全面医疗质量安全管理与持续改进实施专业方案

全方面医疗质量安全管理和连续改善实施方案（试行）医疗质量和安全是医院管理关键。为切实加强内涵建设，提升医院法制化、规范化、科学化管理服务水平，确保医疗质量和医疗安全，特制订本方案，望各科室认真实施。一、实施依据：1、卫生部《医院管理评价指南（）》2、卫生厅《综合医院评价标准及实施细则》3、卫生部《--”以病人为中心”医疗安全百日专题检验活动方案》4、上级医政管理部门管理文件要求二、健全质量管理组织体系，满足质量管理和连续改善需要。1.健全院科医疗管理组织，实施院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定时专题研究医疗质量和医疗安全工作。健全医疗质量和医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部责任人管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设置医院管理评价办公室及教授督导检验组，科室设质控员。2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量和安全管理，负责指导、监督、考评、分析、评价医疗质量及安全工作，定时进行医疗质量和安全指标检验分析并督导落实。监管检验须有计划、有统计、有分析、有反馈、有整改方法、有实际效果。建立实施部门和监管部门交叉协调管理机制。3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定时研究医疗质量安全管理问题，有活动统计，重视工作实效。三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢靠树立质量安全意识，营造质量安全气氛，提升全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定时进行，确保培训效果。四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制订并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊疗、外科操作、临床技能、病历书写等基础功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。五、严格实施医疗质量和医疗安全管理和连续改善关键制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗原因引发意外伤害事件防范方法。按要求汇报处理医疗事故、纠纷等不良事件。六、加强关键部门及关键岗位管理。各质量安全实施及监管部门高度重视急诊科、ICU病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供给室、护理管理、病理科、医院感染控制十项工作关键，和其它关键部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）管理，制订可行质控、监管计划和方法，关键查找医疗安全隐患和微弱步骤，加强整改，每个月有检验、有监控统计。七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入要求，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损坏处理预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理和评价。八、充足学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制订患者医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，确保并连续改善医疗质量。九、坚持以病人为中心，强化以人为本服务理念，增强病患服务意识，不停改善医疗服务，优化就医环境，简化服务步骤，提升工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。十、切实加强临床一线科室医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理和连续改善实施方案》，结合本科室工作实际，制订切实可行《医疗质量安全管理和连续改善计划》，并在实施过程中不停完善。十一、关键专业部门医疗质量安全管理和连续改善（一）非手术科室（二）手术科室（三）门诊（四）急症（五）重症监护病房（六）感染性疾病科（七）临床检验（八）病理（九）医学影像（十）药事（十一）输血（十二）医院感染（十三）质管办（病案）（十四）介入诊疗（十五）血液净化（十六）新生儿病室（十七）护理（一）非手术科室医疗质量安全管理和连续改善方案检验标准1：实施患者病情评定制度，遵照诊疗规范制订诊疗计划，并进行定时评定，依据患者病情改变和评定结果调整诊疗方案。考评方法及改善方法：全方面推行《患者病情评定及通知制度》，由中级以上资质主管医师填写。一般患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情改变和评定结果立即调整，检验诊疗计划及方案调整、分析在病历须中有统计。检验标准2：加强运行病历监控和管理，落实关键制度和规范要求，提升医疗质量，保障诊疗安全、立即、有效、经济。考评方法及改善方法：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写要求，病历表现诊疗立即、检验合理、诊疗合适，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、实施十四项关键制度情况进行检验监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，立即检验、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发觉问题立即整改、处理。检验标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。考评方法及改善方法：严格实施《三级医师负责制度》，在临床科室整个医疗活动中，必需推行科主任领导下三级负责制，逐层负责，逐层请示。各科室在相关制度制订中要明确要求各级医师查房要求，尽可能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定时参与各科室、各级医师查房，并对终末病历及步骤病历进行检验、评价。检验标准4：规范诊疗，合理用药，严格实施《抗菌药品临床应用指导标准》及其它药品诊疗指导标准、指南。考评方法及改善方法：根据《抗菌药品临床应用指导标准》及济南市中心医院制订《抗菌药品分级管理实施细则》，规范科室抗菌药品应用，由质检及临床药学制订对应检验落实方案，有整改通知，有落实及改善方法及统计。检验标准5：有危重病人抢救步骤，规范三级医师汇报和职责，提升抢救成功率；严格并发症和医院感染事件汇报制度，不瞒报和漏报。考评方法及改善方法：各专业制订本专业危重病人抢救步骤，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师汇报制度和对应职责，规范不良事件汇报制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。检验标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。考评方法及改善方法：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、步骤等方面管理上符合手术管理水平，建立定时自查、考评、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。检验标准7：开展关键病种质量监控管理。考评方法及改善方法方法：分别制订本专业常见病、多发病及并发症少单发病病种质量控制计划，实施一定时段内全部病例质量考评。结合临床诊疗实际，应用对应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。要求质量控制病种诊疗和判别诊疗明确，诊疗方案合适，检验处理适宜，用药合理安全，急重症处理立即、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝髋关节置换、冠状动脉旁路手术，是必需实施单病种质量监控病种。（二）手术科室医疗质量安全管理和连续改善方案检验标准1：实施患者病情评定制度，遵照诊疗规范制订诊疗计划，并进行定时评定，依据患者病情改变和评定结果调整诊疗方案。考评方法及改善方法：全方面推行《患者病情评定及通知制度》，由中级以上资质主管医师填写。一般患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整诊疗方案随病情改变和评定结果立即调整，检验、诊疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有统计。检验标准2：实施手术资格准入、分级管理制度，重大手术汇报、审批制度。考评方法及改善方法：各手术科室制订本专业手术分级管理制度，并对临床医师手术实施分级管理，按手术权限实施手术。按要求实施重大手术汇报、审批制度，有原始资料统计。由科室、职能部门检验落实情况，反馈、改善。检验标准3:加强围手术期质量控制，关键是术前讨论、手术适应症、风险评定、术前查对、操作规范、术后观察及并发症预防和处理、医患沟通制度落实。术前：诊疗、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充足，和患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理方法果断、合理，术式改变等立即通知家眷或委托人。术后：观察立即、严密，早期发觉并发症并妥善处理。提升术前诊疗和病理诊疗相符率。考评方法及改善方法：各手术科室应建立围手术期质量控制工作规范，加强术前、术中、术后步骤控制力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警通知等制度，要求全方面、细致，病历中具体记载，正确统计。检验标准4:麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充足，麻醉意外处理立即，实施规范麻醉复苏全程观察。考评方法及改善方法：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，关键术前查房和术后访视，针对不一样麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察统计，提升麻醉安全性。检验标准5:加强运行病历监控和管理，落实关键制度和规范要求，提升医疗质量，保障诊疗安全、立即、有效、经济。考评方法及改善方法：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写要求，病历表现诊疗立即、检验合理、诊疗合适，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、实施十四项关键制度情况进行检验监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员，立即检验、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发觉问题立即整改、处理。检验标准6:落实三级医师负责制，加强护理管理。考评方法及改善方法：严格实施《三级医师负责制度》，在临床科室整个医疗活动中，必需推行科主任领导下三级负责制，逐层负责，逐层请示。各科室在相关制度制订中要明确要求各级医师查房要求，尽可能能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定时参与各科室、各级医师查房，并对终末病历及步骤病历进行检验、落实。检验标准7:规范诊疗，合理用药，严格实施《抗菌药品临床应用指导标准》及其它药品诊疗指导标准、指南。考评方法及改善方法：根据《抗菌药品临床应用指导标准》及济南市中心医院制订《抗菌药品分级管理实施细则，规范科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制订对应检验落实方案，有整改通知，有落实及改善方法及统计。检验标准8:有危重病人抢救步骤，规范三级医师汇报和职责，提升抢救成功率；严格并发症和医院感染事件汇报制度，不瞒报和漏报。考评方法及改善方法：各专业制订本专业危重病人抢救步骤，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师汇报和职责，和不良事件汇报制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。检验标准9:采取有效方法，缩短择期手术患者术前平均住院考评方法及改善方法：对诊疗明确、符合手术指征部分病人，在收住院之前做好对应术前准备，并预约住院日、手术日。手术科室实施节假日正常排手术制度。要求住院病人三日内由主管医师提出诊断及处理意见，主动备术。（三）门诊医疗质量安全管理和连续改善方案检验标准1:门诊环境布局和诊疗步骤合理，服务设施齐全方便，符合医院感染预防和控制要求。考评方法：以实地查看考评为主。考查关键指标：（1）全部门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及家眷等候时间≤10分钟；（2）门诊全部检验、心电图、超声及放射影像等常规检验检验项目，自检验始到出具结果时间≤30分钟；（3）生化、凝血、免疫等检验项目自检验开始到出具结果时间≤6小时。改善方法：（1）关键做好门诊网络和设备忽然出现故障、就诊病人忽然增加等紧急情况下处理预案。（2）完善和公告医疗服务收费价目表、挂号收费标准、门/急诊就诊步骤图、门诊就诊注意事项等。（3）完善门诊就诊路标和指示牌，做到醒目、易懂、正确、规范。（4）配合院感染办公室做好院内感染预防和控制工作。检验标准2:有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。考评方法：（1）检验首诊负责制度和科间会诊制度，检验落实情况以抽查门诊病历为主。（2）分诊和导诊服务检验以实地查看和提问为主。改善方法：（1）完善和落实便民服务方法，加强门诊导诊人员、分诊人员素质培训，加强门诊各项咨询服务，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情。（2）门诊接待工作，对门诊病人及家眷投诉和意见做到件件有落实。检验标准3:依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实一般门诊、专科门诊、教授门诊职责，提升门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。考评方法：（1）检验一般门诊、专科门诊、教授门诊职责。（2）查看一般门诊、专科门诊、教授门诊排班表。（3）一般门诊含有副主任医师以上专业技术职务任职资格本院医师百分比≥60％。改善方法：（1）完善和督导门诊各项规章、制度、职责健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提升门诊确诊率。（2）确保副高以上医生就诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥60%。（3）完善和公告当日门诊医师一览表，并在各科室张贴病人就诊步骤图，以指导病人明明白白就医。（4）依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提升门诊确诊能力。检验标准4:建立门诊质控组织，落实医疗文书书写规范，有书写质量监控方法。考评方法：（1）查看门诊质控组织。（2）查看落实医疗文书书写质量监控方法。（3）门诊质控组织活动统计。改善方法：（1）建立门诊医疗质量安全管理质控组织。（2）完善落实医疗文书书写质量监控方法和统计。（3）设置门诊管理关键性指标：①门诊量；②病人投诉情况；③门诊患者满意度统计表；④各专业医生日工作量一览表；⑤副主任医师以上负担一般门诊工作一览表；⑥法定传染病汇报情况一览表。建立门诊行政查房制度，经过检验、分析、评价、反馈、整改等方法，连续改善门诊医疗服务质量。检验标准5:制订突发事件预警机制和处理预案，提升快速反应能力。考评方法：查看《门诊就诊病人紧急情况处理预案》及调度立案。改善方法：定时对门诊全部医务人员进行预案培训和演练，做到人人知晓、人人会做。检验标准6:开展多个形式门诊诊疗服务，满足患者不一样就医需要，方便患者就医。考评方法：（1）开设糖尿病、老年病、高血压、营养、疼痛、心理咨询等专病特色门诊，提供人性化服务。（2）患者对医师、护士、药房、检验、放射工作人员服务满意度≥90％。改善方法：（1）深入加强疼痛、心理咨询、营养等专病门诊，新开设糖尿病、老年病、高血压专病门诊。（2）拓宽门诊服务功效，以疾病为主导转移到以健康为主导，从单个病人转移到群体为中心，以医疗为关键转移到防治并举，以医院为基础转移到医院和小区并重，从医学转移到众多学科和全社会参与。（3）加强壮康教育工作，使我院门诊、病区、小区健康教育工作形成协力，工作上台阶、上水平。检验标准7:严格实施传染病预检分诊制度和汇报制度。考评方法：（1）查看传染病预检分诊相关制度。（2）法定传染病汇报率100％。改善方法：（1）加强传染病防治知识和技能培训，定时督查和考评科室相关传染病防治法律法规学习及业务培训情况。（2）定时检验传染病疫情汇报工作，完善门诊传染病汇报制度，充足应用网络直报，做到切实实施，层层落实，做到疫情漏报率为零。（四）急诊医疗质量安全管理和连续改善方案检验标准1：急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。考评方法改善方法：（1）急诊专业设内、外、儿、妇、眼、耳、口、皮专业，满足工作需要。（2）专业队伍相对固定，确保急诊观察床位大于核定床位2%，监护床位大于核定床位1%，固定人员按核定床位1%设置，副高以上人员大于1/3标准。（3）依据急诊工作要求，不停优化工作步骤，不停满足急诊病人需要。（4）每个月召开质量管理和连续改善工作会议，对存在问题立即分析、总结、讲评、改善并立案。检验标准2：急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不停提升急危重症患者抢救成功率。考评方法：科室质控小组每个月检验急诊医师专业培训统计、资料和急诊抢救工作统计，查看标准实施情况。改善方法：（1）坚持岗前培训制度，急诊医师须经过急诊专业培训后上岗；（2）值班医师胜任急诊抢救工作，急诊抢救工作做到由主治医师以上（含主治医师）主持或指导下进行，加强三级查房制度落实，加强急危重病人知情通知制度落实。检验标准3：抢救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用多种抢救设备，熟练掌握心肺复苏抢救技术。考评方法：实地查看抢救设备是否定位放置；查看抢救设备、药品交接班统计；查看维修保养统计及设备调配方案；现场查看多种无菌包及诊疗盘使用情况；现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况；查看医护人员技能培训计划和统计；查看质控小组抽查情况统计。改善方法：（1）急诊抢救设备天天有专员负责，做到定时检验、保养、维修并统计交接班统计，保障设备性能良好，处于应急状态。根据要求建立各类设备应急调配预案，以备应急使用。严格实施抢救药品交接班制度。（2）医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全（车内必备担架、氧气、抢救箱、抢救药品等，完好率100%）（3）每三个月组织医护人员进行抢救技能培训和考评，保障正确使用多种抢救设备，熟练掌握心肺复苏抢救技术，不停提升抢救技能。检验标准4：加强急诊质量全程监控和管理，落实关键制度，尤其是首诊负责制、急诊交接班制度和会诊制度落实，急诊服务立即、安全、便捷、有效，提升急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立和医院功效任务相适应关键病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务步骤和规范，保障患者取得连贯医疗服务。考评方法：检验急诊质量全程监控和管理文件；定时抽查急诊抢救5分钟内抢救方法到位情况；查看关键病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务步骤和规范文件建立情况，查看质控小组抽查情况统计。改善方法：（1）根据要求急诊科设置为独立医疗区域，有专用出入通道，标志醒目，无障碍，通道衔接通畅，设置了急诊导医，不停完善抢救工作步骤。（2）加强关键制度落实，尤其是首诊负责制、急诊交接班和会诊制度落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协商处理，科质控小组定时检验实施情况。（3）急诊科天天必需确保三级医师查房，对于新来急危重病人，必需立即请上级医师查房，指导诊治，确保急危重病人抢救成功率≥80%。（4）建立创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中急诊服务步骤和规范，确保急诊抢救工作立即，确保完成5分钟内抢救方法到位、急诊留观时间≤72小时、院内急会诊到位时间≤１０分钟各项质量指标（5）急诊检验、放射、输血、药房、B超根据要求二十四小时接诊，会诊、留观、手术、住院、转诊等步骤职责明确，落实规范。检验标准5：加强急诊留观患者管理，提升需要住院诊疗急诊患者住院率，急诊留观时间平均不超出72小时。考评方法：质控小组定时抽查留观病历，对留观登记本定时进行抽查、统计，达成急诊留观时间平均不超出72小时标准，查看质控小组抽查情况统计。改善方法：（1）严格根据标准做好留观病历病程统计，首次统计由首诊医师完成，病志中必需统计生命体征及关键阳性体征，统计每二十四小时不少于2次，急、危、重症随时统计；二十四小时内要有上级医师查房意见；交接班、转科、转院等应有病程统计、有具体会诊统计和急诊留观医师实施统计；留观72小时应有病情小结；病人离开时应统计去向；每个月组织死亡病例讨论。质控标准6：急诊抢救医疗文书书写规范、立即、完整。考评方法：质控小组定时对急诊抢救医疗文书书写是否规范、立即、完整进行抽查，并统计抽查情况。改善方法：（1）常常性开展急诊抢救医疗文书书写规范性、立即性、完整性关键性教育。要求首诊医师对患者要进行全方面检验，立即确诊，合理诊疗，并按要求书写门（急）诊病历，做到不推不拖；对疑难重症应祥细检验，并立即请上级医师会诊；遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和相关科室共同给抢救处理；危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救，情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救；凡应收治特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应汇报医务科和总值班，该部门人员有权临时吩咐相关科室先行诊疗，该科不得拒绝；首诊医师有事离岗时，应将所负责患者交予其它医师负责。（2）立即进行充足、有效医患沟通，推行患者知情权、选择权，必需时签字。急诊门诊病人转归要统计到急诊病历上。（3）急诊门诊处方药严格根据规范书写，姓名，性别，时间，科室，诊疗要写清楚，无漏项；每张处方不能多于5种药品（包含液体）；处方上不能写化学符号和代码；诊疗处严禁写“取药”。质控标准7：落实医患沟通制度，进行医患沟通时，应该使用患者及其家眷易于接收方法和了解语言，应该保护尊重和维护患者知情同意权、隐私权、选择权等权利。考评方法和改善方法：（1）加强急诊医护人员医患沟通制度学习和落实，提升沟通质量。（2）“知情同意”决定要记入患者病历，注明日期，并要通知患者预期效果、潜在不适和风险等信息，有医患双方签字。（3）在手术、麻醉、使用血制品、特殊检验、特殊诊疗、特殊材料及其它高危诊疗和操作前，应推行通知义务。（4）要通知患者她们情况、诊疗计划、诊疗效果（潜在好处）和缺点，恢复期可能产生问题和不诊疗可能结果。（五）重症监护病房医疗质量安全管理和连续改善方案检验标准1：重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配置和其功效、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。考评方法：查看人事资料和证书，查看落实ICU医护人员准入制度情况。改善方法：（1）加强重症监护病房能力建设，做到布局合理，床位设置和人力资源配置专业化、合理化。达成床位和医师之比1:1，ICU床位≥6张，使用率≤80%质量指标，确保临床工作需要。（2）重症监护设备天天有专员检验，做到定时检验、保养、维修并做好交接班统计，保障设备性能良好，处于应急状态；根据要求建立各类设备应急调配预案，以备应急使用；严格实施抢救药品交接班制度（3）每个月召开质量管理和连续改善工作会议，对存在问题立即分析、总结、讲评、改善并立案。检验标准2：建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。考评方法和改善方法：（1）深入完善科室各项规章制度，（制度目录）组织医护人员学习并严格实施，构建质量保障体系。检验标准3：医务人员实施岗位准入管理，强化理论和技能培训，提升业务水平。考评方法和改善方法：（1）完善重症监护病房医师、护士准入制度（重症监护医师均经过高级心肺复苏训练及考评，有两年以上住院医师资格；护士均经过重症监护专业培训，并担任临床护理工作两年以上）；ICU总住院应含有主治医师资格。（2）定时组织医护人员进行重症监护设备使用培训和考评及高级心肺复苏培训和考评，确保熟练掌握、正确使用，不停提升专职医护人员业务水平。检验标准4：严格实施患者入、出重症监护病房标准。考评方法：看标准、制度文件，查看运行病历，检验实施标准和制度情况。改善方法：（1）制订重症病人入、出重症监护病房标准，按标准收治或转出病人。（2）加强危重患者管理制度学习和落实。实施“危重程度评分”评价制度。深入完善“危重程度评分”记载。检验标准5：加强重症监护病房医院感染管理，严格实施手卫生规范及MRSA等特殊感染病人隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实施监控。考评方法：查看重症监护病房感染控制制度、预防方法和应急预案。改善方法：（1）严格实施《医院感染管理措施》，发挥临床感染监控小组作用，制订重症监护病房感染控制制度、方法和应急预案。（2）严格实施无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。（3）组织医护人员定时参与医院举行医院感染知识和合理使用抗菌药品培训，严格按卫生部《抗菌药品临床使用标准》，实施医院抗菌药品合理使用管理制度和监控方法。MRSA消毒隔离方法和步骤打印并上墙。（4）对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染制订预防控制方法，实施监控。检验标准6：加强运行病历监控和管理，落实关键制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、立即处理患者病情改变，提升危重患者抢救成功率。考评方法：抽查运行病历，关键查看：按时完成病历书写，突出对危重病人处理情况统计；推行通知义务，患者及其家眷有放弃复苏和诊疗权利，并有统计。改善方法：（1）加强关键制度和岗位职责学习，抓好落实，尤其是总住院二十四小时值班制，床旁交接班制，三级查房制，岗位责任制及病历书写规范。（2）加强运行病历监控和管理，科室质控员推行职责，关键质控危重病人处理情况统计；推行通知义务，患者及其家眷有放弃复苏和诊疗权利统计。（3）定时举行疑难病例讨论、死亡病例讨论、抢救专题讲座，提升危重患者抢救成功率。（六）感染性疾病科医疗质量安全管理和连续改善方案检验标准1：感染性疾病科建设符合要求，严格实施门诊患者预检分诊制度。考评方法和改善方法：（1）感染性疾病科布局、设施和工作步骤严格遵照卫生部《医院感染管理措施》要求，并取得卫生行政部门验收合格文件。（2）严格实施门诊实施传染病和其它疾病分诊制度，并建立对应控制方法。（3）每个月召开质量管理和连续改善工作会议，对存在问题立即分析、总结、讲评、改善并立案。检验标准2：严格实施《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病传输和医源性感染。考评方法：查看相关法律、法规、规章和规范文件；突发医院感染事件应急预案；预防和控制传染病方法。改善方法：（1）建立传染病防治工作组织体系，落实医院感染管理措施及突发医院感染事件应急预案。制订科室管理制度和人员职责。果断落实《医院感染管理措施》和《传染病防治法》各项规章制度，制订传染病防治工作步骤和规范。（2）依据感染性疾病科特点制订无菌技术操作常规、消毒隔离工作制度和手卫生规范。定时抽查医护人员操作，查看无菌操作常规及消毒隔离制度实施情况。（3）工作人员须戴帽子、穿隔离衣和工作鞋,检验、诊疗、护理时戴口罩。注意加强个人卫生和防护。（4）检验每一患者后用皮肤消毒剂进行手消毒。做到一诊一消毒。对空气用紫外线灯照射，每日二次，每次30min。（5）检验可疑烈性传染病患者后,更换隔离衣和床单。用mg/L含氯消毒液浸泡被污染物品lh，可燃性直接密闭运输焚烧处理。患者呕吐物、排泄物，可用mg/L含氯消毒液浸泡消毒，放置2h后倒入下水道，被其污染物品标准上焚烧处理。便器、痰孟等用mg/L含氯消毒液浸泡2h。（6）室内桌、椅、门把用mg/L含氯消毒液擦拭消毒,地面用mg/L含氯消毒液拖擦，每日1次。用过器械以mg/L含氯消毒液泡30min后清洗,凡不能浸泡消毒者,用mg/L含氯消毒液擦拭消毒。（7）传染病一旦明确诊疗，立即转至专科医院。（8）严格根据《医疗废弃物管理条例》要求，进行分类搜集，密闭运输，并做好医疗废物交接登记工作。（9）凡留观察肠道烈性传染病患者走后要做好终未消毒处理。诊室用lg/m3过氧乙酸熏蒸消毒,布类和器械包好压力蒸气灭菌后清洗。（10）病历、化验单等用紫外线消毒后发出。检验标准3：有专门部门或人员负责传染病疫情汇报工作，并根据要求进行网络直报。考评方法和改善方法：（1）加强《传染病疫情汇报制度》和《指南》中“感染性疾病科医疗质量和安全管理和连续改善”学习，提升医疗质量和安全管理意识，确保感染性疾病科质量和安全。（2）严格实施《传染病疫情汇报制度》，科主任、护士长为科室疫情汇报责任人，根据医院网络直报系统进行上报和登记，果断杜绝疫情漏报情况，传染病汇报率达成100%。检验标准4：定时对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。考评方法：查看科室开展传染病防治知识和技能培训计划和考评统计。改善方法：（1）定时组织学习和掌握《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。有效预防和控制传染病传输和医源性感染。（2）每三个月对科室医护人员进行传染病防治知识、技能培训和考评，增强预防和控制传染病意识，提升应急能力。（七）临床检验质量安全管理和连续改善方案检验标准1:落实落实《病原微生物试验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床试验室管理措施》等相关要求。临床试验室集中设置，统一管理，资源共享。试验室管理统一标准，统一质控，确保质量。考评方法和改善方法：（4）加强对科室职员各项规章制度、要求、业务知识学习，并建立教育及培训档案，工作人员持证上岗。（5）严格实施《山东省医院检验科建设和管理规范（试行）》，建立生物安全管理制度，并实施统计。（6）建立生物安全制度，并实施统计。（7）加强污物、标本、放射用具处理及多种危险品管理，各项操作符合规范。（8）根据上级要求，临床检验试验室集中设置。（9）有完善规章制度及质量确保体系。（10）新开展检验项目严格根据准入审批程序，严格实施卫生部《临床检验操作规程》。（11）科室生物安全小组。技术督察小组、质量检验小组分工检验，每两周检验一次，做好统计，总结分析形成文字并向科主任汇报；科委会将检验结果反馈至相关试验室，并限期改善；相关试验室制订改善计划及方案，上报科委会同意；相关检验小组负责监督其进展，并在以后检验汇报中随时表现，直至改善到位。检验标准2：临床试验室布局和步骤安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。考评方法和改善方法：（1）试验室布局合理，清洁区、半污染、污染区划分明确。（2）工作步骤安全合理，符合医院感染控制要求。（3）不停完善工作室通风设施，做好观察统计，保障温湿度符合工作要求。（4）相关试验室配置二级以上生物安全柜。（5）不停完善各工作室非手触式洗手装置，配置个人防护用具、消毒用具及设备。（6）严格根据要求做好空气、工作台和地面消毒工作并统计。（7）静脉采血严格实施一人一针一巾一带，质控小组不定时抽查实施情况。检验标准3：开展检验项目符合卫生行政部门公布目录，不开展淘汰和未经同意项目。特殊试验室取得审批许可。考评方法和改善方法：（1）严格遵守检验项目标准入制度，确保全部检验项目是经国家同意准入，日常检验项目齐全，满足临床需要。（2）在取得验收和准入程序下开展HIV、PCR等特殊检验试验室工作。（3）开展新项目要有审批程序和统计。检验标准4：临床检验项目满足临床需要，并能提供二十四小时急诊检验服务，实施“危急值汇报”制度。考评方法和改善方法：（1）保障日常需要检验项目齐全，并符合国家同意准入政策。遵守新项目审批程序，不停开展新检验项目，满足临床需要并提供二十四小时急诊检验服务。（2）微生物试验室提供抗菌药品药敏种类和药剂科提供临床常见抗菌药品种类（用量前20名）相对应比率不低于50％。（3）定时向临床提供抗菌药品使用信息。（4）加强管理，检验项目外送时要有质量确保和管理要求。（5）强化“三基”训练，开展岗位练兵，每三个月安排一次业务培训并考试，不停提升药事人员业务水平。完成急症检验结果汇报时间临检不超出30分钟，生化不超出60分钟服务质量指标。（6）深入完善危急值汇报制度，加强和临床科室沟通，使危急值汇报制度发挥很好作用。检验标准5：落实全方面质量管理和改善制度，根据要求开展室内质控、参与室间质评。对床旁检验项目按要求进行严格比对和质量控制。考评方法和改善方法：（1）根据要求参与室内质控，参与室间质评。（2）各试验室有失控统计和失控处理程序。（3）必需有省临检中心室间质评合格证实，临床化学室、血液学室、免疫室、细菌室时间质评PT评分不少于80分。（4）深入完善对床旁检验项目标比对和质量控制制度、方案、统计。（5）杜绝没有质控临床检验项目或科研项目，不得以创收为目标，不得向临床出具检验汇报。检验标准6：检验汇报立即、正确、规范，严格审核制度。考评方法和改善方法：（1）加强工作人员基础知识和基础技能培训，熟练掌握检验仪器设备操作规程，保障试验室全部检验项目标汇报时间符合要求要求。（2）严格遵守汇报审核制度，汇报单安排专员、专门路径发放。检验标准7：遵守检验项目和检测仪器操作规程，定时校准检测系统，并立即淘汰经检定不合格设备和试剂。不使用未经同意设备和试剂。考评方法和改善方法：（1）定时组织工作人员学习检验项目和检测仪器操作规程并严格遵守，并做到随时更新。（2）仪器校准、保养要严格根据操作规程做好定时保养、定时校准、定时检验并做好统计。（3）严格实施仪器、试剂实施准入制度，未经同意不得使用。（4）落实强检报废制度，随时淘汰不合格设备和试剂并做好统计。检验标准8：患者、医师和护理人员对检验部门服务满意。考评方法：查看培训计划及统计，查看科室满意度档案。改善方法：（1）建立搜集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考评整改方法。（2）各试验室实施埋怨处理制度、程序、统计。（3）建立用户满意度调查制度，各试验室要求不得低于90分。（4）强化“三基”训练，开展岗位练兵，每三个月安排一次业务培训并考试。不停提升临床检验人员业务水平。（5）加强工作人员服务意识培训，定时组织学习，不停提升窗口人员服务水平，使患者、医师和护理人员对药事部门服务满意度不停提升。（6）每个月召开质量和安全管理和连续改善工作会议，对存在问题立即分析、总结、讲评、改善并立案。（7）每三个月召开一次和临床科室联席工作会议，征求意见，研究整改方法。（八）病理质量安全管理和连续改善方案检验标准1：病理部门布局、设施、设备、工作步骤和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。考评方法和方法方法：（1）依法执业，设备人员准入，各类证书完备。加强梯队建设，促进人员结构合理化。（2）深入完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊疗、科研及教学工作需要。（2）健全各项规章制度、工作职责、工作步骤，并落实实施情况，对发觉问题进行分析、总结，立即改善，从制度建设上不停补充、完善。（3）加强科室新业务新技术、法律、法规学习，有培训计划和统计，建立职员培训档案。检验标准2：建立并实施病理质量管理制度，定时开展质量评价和改善工作，严格实施标本查对制度。考评方法和改善方法：（1）严格实施标本查对制度，两人同时对标本和送检内容是否相符；病史、试验室检验、手术所见等是否填写详实进行查对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字。（2）严格实施标本、切片查对交接制度，交接步骤由诊疗医师和病理技师同时查对、签收，并填写“病理科日常工作交接统计”。（3）严格实施标本保留及销毁制度，制订工作步骤。（4）加强病理汇报发送制度落实，认真做好签收工作。（5）加强病理结果登记制度落实，做好各项信息查对和正确编写病理号工作。（6）严格实施冰冻快速预约和汇报制度。临床医师要提前一天预约，具体填写；病理医师和病人或家眷沟通，共同签署检验同意书；检验结果由病人家眷签收送手术室。（7）科室质控人员定时对各项制度实施情况进行自查并统计。每个月召开质量安全管理和连续改善工作会议，对存在问题立即分析、总结、讲评、改善并立案。检验标准3：病理汇报立即、正确、规范，严格审核制度。考评方法：定时抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、通常病理检验汇报时间。查看高级诊疗医师审核诊疗、会诊统计。改善方法：（1）严格工作步骤，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊疗汇报质量。对疑难病例做好特殊检验统计、会诊统计等。（2）严格实施病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。加强和上级医院病理专业技术交流，常常性开展疑难病理上级医院会诊业务，提升医院病理诊疗能力。（3）加强青年技师“三基”训练，开展岗位练兵，每个月安排一次业务培训并考试，不停提升工作人员诊疗技术水平。（4）科室质控人员每日检验标本、切片查对交接纪录和汇报审核实施情况；每七天总结切片质量，和负责医师立即沟通；每七天由科主任检验疑难病理例统计及汇报发送统计和病理高级诊疗医师按规程审核诊疗正确及规范情况，保障病理汇报立即、正确、规范。完成术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤40分钟质量指标……检验标准4：提升冰冻切片和石蜡切片诊疗符合率。病理切片、蜡块保留符合要求。考评方法和改善方法：（1）不停提升标本取材和标本切片质量，每个月由科室质控员统计冰冻切片和石蜡切片诊疗符合率，科主任检验诊疗符合率，分析差错原因，立即改善，并上报医院质控办，确保冰冻切片和石蜡切片诊疗符合率≥95%质量指标。（2）安排专员负责保管病理切片、蜡块并定时察看，落实查询借阅制度。标本、腊块封存时间达标。确保冰冻、石蜡切片优良率≥85％质量指标。检验标准5：环境保护及人员防护符合要求。考评方法和改善方法：（1）遵照程序进行标本搜集、确定、处理、安全转送及销毁。标本处理符合院内感染。安置空调等排风设施、消毒设备，污水处理系统，确保良好工作环境和安全。（2）严格遵守病理科消毒隔离制度，工作人员戴口罩、帽子、手套。污染区每日根据要求进行消毒，传染性标本更应注意消毒，定时检验标本实施情况和特殊标本保留情况，以防污染环境。检验标准6：患者、医师和护理人员对病理部门服务满意。考评方法：配适用户服务部，定时、随机对门诊、病房手术病人和手术科室医护人员发放病理质量及服务满意度调查表，并反馈给病理科。改善方法：（1）科主任定时从客服部反馈中查找问题原因，提出处理方案并实施。（2）定时召开和临床科室联席工作会议，对存在问题进行协商并提出处理方案并实施。（九）医学影像质量安全管理和连续改善检验标准1：落实落实《放射性同位素和射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理要求》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。考评方法和改善方法：（1）加强对科室工作人员各项规章制度、法律法规、业务知识学习，建立职员培训及教育档案。（2）人员资质符合岗位要求，工作人员持证上岗。（3）每个月召开质量和安全管理和连续改善工作会议，对存在问题立即分析、总结、讲评、改善并立案。检验标准2：专业设置、人员配置及其设备、设施符合医院功效任务要求，满足临床需要，能提供二十四小时急诊检验服务。考评方法：检验专业设置、设施服务情况和常规、急诊医学影像专业服务清单。改善方法：（1）加强医学影像科能力建设，做到专业设置、人员配置及其设备、设施符合医院功效任务要求，满足临床工作需要。（2）含有提供二十四小时急诊检验服务能力，满足临床急诊需求。检验标准3：实施技术操作规范，实施质量控制，开展临床随访，定时进行质量评价。考评方法：查看科室规章制度、岗位职责，质量控制标准文件；质量控制统计；随访统计；医护人员学习、培训和考评档案。改善方法：（1）科室有质量管理组织，有质量管理标准，有图像资料保留使用步骤和制度，有质量失控处理改善方法。（2）加强专业人员对技术操作规范学习，建立职员教育和培训档案，定时考评，做到熟练掌握，正确使用。（3）实施技术操作规范，实施科学质量控制标准，开展临床随访，定时进行质量评价。如：常规X线、CT、MR和手术病理诊疗对照分析。（4）天天科主任直接主持CT、MR、常规X线诊疗统一读片。检验标准4：确保医学影像资料质量，汇报立即、正确、规范，严格审核制度。考评方法和改善方法：（1）坚持集体阅片制度，对特殊阳性发觉和阴性有上级医师复核、更正汇报及签字制度；对错误诊疗汇报，有上级医师更正重新汇报及签字制度。（2）定时组织影像专业人员业务技能培训和考评。确保医学影像资料质量。完成ＣＴ检验阳性率、ＭＲＩ检验阳性率、DSA检验阳性率、大型Ｘ光机检验阳性率均≥７０％质量指标。（3）科室质控小组定时对诊疗汇报单书写是否符合规范，表述是否清楚，出具是否立即进行自查自纠并立案，确保检验项目自检验完成后急诊汇报时间≤45分钟，平诊≤12小时服务质量指标。检验标准5：环境保护、操作人员和患者个人防护达成标准要求。考评方法和改善方法：（1）健全卫生、环境保护部门对环境和设备年度监测汇报立案。（2）环境防护要达成标准，有显著科室导医、射线有害标识。（3）加强影像专业人员防护意识教育和培训，高度注意射线防护及患者安全。严格进行定时健康检验，个人防护要达标。检验标准6：患者、医师和护理人员对医学影像部门服务满意。考评方法：查看科室满意度档案。改善方法：（1）建立搜集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考评整改方法。（2）加强医学影像专业人员服务意识教育，定时组织学习，不停提升窗口人员服务水平，使患者、医师和护理人员对部门服务满意度不停提升。（3）每六个月召开一次和临床科室联席工作会议，对存在问题立即分析、总结、讲评、改善并立案。（十）药事质量安全管理和连续改善方案检验标准1：落实落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行要求》、《处方管理措施》、《抗菌药品临床应用指导标准》、《麻醉药品临床应用指导标准》和《精神药品临床应用指导标准》等相关法律、法规和规范。考评方法和改善方法：（1）成立药事管理组织，制订药事管理工作制度，严格实施药品招标采购要求，新药临床使用严格实施申请和审批制度；落实岗位操作规程。（2）认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定时进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理措施》和《抗菌药品临床应用指导标准》等相关法律、法规知识掌握情况考评。（3）不停完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等关键岗位SOP，要求内容规范、可操作性强。（4）药学部（科）主任含有药学专业或药学管理专业本科以上学历并含有本专业高级技术职务任职资格。（5）每个月召开质量和安全管理和连续改善工作会议，对存在问题立即分析、总结、讲评、改善并立案。检验标准2：药学部门布局、设施和工作步骤合理，管理规范，能为患者提供安全、立即、有效药学服务。考评方法：抽查最少2家经销企业资质和2种药品；现场问询门诊患者；查看100张处方。改善方法：（1）门诊药房实施大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及条约，有合理用药宣传教育设施，有为特殊（如伤、残）病人服务方法。（2）门诊设有药品咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并统计合理用药方面咨询。（3）加强咨询药师素质，不停提升用药咨询服务水平。（4）调剂药品时严格实施“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待使用方法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、查对、发药人签字。处方合格率≥９５％。（5）不停完善药品召回制度，健全规范。（6）做好周密安排，保障药房二十四小时服务。（7）深入完善岗位操作规程，制订标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。检验标准3：建立突发事件药品供给和药事管理机制。考评方法：查药品目录、自制制剂目录及对应许可证；查看应急预案。改善方法：（1）建立并落实突发事件药品供给应急预案，根据要求进行相关药品贮备。（2）医院有“常见药品目录”和“自制制剂目录”，确保药品供给。检验标准4：建立“以病人为中心”药学管理工作模式，开展以合理用药为关键临床药学工作。制订、落实药事质量管理规范、考评措施并连续改善。考评方法：查看临床合理用药三项监控公告制度及实施情况；查看控制方法（制度、考评标准等）；查看医院药品采购、消耗信息；监测统计。改善方法：（1）制订控制方法（制度，考评标准等），药学专业技术人员参与合理用药指导、监督、评价。（2）深入加强抗菌药品使用管理，经过新HIS系统，规范分级使用、分级管理制度和抗菌药品使用不合理前10位医师（诊疗组）公告制度。按季公告医院药品总量及抗生素用量前10位药品，并有干预方法和统计。（3）加强抗菌药品临床应用监测，帮助做好细菌耐药监测，提供用药目录，针对结果采取应对方法等。（4）深入加强抗感染临床药师在开展耐药菌株监测中作用，完善工作步骤。（5）深入加强围手术期抗菌药品合理应用干预，制订干估计划、干预方法。（6）配合医院质管部门，严格控制药费百分比，药品百分比控制符合上级卫生部门要求要求≤45%。检验标准5：建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药监督、指导、评价制度，开展药品安全性监测、药品不良反应和药害事件监测和汇报、抗菌药品临床应用监测，帮助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，主动推广个体化给药方案。考评方法：查看临床药师工作步骤和工作统计，包含查房统计、药历和会诊统计；查看ADR监测制度、监测统计及年度汇总表；查看文件及实施统计。改善方法：（1）建立并落实临床药师工作制度，加大临床药师培养力度，配置专职临床药师3~5名，争取涵盖全部内科专业。临床药师参与处方审核、临床查房、会诊和抢救、病例讨论工作并做好统计。（2）深入完善临床药师工作步骤，加大临床合理用药干预方法，配合开展耐药菌株监测工作及应对方法。（3）依据《药品不良反应汇报和监测管理措施》成立ADR监测小组，制订并落实药品不良反应监测和汇报制度、调剂差错管理程序，发生用药差错应按要求程序和时间汇报。（4）定时编印临床药品信息（纸质或网络媒介等形式，每十二个月6期），介绍新药及相关药品不良反应，反馈临床用药问题。深入增加临床药学通讯信息量和可读性。（5）临床药师提供合理用药咨询，主动推广个体化用药并做好统计。（6）定时组织医护人员用药安全意识培训，做好宣传，使医护人员立即、正确报送不良反应，不停提升不良反应报表填写质量。检验标准6：加强处方管理，落实处方点评制度，提升处方质量，保障合理用药。考评方法：查看制度及点评统计。改善方法：（1）要求处方书写规范，使用药品通用名称；注明临床诊疗并和用药相符；医师签字和留样相符；药师署名不缺项；处方用药合理，无超常规、超剂量和不合理用药，无配伍禁忌。（2）依据《处方管理措施》要求，每个月随机进行一天门诊处方点评，对处方中存在较集中问题写出书面总结，上报医务处，由医务处督促整改，保障处方合格率≥９５%质量指标完成。（3）依据卫生部要求每三个月抽查100张处方，关键评价抗菌药品、注射剂正确使用。检验标准7：加强特殊药品管理，包含毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用和安全保管。考评方法：现场查看特殊药品管理和使用情况。改善方法：（1）按国家相关要求对特殊管理药品进行管理、贮存和使用，有严格使用规范和程序，有安全确保方法。（2）成立特殊药品管理小组，每个月定时检验药库、调剂室、手术室等部门对特殊药品管理情况。（3）严格实施特殊药品进货、验收、入库、贮存、使用登记制度，定时考评药剂人员特殊药品管理常识，配合医疗管理部门做好医院麻、精药品培训考评工作。检验标准8：不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经同意制剂。考评方法和改善方法：（1）依法执业，严禁非药学专业技术人员从事药学工作，保障患者用药安全。（2）严格实施药品进货、验收、入库、贮存制度，药品分别储存、分类定位，整齐存放。（3）对过期、变质、失效药品立即处理，药品报损率符合要求；药库中药饮片标识清楚。（4）加强药事工作人员质量和安全意识教育，质控小组定时开展质量和安全监控，杜绝使用未经同意制剂现象。检验标准9：患者、医师和护理人员对药学部门服务满意。考评方法：查看科室满意度档案。改善方法：（1）建立搜集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考评整改方法。（2）强化“三基”训练，开展岗位练兵，每三个月安排一次业务培训并考试。不停提升药事人员业务水平。（3）加强药事人员服务意识教育，定时组织学习，不停提升窗口人员服务水平，使患者、医师和护理人员对药事部门服务满意度不停提升。（4）每个月召开质量管理和连续改善工作会议，对存在问题立即分析、总结、讲评、改善并立案。（5）每三个月召开一次和临床科室联席工作会议，征求意见，研究整改方法。（十一）输血质量安全管理和连续改善方案检验标准一：落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理措施（试行）》、《临床输血技术规范》等相关法律和规范。考评方法：查看委员会，职责；实施细则、考评措施；文件及资料；教育和培训统计。改善方法：（1）医院成立输血管理委员会，负责临床输血技术指导和监督管理；指导临床血液、血液成份和血液制品合理使用；协调处理临床输血工作重大问题。（2）定时组织职员学习《献血法》和《医疗机构临床用血管理措施（试行）》、《临床输血技术规范》等相关法律和规范并落实落实。加强输血科工作人员业务学习，不停提升业务能力。（3）制订临床用血管理制度，信息反馈等制度。（4）制订《临床输血管理实施细则》、《临床科室成份输血考评措施》等要求并实施和落实。（5）每十二个月组织医院医护人员进行临床输血知识培训考评，使医护人员掌握输血基础知识。（6）每个月召开质量和安全管理和连续改善工作会议，对存在问题立即分析、总结、讲评、改善并立案。检验标准2：设置输血科，含有为临床提供二十四小时配血、供血服务能力，满足临床需要，无非法自采供血。考评方法：实地查看输血科设施、设备、人员资质及相关制度，抽查工作人员掌握工作制度和操作规程情况及立案。改善方法：（1）加强输血科能力建设，做到布局合理，仪器和人员资质符合要求，确保临床工作需要。（2）和指定供血单位签署供血协议，输血科贮血基数要达成3天急症用血量，含有二十四小时为临床提供输血服务能力。（3）严把质量关，输血科血液起源完全符合要求要求，杜绝非法采供血现象发生。根据卫生部《采供血机构和血液管理措施》，严禁非正常路径多种血液制品进入输血科和临床科室贮存、解冻、配血、发放和使用。检验标准3：建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。考评方法：质管办定时抽查输血病例，输血科室立案。改善方法：（1）不停充实、改善、完善临床用血管理制度，并在工作中落实落实。深入完善输血质量全程监控，确保输血安全。（2）加强血液入库、查对、交叉配血和出库技术操作规范和登记制度，严格实施输血技术操作规程，确保输血质量和安全。（3）加强输血适应症宣传，使医护人员熟练掌握输血适应症，完成全血和成份输血适应症合格率≥90％，成份输血百分比≥90％质量指标。（4）输血科每个月对临床用血情况统计考评，指导临床科学、合理、安全用血杜绝不合理用血，对临床用血存在问题立即反馈意见或通报。检验标准4：制订、实施控制输血感染方案，严格实施输血技术操作规范。考评方法：查看控制输血感染方案及实施情况；工作人员输血技术操作规范掌握情况。改善方法：（1）制订并实施控制输血感染方案。（2）严格实施报废血液处理要求。（3）贮血冰箱每七天消毒一次（75%酒精），并进行细菌学监测，做好相关统计。（4）输血器材符合国家标准，“三证”齐全；杜绝不合格医疗用具购入和使用。（5）输血完成后血袋按要求回收输血科，保留二十四小时后销毁，做好一次性器材销毁统计。检验标准5：落实临床用血申请、登记制度，推行用血报批手续，实施输血前检验和查对制度。完善输血反应及输血感染疾病登记、汇报和调查处理制度。考评方法：查看多种制度文件及实施统计。改善方法：（1）输血前，做好临床输血申请单所查检验项目是否齐全查对工作。（2）严格实施输血技术操作规程，输血申请单由主治医师核准签字后连同受血者血样和预定输血日期前送交输血科，双方查对后登记立案，受血者血样多种信息要齐全。（3）输血科工作人员从接收标本、交叉配血、发放血液要严格按临床输血技术规范严格操作，不得有误。（4）病人输血前经治医师应向患者或其家眷通知同意，在《输血诊疗同意书》上签字并存入病历。（5）急诊用血或患者及家眷不能签字者时，应报医院职能部门同意，立案并记入病历，用血量超出毫升需报请医院职能部门同意。（6）加强输血科工作人员医院感染知识教育，做好输血反应及输血感染疾病登记、汇报和调查处理。（十二）医院感染质量安全管理和连续改方案检验标准1.依据国家相关法律、法规，根据《医院感染管理措施》要求，制订并落实医院感染管理各项规章制度。考评方法：查阅文件及资料，现场查看。改善方法：依据《医院感染管理措施》及连续性发展改善方法，结合医院感染实际工作需要，不停修订、补充、完善相关制度。检验标准2.依据《医院感染管理措施》要求和医院功效任务，建立完善医院感染管理组织体系。考评方法：查阅文件及资料，现场考评、检验感染知识知晓度。改善方法：健全医院感染管理三级网络组织：医院感染管理委员会、医院感染管理办公室、临床监控小组。专职人员分工明确，各负其责，持证上岗。兼职人员责任到位，须达培训要求。新上岗人员、进修生、实习生培训后上岗，医务人员培训按专业、层次进行院内、外医院感染专题培训。检验标准3.医院感染管理部门实施目标管理责任制，职责明确。考评方法：查阅文件及资料，现场检验考评。改善方法：医院感染管理三级组织及相关人员明确各级管理责任，有切实可行感染管理控制措施，制订医院感染突发事件应急预案，关键控制科室、岗位有对应预案、方法，全员重视，多方合作。检验标准4.医院建筑布局、设施和工作步骤符合医院感染控制要求。考评方法：现场查看布局、设施、工作步骤。改善方法：依据预防医学和卫生学要求，对本院建筑设计关键科室建设基础标准、基础设施和工作步骤进行审查，针对现在布局存在以往遗留有待改善问题，将卫生学布局列入以后医院感染控制议题，医院在以后基建、改建项目中，参考医疗卫生设计人员及感染管理部门意见，争取三区划分合理。检验标准5.落实医院感染病例监测、消毒灭菌监测、必需环境卫生学监测和医院感染汇报制度。考评方法：查阅原始资料、年度检测登记本、灭菌登记资料。改善方法：定时开展医院感染各项监测，完成医院感染突发事件调查汇报。逐步由全方面综合性监测进展到现患率监测、前瞻性目标性监测（手术切口、新生儿、ICU）。开展消毒灭菌环境微生物监测，每个月将汇报网上反馈。和临床相结合，将疾病及部位感染情况控制在以下标准：医院感染现患率≤10%；医院感染现患实查>90，努力争取≥96%；清洁手术切口甲级愈合率≥97%；清洁手术切口感染率≤1.5%。由临床各专业小组配合，完成现患率、现患实查率，加强临床上报制度，深入探讨环境微生物监测，提议有明确要求后，进行专题培训。检验标准6.加强对医院感染控制关键部门管理，包含感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供给室等。考评方法：查看关键部门感染控制方法、管理资料。改善方法：院科高度重视，加大管理力度，深入一线检验、指导。制订自查，感染办定时考评，不定时抽查，特殊情况立即检验督促方法，立即反馈、完善，重视效果。在医院感染专栏进行宣传教育，加大知晓程度。检验标准7.加强对医院感染控制关键项目标管理，包含呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。考评方法：所在科室现场检验、考评。改善方法：加大关键项目专题培训，请相关教授专门指导。制订相关规程及汇报制度，深入相关科室检验、考评、指导、落实，对存在问题立即搜集、规范，立即处理。检验标准8.医务人员严格实施无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。考评方法：现场检验、考评。改善方法：督促医务人员严格实施无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范，充足认识其是降低医院现患率、避免散发、杜绝暴发最基础工作。采取关键科室、疾病及微生物监测相结合方法督促落实制度。处理重视程度不够、洗手依从性差问题。有些科室洗手设施有待改善。检验标准9.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证实进行审核，按要求能够反复使用医疗器械，实施严格清洗、消毒或灭菌，并进行效果监测。考评方法：实地检验考评。改善方法：院反复使用医疗器械，严格根据《消毒技术规范》、《消毒管理措施》进行。依据不一样器械选择有效消毒灭菌方法。清洗灭菌步骤合理，基础达成灭菌率100%。加大清洗、消毒、灭菌工作步骤培训，尤其是新从业人员。立即补充医务人员对消毒剂选择标准和配制方法相关知识不足。药学部、感染办加强宣传力度（灭菌资料由手术室、供给室、感染办提供）。检验标准10.开展耐药菌株监测，指导合理选择抗菌药品。帮助抗菌药品临床应用监测和管理。考评方法：查文件资料、原始资料，看病历，考评医务人员。改善方法：健全抗菌药品合理使管理制度及监控方法。加大医务人员抗菌药品临床合理应用培训，成立教授指导小组，强化临床药学工作。开展耐药菌株监测及MRSA监测工作，高度重视MRSA监测，深入ICU、神经内、新生儿（外源性感染）等相关科室，危险区域常规监测，检测结果定时向临床公布，并采取有效预防方法。立即正确为临床提供药敏试验结果，促进抗菌药品合理应用。通过正试运行卫生部医院感染监控基地提供3.0版系统，进行整理，定时分析、反馈。检验标准11.加强卫生安全防护工作，保障职员安全。考评方法：现场检验，测试，问卷调查。改善方法：完善医务人员职业暴露防护制度，深入加强医务人员手卫生规范。适时进行宣传教育、检验，反馈，帮助处理存在问题。依据特殊部门防护要求配置防护用具。在院领导统一安排下做好卫生安全防护工作，保障职员安全。（十三）质管办（病案）连续改善方案医疗质量是医院生命，强化质量管理、保障医疗安全、维护人民群众健康权益已成为医院管理关键。医疗质量连续改善将根据卫生部《医院管理评价指南》、卫生厅《山东省综合医院评价标准》质量管理内容要求并依据我院实际情况进行落实。一、组织机构建立院科二级质量管理网络，医院建立质量管理委员会（下设六个工作组），质管办在院长领导下负责全院医疗质量督导、检验、控制、分析、评价工作，各科室成立以科主任为组长质量控制小组及兼职质控员。二、教育培训制订并实施对全院职员质量和安全教育培训及对医护人员进行病历书写规范知识培训计划，对全院各级人员进行常常性、系统性质量管理教育和培训，树立“质量第一”思想，强化全员质量意识。做好培训统计。三、建立关键部门及关键岗位监管制度，对医疗质量关键部门、关键岗位、关键步骤和时间段进行监管。（一）事故高发关键科室：ICU、手术室、急症室、产房、产科、新生儿室、输血科、麻醉科等。（二）医院感染关键科室：血液净化病房、呼吸科、神内科、内窥镜使用科室、介入科等。（三）关键步骤：ICU病人转科、手术病人交接查对、手术按时开台、病理标本处理步骤、新生儿抢救室交叉感染等。（四）事故易发时间段：周末、节日、中午、夜班等。检验内容和时间：根据专业不一样特点，定时和不定时检验，严格根据规章制度、操作规范评价打分。利用激励和约束机制手段，把质量控制工作关键放在提升质量管理效果和改善上。四、以病历书写为着力点，督促、检验医疗关键制度落实病历质量反应着医院医疗质量、学术水平及管理水平；是落实14项医疗关键制度集中表现、同时也是考评临床医师实际工作能力客观检验标准之一。（一）每个月对出院病历，按每个医疗小组随机抽取二份进行质量检验、对死亡病历全部检验，检验内容包含病历书写质量、护理文书质量、多种检验申请单、检验单、汇报单填写、合理用药。按我院《病历质量评价和奖惩制度》评分考评，和平衡记分卡指标挂钩，奖优罚劣。（二）针对关键制度落实，每个月单项检验一定数量病历。尤其是围手术期医疗文书书写质量和手术分级制度实施。（三）每个月组织病案委员会对某一科室全部病历进行逐份检验，统计存在共性问题向科主任反馈，科主任拿出整改意见。（四）每个月评出病历书写优异个人，影印件网上公布、奖励。年底组织评选年度优异病历书写个人奖、集体奖及管理优异奖五、促进病种管理“三合理”指导临床科室根据医院提出质量工作目标开展单病种费用控制、临床路径，引导医务人员合理用药、合理检验、合理收费，规范医疗行为、降低医疗成本、保障医疗安全。六、加强风险管理，落实不良事件汇报制度及处理步骤现在我院已建立不良事件汇报制度有：药品/器械不良反应、护理不良事件、试验室危机值汇报制度。但汇报范围、时限、等级不清楚、处理步骤及责任不明确。为愈加好落实中国医院协会《患者安全目标》，督促医疗、护理、药学、物流中心、临床试验中心建立健全不良事件汇报制度及处理步骤。并对制度落实进行检验，关键查看上报项目及例数和问题处理结果。把质量控制工作放在预防为主上。六、固化、优化医疗服务步骤优质医疗服务结果起源于医疗服务步骤中各个步骤优良质量。在推进服务质量改善过程中，指导科室建立、固化、优化医疗服务步骤：如重症病人家眷探视步骤、手术病人接送步骤、输液步骤、新生儿喂养、转科步骤、抢救步骤等。使服务效率提升、责任落实、病人就医愈加方便、安全。七、设定医院关键监控指标，定时对医院运行质量监控检验分别从工作效率指标、医疗指标、质量指标、管理指标中设定关键监控指标，如：疾病顺位、病床使用率、住院病人死亡率、手术台次、单病种管理指标、人均医疗费用（门诊、病房）、医院费用率等，随时监控指标改变，对改变做出评价，为院领导决议提供参考。（十四）介入诊疗质量安全管理和连续改善方案检验标准1：严格实施《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，依法取得对应资质。考评方法和改善方法：（1）加强医护人员对《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》和《指南》中“介入诊疗质量管理和连续改善”要求学习，提升医疗质量和安全管理意识，严格实施《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，确保介入诊疗质量和安全。（2）在取得相关资质下开展介入诊疗工作。（3）每个月召开质量和安全管理和连续改善工作会议，对存在问题立即分析、总结、讲评、改善并立案检验标准2：专业设置、人员配置及其设备、设施符合医院功效任务要求，满足临床需要，能提供二十四小时诊疗服务。考评方法和改善方法：（1）加强介入科能力建设，医护人员上岗前必需经过专业培训，做到专业设置、人员配置及其设备、设施符合医院功效任务要求，满足临床工作需要。（2）介入工作室技术人员需经过DSA专业技术培训，熟悉造影专业知识，熟练掌握X线机、电视录像机操作，做到专员负责机器维护和保养。（3）制订急诊冠脉介入手术管理措施。每个月固定一组手术人员，确定通知次序步骤、值班标准、联络电话，建立了绿色通道，含有二十四小时诊疗服务。检验标准3：严格实施技术操作规范，实施科学质量控制标准，开展临床随访，定时进行质量评价。考评方法：查看医护人员学习、培训、考评档案；质量控制标准及质量控制统计；随访统计。改善方法：（1）深入完善介入诊疗管理制度，建立健全各项围手术期诊疗制度和步骤并严格实施。（2）加强医护人员对技术操作规范学习和培训，建立职员教育和培训档案，定时考评，熟练掌握，正确使用。（3）深入完善介入科质量控制标准，定时组织学习，认真掌握并严格实施，从源头控制质量隐患。（4）进入介入中心人员须根据要求