血液透析管理规范检查表

血液透析室质控专项检查表 年月日医院 时间 总分 检查者签名项目检查内容分值评分标准扣分原因扣分宣教血透病人须知；血透治疗风险知情书；血透病人静脉置管同意书；血透病人动静脉内瘘术同意书；血透病人透析器复用同意书5查看资料现场查看一项不符合扣1分布局严格分区明确；工作人员通道与患者通道分开；各功能区域合理布局；清洁区包括透析治疗区、治疗室、水处理区和库房等。设透析治疗区；治疗准备室；水处理间；更衣区；接诊区；办公室；污染区；复用室；医疗用品仓库；隔离病人透析区5现场查看每缺一项扣2分设备中心水处理系统；供氧装置；负压吸引装置；急救药品车；备有药品柜，冰箱，消毒物品柜；双路供电系统和通风设备等。血液透析机报警系统正常,定期维修养护有记录。5一项不符合扣2分医护人员取得《医师执业证书》，从事内科专业工作三年并在肾脏病专科工作二年以上；取得《护士执业证书》。经过省卫生厅认定的医护人员血液净化技术培训基地培训，并考核合格；10台以上透析机的血液透析室应配专职技师一名；不足10台透析机的，可由医院工程人员任兼职技师。10查看资料一项不符合扣5分水质量控制设备：（1）沙罐－活性炭罐－树脂罐－反渗机（2）水质符合质控标准中规定的“血液透析用水的水质要求”（3）每年至少测定1－2次（4）每天检查反渗水电导度（允许范围＜50US）（5）每月进行细菌培养一次6）以上检查结果应有登记并保留原始记录5查看资料现场查看一项不符合扣2分透析液质量控制（1）购买的透析浓缩液或透析粉必须有国家药品监督管理局颁发的注册证（2）浓缩液由医院制剂室自行配制时，必须具有国家或地方药品监督管理局颁发的“静脉输液制剂许可证”以及制备透析液批准文号，且制备的浓缩透析液只限本医院内部使用。（3）透析液的溶质浓度测定和细菌培养每月至少进行一次，并注意登记并保留原始记录。10查看资料现场查看一项不符合扣5分透析技术医护人员应熟练掌握血液透析基础理论知识，严格执行各项操作规程，并且有娴熟的血管穿刺技术。5根据提问操作熟练程度酌情得分消毒隔离制度（1）血透室清洁区应保持空气清新、物品整洁。（2）每日进行有效的空气消毒。（3）每月进行空气、物体表面和医务人员手的细菌培养。（4）按设备要求定期对水处理机和供水管路进行消毒和冲洗，消毒冲洗方法参考设备使用说明书。（5）透析机每次使用后应根据说明书进行消毒。（6）医务人员进入清洁区应穿工作服，戴口罩、帽子，换工作鞋。护士在进行透析操作时应戴洁净手套，并注意每位患者更换一次。（7）对明确有传染性的乙型和丙型肝炎以及其它传染病病人应当隔离透析。（8）乙肝、丙肝患者是否分区，乙肝、丙肝及不明新透患者是否专用机器；20查看资料现场查看前7项中一项不符合扣2分；（7）项做不到扣10分；（8）项做不到不得分。传染病管理（1）初次血透病人进行乙肝、丙肝、艾滋病的检查，并定期复查；（2）丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器在复用时应与其他患者的血液透析器分别存放；所有复用记录都应符合医学记录的标准，需注明记录日期及时间并签名；10查看资料现场查看一项做不到不得分病历管理制度（1）血液透析室必须建立血液透析病人登记及病历管理制度。（2）血液透析病历应包括首次透析病历、每次透析记录、化验结果及记录、平时用药记录等部分。（3）首次透析病历应全面了解病人的病史和现状，做出诊断并制定透析治疗计划。（4）每次透析记录可采用规范性表格。10（2）项做不到不得分；其他各项做不到各扣2分复用管理制度（1）用于复用透析器与管道冲洗和配制消毒的水应该用反渗水。（2）严格按照«质控手册»中复用程序操作。（3）必须保证消毒剂的浓度和消毒、灭菌时间。5做不到不得分严格遵守血液净化耗材使用规范，不得违规重复使用一次性血液净化耗材。10查看资料现场查看不符合要求不得分注：1.总分100分。不倒扣分；2.交叉感染预防措施核查：近3月新透患者数；透析前病毒感染的患者数；新病人透析前感染指标检查率；血透1年以上患者数；感染指标每6月内检查人数；3.乙、丙肝病毒感染情况：目前在透析患者数；目前HCV抗体阳性数、率；乙肝的人数及率。血透室质量管理及岗位职责定期检查表质量标准存在的缺陷1、检查资料保管完好，各种登记齐全；每月自查质量，建立质控持续改进记录本，有自查结果、改进措施、改进效果、对质量责任人的奖惩2、分区与布局适当，专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部要求；有监管和持续改进记录3、有质量管理制度与岗位职责，有透析诊疗指南与流程，有监管和持续改进记录4、患者实名制管理，建立血液透析患者登记及病历管理制度，有监管及持续改进记录5、严格执行医院感染管理的相关制度与流程，有监管及持续改进记录6、进行血液传播性疾病检测，有知情同意的记录；乙肝、丙肝等患者隔离透析，有监管和持续改进记录存在的主要问题及整改要求:整改结果反馈:科主任/护士长签名执行者签名：检查日期：年月日检查内容检查结果或存在问题整改建议1.至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格；2.血液透析室负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。3.至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；4.上述岗位有明确职责。5.医师、护士和技师应具短期培训经历。1.有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。2.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。3.向患者及家属、授权委托人进行解释说明，签署血液透析知情同意书。1.血液透析室有运行数据收集的流程。2.有质量管理方面基础数据（十四项数据）。3.定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施。血液透析管理规范检查表被检查医院：负责人电话1.血透室专职医生①有②无③兼管或轮转2.血透室医生：名；护士：名；技术员：名；机器：台3.血透室医师持有国家医师执业证书①有

②无4.血透室工作1年及以上的护士持有护士执照①有②无5.血透室医护人员三甲医院专业进修学习、培训①有

②无6.有无血液净化继续教育

①有

②无7.各项制度是否健全①有②无③不完整8.血透病人（或家属）透析前签署知情同意书①有

②无9.是否建立透析病历①有②无③不完整10.是否建立应急预案①有

②无③不完整11.血透室分区(清洁区、污染区、半清洁区)明确①明确②不明确③基本明确12.医务人员和病员通道①合理②不合理13.透析患者肝炎病毒标志物检测新透析患者透析前检测乙肝病毒标志物①有②无透析患者每12个月复查乙肝病毒标志物①有②无新透析患者透析前检测丙肝病毒标志物①有②无透析患者每6个月复查丙肝病毒标志物①有

②无14.HBV阳性患者透析管理措施①分区、分机器②不分区、分机器③不分区、不分机器，两班之间机器消毒④不分区、不分机器，两班之间机器冲洗，不消毒15..HCV阳性患者透析管理措施①分区、分机器②不分区、分机器③不分区、不分机器，两班之间机器消毒④不分区、不分机器，两班之间机器冲洗，不消毒⑤不分区、不分机器，两班之间机器不冲洗，不消毒16.透析患者HIV检测新透析患者透析前检测HIV抗体①是②否透析患者定期复查HIV抗体①是②否17.每单次透析后更换床单元①是②否18.每单次透析后透析机、床单元物表清洁或消毒①是

②否19.共用物品（血压仪、血糖仪等）分区固定使用①有

②无20.透析治疗区和治疗室手卫生、消毒设施洗手池

①有

②无手消毒液

①有

②无一次性干手纸装置

①有

②无21.透析区定期空气细菌学检测、记录（1～3个月）

①有②无③不完整22.每月一次反渗水细菌学检测、记录(包括二个采样点:1.反渗机供水出口;2.反渗水回路）①有②无③不完整23.每月一次对透析器入口的透析液细菌菌落检测、记录①有②无③不完整24.反渗机主机定期（三个月）消毒、记录①有

②无③不完整25.反渗机供水管路定期（三个月）消毒、记录①有②无③不完整26.反渗水、透析器入口的透析液内毒素定期(三个月)检测、记录①无

②定性

③定量④不完整⑤无条件检测27.定期（一周）透析用水含氯、软水硬度检测、记录①有

②无

③不完整

④无条件检测28.反渗水化学污染物每年检测①有②无③不完整

④无条件检测29.血路管道是否复用①复用②不复用30.透析器(滤器)是否复用①复用②不复用31.透析器(滤器)复用方法①人工复用②自动复用机32.HCV阳性患者透析器(滤器)是否复用①复用②不复用33.《透析器或滤器重复使用知情同意书》①有②无③不完整34.复用透析器(滤器)总血室容积(TCV)测定记录和破膜试验记录①有②无③不完整35.复用透析器(滤器)标识患者姓名①有②无复用日期①有②无透析器型号①有②无36.透析器(滤器)复用记录

患者姓名①有②无复用日期

①有②无复用次数①有②无透析器型号①有②无血室容积测定记录①有②无破膜试验记录①有

②无37."透析器、滤器和管路重复使用有关不良事件"记录本①有②无38.肝炎阴、阳性(HCV)患者透析器(滤器)是否分开复用①是②否39.复用间环境布局①符合要求

②不符合要求

③基本符合40.复用人员①护士②技术员③其他人员41.复用人员是否经过培训①是②否42.复用消毒剂标识(标签、有效期、配置者双签名)①有②无③不完整43.透析机消毒剂①购买成品②自行配制44.浓缩A液①成品A液②自行配制，A粉

③其它45.浓缩B液①成品B液

②成品干粉③自行配制，B粉④医用药剂46.独立的配液间或透析液存储间①有

②不明确③无47.独立的水处理间①有②无48.独立的治疗室①有②无建议或要求:检查人（签字）：日期：年月日被检查人（签字）：监督人员签字年月日年月日血液透析管理规范检查表被检查医院：1.血透室专职医生①有②无③兼管或轮转2.血透室医生：名；护士：名；技术员：名；机器：台3.血透室医师持有国家医师执业证书①有②无4.血透室工作1年及以上的护士持有护士执照①有②无5.血透室医护人员三甲医院专业进修学习、培训①有②无6.有无血液净化继续教育①有②无7.各项制度是否健全①有②无③不完整8.血透病人（或家属）透析前签署知情同意书①有②无9.是否建立透析病历①有②无③不完整10.是否建立应急预案①有②无③不完整11.血透室分区(清洁区、污染区、半清洁区)明确①明确②不明确③基本明确12.医务人员和病员通道①合理②不合理13.透析患者肝炎病毒标志物检测新透析患者透析前检测乙肝病毒标志物①有②无透析患者每12个月复查乙肝病毒标志物①有②无新透析患者透析前检测丙肝病毒标志物①有②无透析患者每6个月复查丙肝病毒标志物①有②无14.HBV阳性患者透析管理措施①分区、分机器②不分区、分机器③不分区、不分机器，两班之间机器消毒④不分区、不分机器，两班之间机器冲洗，不消毒15..HCV阳性患者透析管理措施①分区、分机器②不分区、分机器③不分区、不分机器，两班之间机器消毒④不分区、不分机器，两班之间机器冲洗，不消毒⑤不分区、不分机器，两班之间机器不冲洗，不消毒16.透析患者HIV检测新透析患者透析前检测HIV抗体①是②否透析患者定期复查HIV抗体①是②否17.每单次透析后更换床单元①是②否18.每单次透析后透析机、床单元物表清洁或消毒①是②否19.共用物品（血压仪、血糖仪等）分区固定使用①有②无20.透析治疗区和治疗室手卫生、消毒设施洗手池①有②无手消毒液①有②无一次性干手纸装置①有②无21.透析区定期空气细菌学检测、记录（1～3个月）①有②无③不完整22.每月一次反渗水细菌学检测、记录(包括二个采样点:1.反渗机供水出口;2.反渗水回路）①有②无③不完整23.每月一次对透析器入口的透析液细菌菌落检测、记录①有②无③不完整24.反渗机主机定期（三个月）消毒、记录①有②无③不完整25.反渗机供水管路定期（三个月）消毒、记录①有②无③不完整26.反渗水、透析器入口的透析液内毒素定期(三个月)检测、记录①无②定性③定量④不完整⑤无条件检测27.定期（一周）透析用水含氯、软水硬度检测、记录①有②无③不完整④无条件检测28.反渗水化学污染物每年检测①有②无③不完整④无条件检测29.血路管道是否复用①复用②不复用30.透析器(滤器)是否复用①复用②不复用31.透析器(滤器)复用方法①人工复用②自动复用机32.HCV阳性患者透析器(滤器)是否复用①复用②不复用33.《透析器或滤器重复使用知情同意书》①有②无③不完整34.复用透析器(滤器)总血室容积(TCV)测定记录和破膜试验记录①有