脑出血护理查房幻灯片

脑出血护理查房脑出血护理查房11主要内容病史入院查体病情发展与治疗辅助检查护理评估护理诊断护理措施及评价脑出血护理查房11病史患者：常芳，女性，64岁，住院号0000029313主诉：言语不清伴右侧肢体无力3小时患者3小时前，在家无明显诱因下发现患者言语不清，右侧肢体无力，麻木，下肢明显，行走困难，呈进行性加重，无头晕不适，有头痛、呕吐，无视物旋转感，无肢体抽搐，无神志不清，无小便失禁，在家人陪同下来我院急诊就医，头颅CT:左侧基底节区出血量约10ml,急诊拟“急性脑出血”收住我科。（03-2022:43）脑出血护理查房11入院查体T:36.2℃P:74次/分R:19次/分BP:167/104mmHg神志清楚；部分运动性失语；两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在；右侧鼻唇沟浅，右侧口角稍低，伸舌右偏，右侧上下肢肌力0级；四肢肌张力基本正常；指鼻试验、跟膝胫试验不合作；右侧偏身浅感觉稍减退；右侧Babinski征、Chaddock征阳性；左侧Babinski征Chaddock征阴性；余神经系统查体未见明显异常。日常生活自理能力评分20分；跌倒、坠床评分8分；压疮评分14分脑出血护理查房11病情发展与治疗03-20一级护理，病重，吸氧心电监护，给予止血、脱水降颅内压、护胃、脑保护、补液等对症处理（氨甲苯酸、甘露醇、奥美拉唑、神经节苷子、林格）03-2102:00予留置尿管一根;缬沙坦氢氯噻嗪片80mg口服qd钾2.78mmol/l予补达秀1g口服Tid，临时医嘱静脉补钾03-22停病重，停氨甲苯酸，加脑复康20g静脉滴注03-25停心电监护，改测血压Bid;针灸及中频电治疗03-28停吸氧，停留置导尿，停甘露醇125ml静滴q8h改甘露醇125ml静滴q12h,果导200mg口服QN，开塞露40ml塞肛后解大便一次脑出血护理查房11病情发展与治疗03-30患者突发胸闷、气喘，予吸氧、甲强龙静推、喘定静滴、茶碱缓释胶囊0.1口服Bid；停甘露醇；查胸部CT有少量胸腔积液，与头孢哌酮舒巴坦、甲强龙、氨溴索Q8h静推;加用小牛血清

脑出血护理查房11辅助检查器械检查头颅CT:03-20左侧基底节区出血量约10ml头颅CT:03-23左侧丘脑出血，双侧基底节区小缺血灶心电图:03-20窦性心律

胸部CT:03-20

两肺纹理增多、增粗，左肺舌叶索条影；右侧少量胸腔积液脑出血护理查房11辅助检查异常实验室检查

钾2.78(3.6-5.0mmol/l)03-21钾4.17(3.6-5.0mmol/l)03-28氯97.0（98-107mmol/l)03-21氯99.2（98-107mmol/l)03-28二氧化碳30.5（22-30mmol/l)03-21

二氧化碳结合力39.5(20-29mmol/）03-28

甘油三脂2.04（<1.71mmol/l）高密度脂蛋白0.89（1.29-1.55mmol/l）碱性磷酸酶52.3（53.0-141.0u/l）脑出血护理查房11辅助检查异常实验室检查

尿素2.21（2.5-6.1mmol/l）肌酐35.60（46.0-92.0umol/l）粒细胞百分比（50.0-70.0%）淋巴细胞百分比（20.0-40.0%）中间细胞百分比（3.5-7.9%）粒细胞绝对系数8.10（1.80-6.40）镜检白细胞44（0-28/ul)脑出血护理查房11护理评估四史现病史：患者3小时前，在家无明显诱因下发现患者言语不清，右侧肢体无力，麻木，下肢明显，行走困难，呈进行性加重，无头晕不适，有头痛、呕吐，无视物旋转感，无肢体抽搐，无神志不清，无小便失禁，在家人陪同下来我院急诊就医，头颅CT:左侧基底节区出血量约10ml,为进一步诊治急诊拟以急性脑出血收住我科。患者病程中，饮食、睡眠尚好，有发热、咳嗽，无尿急、尿痛，近期体重无明显减轻，大便正常。脑出血护理查房11护理评估既往史：有高血压病病史10年，有冠心病史4年，慢性阻塞性肺部20多年过敏史：无药物过敏史家族史：否认家族中有传染病或遗传病患者脑出血护理查房11护理评估五方面饮食：03-20低盐低脂饮食，发病早期进食较少，随着症状的减轻，进食量逐渐增多。排泄：03-21予留置尿管；早期有便秘。休息与睡眠：早期因担心病情预后睡眠质量差，后期好转。自理能力与保健措施：入院后生活自理能力评分为20分（重度依赖，全部需要他人照顾）；保健措施不到位嗜好：无不良嗜好

脑出血护理查房11护理诊断03-20潜在并发症

脑疝与再出血心律失常下肢静脉血栓03-20躯体移动障碍与脑出血损伤神经引起偏瘫有关03-20生活自理缺陷与偏瘫有关03-20有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关03-20有废用综合症的危险与右侧肢体活动障碍有关03-20知识缺乏缺乏脑出血疾病的相关知识有关03-21有泌尿系感染的危险与留置尿管有关03-21体温升高

与肺部感染有关03-23便秘与长期卧床运动减少有关03-30气体交换受损与气道阻塞，通气不足有关脑出血护理查房11护理措施及评价03-20潜在并发症：脑疝与再出血心律失常下肢静脉血栓护理目标：病人在住院期间不发生脑疝与再出血，不发生心律失常及下肢静脉血栓护理措施：1、密切观察神志、瞳孔及生命体征变化。2、评估脑疝先兆：剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、一侧瞳孔散大、意识障碍。一旦出现要立即汇报医师。3、降低颅内压和避免颅内压增高：床头抬高15-30度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿；持续低流量吸氧，改善脑供氧，减轻脑水肿；控制液体匀速输入，避免剧烈咳嗽。脑出血护理查房11护理措施及评价03-20潜在并发症：脑疝与再出血心律失常下肢静脉血栓4、告知病人保持情绪稳定的重要性，尽量减少搬动，减少打扰。5、给予静脉及口服补钾，密切观察心电监护心电图波形的变化，发生病情变化及时通知医生。6、病情为稳定期给予肢体被动活动，针灸及中频脉冲点治疗。5、备好抢救设备，随时配合抢救。护理评价：03-31患者住院至今没有发生脑疝与再出血、心率失常及未发生下肢静脉血栓形成。脑出血护理查房11护理措施及评价03-20躯体移动障碍与脑出血损伤神经引起偏瘫有关护理目标：患者住院期间能自行移动身体护理措施：1、安置舒适的体位，患肢保持功能位2、向家属及患者讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行早期患肢被动功能锻炼按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动；肢体被动运动动方法是从小到大，循序渐进。3、指导患者主动运动，讲解主动运动的重要性。4、指导家属正确使用床栏，家属24小时陪护，防止受伤。5、告知患者前半年锻炼的重要性。护理评价:03-26患者能自行移动身体脑出血护理查房11护理措施及评价03-20生活自理缺陷：与偏瘫有关护理目标：患者住院期间，提供适当帮助，满足基本需求护理措施：1、患者不能完全自理，为患者提供安静舒适的病房环境，床单元平整清洁干燥，保持光线、温湿度适宜，通风良好，注意保暖，保证环境舒适。及时更换被服、衣服。2、做好生活护理：洗脸、擦身、进食及协助大小便等。3、任何操作都要注意轻柔，保暖，避免暴露过久，防止感冒。4、将生活用品放在患者健侧肢体侧，易于方便拿取。5、为患者进行被动的骨骼和肌肉的锻炼，同时指导患者主动锻炼肢体。护理评价：03-29患者在帮助下能积极主动配合肢体锻炼脑出血护理查房11护理措施及评价03-20有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关护理目标：患者住院期间皮肤完好护理措施：1、避免局部长期受压，协助患者定时翻身。2、保持皮肤和床单元整洁干燥，及时更换潮湿的衣物和被褥。3、督促患者进行主动的肢体功能的锻炼。4、增加营养，增强机体抵抗力。护理评价:03-31患者皮肤完好，未发生压疮脑出血护理查房11护理措施及评价03-20有废用综合症的危险与右侧肢体活动障碍有关护理目标：患者配合运动训练，不发生关节僵硬、挛缩、肌肉萎缩。护理措施：1、评估患者右侧肢体活动障碍的程度2、保持肢体处于功能位，必要时给予支撑，避免衣物、棉被对肢体造成压力，防止足下垂。3、告知病人及家属早期康复的重要性4、肢体主动或被动锻炼每日3次以上，每次15—30分钟5、尽量不在患侧肢体进行输液。护理评价：03-31患者配合运动，暂未发生关节僵硬、挛缩、肌肉萎缩。脑出血护理查房11护理措施及评价03-20知识缺乏缺乏脑出血疾病的相关知识有关护理目标：病人在住院期间了解相关知识。护理措施：1、用通俗易懂的语言向病人及家属讲解此病的发生原因、预后情况及使用的药物的作用等。2、处处关心、帮助患者，介绍成功病例，鼓励患者树立战胜疾病的信心，消除其焦虑、恐惧心理。3、指导其食用高蛋白、高维生素、低脂的清淡易消化食物，多食蔬菜水果，保持大便通畅4、讲解康复锻炼的重要性，指导其主动、被动康复锻炼。5、告诉病人有关降压药的名称、剂量、用法及副作用。护理评价：病人了解了相关知识。脑出血护理查房11护理措施及评价03-21有泌尿系感染的危险与留置尿管有关护理目标：患者住院期间不发生泌尿系感染。护理措施：1、保持会阴部清洁，每日清洗3次，污染时立即清洗，会阴护理Bid2、保持尿管引流通畅，避免扭曲、受压、折叠，引流袋的位置低于膀胱水平每周更换抗逆流尿袋。3、指导其多饮水，＞1500ml/d，观察尿液的色、量、性状。4、定时夹管锻炼膀胱功能。5、每天评估留置导尿的必要性，尽早拔除尿管。护理评价：03-28患者未发生泌尿系感染脑出血护理查房11护理措施及评价03-21体温升高与肺部感染有关护理目标：患者住院期间体温控制在正常范围护理措施：1、遵医嘱予物理降温，降温处理30min后复测体温。2、监测并记录生命体征变化。3、保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min，并注意保暖。4、给予足够热量、蛋白质和维生素的流食或半流质，鼓励病人多饮水。5、及时协助擦汗、更换衣物，避免受凉，加强生活护理。护理评价：03-24患者体温波动在36.3℃-37.2℃之间。脑出血护理查房11护理措施及评价03-23便秘与长期卧床运动减少有关护理目标：患者能自行排出软便。护理措施：1、评估病人排便习惯。2、嘱病人多吃含纤维素的食物如，多吃蔬菜水果。3、鼓励病人饮水>1500ml。4、告知病人养成定时排便的习惯，排便时不要太用力。5、每天可顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。6、嘱病人一有便意立即排便。护理评价：03-28患者予开塞露纳肛后解大便一次。

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