL评分系统2：客观指标评估前列腺大小：指诊和B超前列腺癌筛查：PSA尿流率（全套尿流动力学）残余尿主观症状评估国际前列腺症状评分表(IPSS)总的评分范围是0-35分(无症状--非常严重的症状)0-7=轻度：密切观察8-19=中度：需要适当药物治疗20-35=重度：需要积极治疗国际前列腺症状评分(IPSS)生活质量评分(QOL)排尿症状对生活质量的影响非常好好多数满意满意和不满意各半多数不满意不愉快很痛苦假如按照现在排尿情况

0123456你觉得今后生活质量如何?客观指标评估土鸡蛋洋鸡蛋鸭蛋鹅蛋直肠指诊判断前列腺体积05101520253035%低估的程度30-39cc40-49cc>50ccRoehrborn

etal1997前列腺体积

直肠指诊低估前列腺体积前列腺体积判断方法的准确性直肠指诊★经直肠腔内B超腹部B超前列腺体积大临床症状严重前列腺体积大临床常见误区（一）测量指标PSA水平(ng/mL)PSA的年变化率(ng/mL)游离PSA/总PSA比(%)PSA密度(ng/mL/cm3)参考值范围（ng/ml）＜4＜0.75

＞20＜0.15PSA（前列腺特异性抗原）的筛查尿流率检查排尿量大于150ml：最大尿流率小于10毫升/秒（明确梗阻）

最大尿流率大于15毫升/秒（排除梗阻）最大尿流率介于10～15毫升/秒之间（可疑梗阻）

根据国际良性前列腺增生症咨询委员会推荐意见(1998)，该疾病的任何治疗中必须达到以下目的之一改善症状减轻梗阻防治远期合并症的发生BPH的治疗目的BPH的治疗方法1：警惕观察2：药物治疗3：手术治疗4：介入治疗症状较轻(IPSS评分<7分)，前列腺体积较小(<30毫升)，可以采用警惕性观察需要定期检查，一旦病情进展，则要积极处理，以免产生严重后果警惕性观察一般不超过半年警惕观察缩小前列腺静力因素↓减低前列腺张力动力因素↓效果多方面作用难确定5α还原酶抑制剂保列治α受体阻滞剂植物提取物前列腺BPH药物治疗的机理5α－还原酶睾酮双氢睾酮保列治的治疗机制急性尿潴留的改善7%48%77%小中大手术需要率的改善51%52%74%小中大保列治疗效评价服用保列治一年，可缩小前列腺体积约20%，继续服药，前列腺体积缩小比例不再增高对梗阻症状缓解程度为轻至中度长期服用可降低PSA约50%适用于因前列腺体积增大导致机械性梗阻的患者，这类患者仅占BPH患者的35-40％

临床常见误区（二）吃了几盒保列治怎么不见效呢？

-1Aadrenoreceptors

-1Dadrenoreceptors

1受体在膀胱和前列腺的分布

1受体阻滞剂改善LUTS症状的机理阻滞α1受体

1受体阻滞剂主要通过松弛前列腺和膀胱颈部平滑肌张力进而改善排尿期以及储尿期两方面的下尿路症状

1受体滞断剂的发展酚苄明80年代中特拉唑嗪1987年多沙唑嗪1990年坦索罗辛1992年可多华2000年

非选择性

1受体阻滞剂长效

1受体阻滞剂高选择性

1A受体阻滞剂

第一个应用控释技术的

1受体阻滞剂可多华GITS控释技术半透膜的外包膜药物层聚合物推动层，吸水后膨胀，将药物恒速推出ChungM,etal.BrJClinPharmacol.1999(48):678–687GITS：GastroIntestinalTherapeuticSystem,胃肠道治疗系统

可多华:目前第一个也是唯一应用GITS控释技术的alpha受体阻滞剂可多华与普通剂型药代动力学比较可多华首剂足量4mg，迅速达到稳态浓度，无需逐渐加量0610812421214血浆药物浓度24(小时)(ng/ml)GotzenR.Perfusion.1998;11:485-492.可多华GITS控释技术三大优点降低不良反应药物和缓吸收，血药浓度波动小，减少首剂效应发生快速起效无需剂量调整，迅速达到治疗浓度增强依从性药物恒速释放，维持24小时有效浓度，每日服用一次，方便患者，保证患者依从性可多华第一天即改善患者症状ClausGRoehrborn,etal.[abstractno.1796];AUA2004服用可多华后第一天症状即明显改善的患者比例高达60.6％症状未改善症状改善(N＝108)可多华第三天充分解除LUTS症状IPSS评分Qmax(ml/s)评分变化Qmax变化(分)ClausGRoehrborn,etal.[abstractno.1796];AUA2004可多华第三天即明显降低IPSS评分，并提高Qmax***与安慰剂比较p≤0.02治疗8周可多华解除刺激症状

显著优于坦索罗辛IPSS总分梗阻症状评分刺激症状评分p=0.019p=0.001评分变化治疗8周时的IPSS评分变化KirbyRS,etal.IntJClinPract.2004;58(1):6-10可多华总体安全性优于坦索罗辛不良反应发生率(%)总结可多华控释技术塑造优质剂型，成就理想药代动力学恒速释放、和缓吸收，血药浓度平稳“削峰平谷”，推迟达峰时间，减少体位性低血压等不良反应可多华快速高效改善LUTS症状，显著优于多沙唑嗪普通片和坦索罗辛可多华安全性大大提高，不良反应发生率明显低于坦索罗辛和特拉唑嗪

MTOPS研究

安慰剂多沙唑嗪非那雄胺多沙唑嗪＋非那雄胺AUA评分较基线值的改变McConnellJD,etal.TheNEnglJMed.2003;349(25):2397-2398多沙唑嗪普通片治疗4年后症状评分的改善

MTOPS研究

Qmax较基线值的改变(mL/s)安慰剂多沙唑嗪非那雄胺多沙唑嗪＋非那雄胺McConnellJD,etal.TheNEnglJMed.2003;349(25):2397-2398多沙唑嗪普通片治疗4年后Qmax的改善结论“Combinationtherapynotonly

providesbetterlong-lastingsymptomrelief,butbecausefinasteridereducesprostatesize,patientshavefewerepisodesofurinaryretentionandinvasivetreatments"JohnMcConnell,M.D.,MTOPSPrimaryInvestigator1：开放手术（逐渐被微创手术取代）2：微创手术经尿道前列腺电切（金标准）经尿道前列腺等离子电切经尿道前列腺激光汽化经尿道前列腺激光剜除微波、冷冻、内支架等

最新的不等于最好的BPH的手术治疗方式临床常见误区（三）我切了前列腺就不会得前列腺癌前列腺癌：橘子皮前列腺增生：橘子肉BPH的手术指征1：出现并发症（血尿、尿潴留、膀胱结石等）2：IPSS评分大于21分，药物治疗效果