尿毒症的肾替代治疗

尿毒症的肾替代治疗——由“病人”转变为“慢性病患者”再转变为“透析者”汇报内容提纲一.什么是尿毒症？–

尿素实际上没有什么“毒性”二.什么时候开始“肾脏替代治疗”？三.选择哪种肾脏替代治疗方式呐？四.三种肾脏替代治疗模式简介五.三种肾脏替代治疗对比六.总结什么是“尿毒症”？电影《魔童降世》，里面有一句很好的台词：“人心目中的偏见就像一座大山，压得让人喘不过气来”。对于咱们肾友何尝不是？尿毒症uremia一词来源于urea

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the

blood，1847年Piorry首先用它来来描述在肾衰竭病人中所观察的临床症状。而事实上，尿素在人体中并没有什么“毒性”，比如说，肝性脑病，是因为肝无法将血液中的“氨”转化为尿素而解毒。那么说“尿素”是一种毒素，“解毒”又从何说起呢？至于喝牛尿能不能治“新冠”，咱也没尝试过，不敢妄言。什么是“尿毒症”？我们一般定义终末期肾衰(Endstagerenal

failure)为eGFR小于15ml/min/1.73㎡。右侧的图形为，国外对于肾脏病管理的模式图什么是“尿毒症”？然而，有这样几个问题：①在出现典型的尿毒症症状之前，不同患者可耐受的最低肾小球滤过率差异很大；②肾脏病多数是在体检等偶然的机会发现的（血尿、蛋白尿、肾脏结构异常、肾功能异常）；③处于CKD4～5期患者，通常进展缓慢，即使不透析，也能存活好几年。而，预测患者还能存活多长时间，非常非常困难。患者的肾功能可以稳定缓慢地下降，也可以（由于某种原因）肾功能急转直下。血液透析。血液透析是一种用于改善尿毒症患者症状和体征的体外血液净化技术它是一个治疗、缓解，并非治愈。血液透析能够①通过扩散方式（及对流方式），降低尿毒症毒素（尤其是小分子和中分子毒素）的浓度；②通过对流减轻过重的体液负荷；③通过使用不同溶质浓度的透析液，纠正一部分代谢异常，如酸中毒及高钾血症。具体情况，咱们下一节具体再讲讲。弥散（扩散）与对流腹膜透析腹膜透析与血液透析、肾移植，都是肾脏替代治疗的基石。这三种治疗模式并非相互排斥，而是可以相互转换。下面花一点篇幅，重点介绍腹膜透析。腹膜透析的原理。。在腹膜透析中，腹膜相当于透析器的滤过膜腹膜由单层间皮细胞构成，其下有血管和淋巴管，间皮细胞表面有微绒毛，这个结构增加了腹膜的总面积（2㎡），但能用于透析的有效腹膜面积只占总面积的三分之一。标准的腹透液包含不同浓度的葡萄糖作为渗透剂。与血浆相比，透析液渗透压更高，这就使得液体自血浆中析出（超滤作用）。类比于血液透析中的“脱水”。腹透中，某些小分子溶质如尿素、肌酐、钾离子从腹膜毛细血管跨膜进入腹腔，而腹腔中的溶质如乳酸、碳酸氢根则反其道行之。溶质的转运主要靠扩散，这与血液透析相似在我国台湾，形象地称血液透析为“洗肾”、“洗血”，而称腹透为“洗肠子”。腹膜透析的原理那么腹膜的特性对“毒素”的清除、对“脱水”就非常关键了。由此引出“腹膜平衡试验PET”。医生用这个试验，来判断膜的通透性。如果腹膜通透性高（高转运），糖的转运就快，导致渗透压梯度迅速下降，“脱水效果”就不好。一句话，腹膜“高转运”患者，腹膜清除小分子物质迅速，但超滤能力差，反之亦然。持续不卧床腹膜透析（CAPD）腹膜透析技术：自动化腹膜透析（APD）：广义的自动化腹膜透析涵盖了所有使用机器装置辅助出入液的各种腹透方式。其中之一的，最早出现的，也是最简单的叫“间断性腹膜透析IPD”。APD的优势在于通过机器在夜间进行治疗，消除了大量高强度的手工操作。APD只需每天完成两个操作，在腹透开始时，将腹透管与腹透机进行连接；透析结束时，将其分离。趋势以往的观点认为，腹透的实施要求“功能健全、可自理”的患者。而现在，由于科技不断进步，腹透已经扩展到高龄、或具有多种并发症的患者。辅助式腹膜透析，使得家庭透析更加普及，患者可以在家里接受由专业人员提供的不同等级的辅助性治疗。在欧洲和美国，APD的使用正在增加

并

取代CAPD，在发展中国家同样有这种趋势。腹膜透析的预后腹膜透析患者生存率与血液透析类似，在前两年甚至可能稍好于血液透析。加拿大和欧洲的一些观察性研究已经表明，从腹透开始，治疗失败后转血透，比一开始就血液透析具有生存优势。从腹透开始，可将其保护残余肾功能和控制容量的优势在透析最初几年内最大化。如果患者愿意且医疗上允许，腹膜透析可能是患者需要肾脏替代治疗时，最适当的初始透析方式。（以上为理论，而我国的现实很骨感）对于等待做肾移植手术的患者，“腹透优先”的概念获得共识。腹膜透析小结腹膜透析已经被广泛推荐为进入肾脏替代治疗时的首选方式，因为它可保护残余肾功能、保留血管通路，并且与血液透析相比在透析最初几年预后相当甚至更好。三种肾脏替代治疗对比•

肾移植是最佳选择。三种治疗模式并非相互排斥，在慢性肾衰竭患者的治疗过程中，上述方式可以相互转换。•

对于血透与腹透的比较，近期的比较焦点更多地转变为治疗场所的区别（而不是腹透、血透之间的区别），即治疗是在家里完成还是需要到医院完成。•

家庭透析治疗对于某些特定患者的好处是显而易见的。三种肾脏替代治疗对比•

无论是血液透析、腹膜透析、肾移植，患者均需要改变生活方式以适应。•

患者教育、心理干预都是我们工作中的短板。•

患有脆性糖尿病或既往有腹部手术史的患者可从每周三