2021年外科主治医师《基础知识》 水、电解质代谢和酸碱平衡

科目导学一一基础知识(外科学总论)

第一章水、电解质代谢和酸碱平衡

第二章外科输血

第三章外科休克

第四章麻醉

第五章多器官功能障碍综合征

第六章围术期处理

第七章外科患者的营养支持

(1)8-9(2)5-6(3)7-8(4)3-4(5)4-5(6)9-10(7)7-8

第八章外科感染

第九章创伤和战伤

第十章肿瘤

第十一章复苏与重症监测

第十二章器官移植

第十三章常见体表肿物

第十四章现代外科诊疗技术

(8)11-12(9)10-11(10)8-9(11)5-6(12)3-4(13)3-4(14)3-4

本章节特点

1.属于外科基础，年代久远，知识点零散，不系统。

2.对策：彻底理解+课后练习+突击考点

水、电解质代谢和酸碱平衡

概述

水和钠的代谢紊乱

钾的异常

其他类型的体液代谢失调

酸碱平衡紊乱

水电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则

水、电解质代谢和酸碱平衡概述

(-)体液的量、分布及组成

c细胞内流40%

体液60%\「血浆5%

I细胞外源组织间液制

成年男性体液量占体重60%,女性占50%,新生儿占80%

细胞内液：男占体重40%,女占35%

细胞外液：男女均20%

组织间液：细胞外液中非血管内液体存留

电解质主要离子分布

细胞外液细胞内液

主要阳离子NaK\Mg24

主要阴离子蛋白质2、蛋白质

cr>HCO3\HP0.,

渗透压细胞外液=细胞内液=290~310mmol/L

(-)体液的代谢

1.水代谢

需总量2000-2500ml/d

水的摄入直接摄入一1700〜2200ml/d

组成

氧化生成一200〜400ml/d

总量2000〜2500ml/d

肾排出1000〜1500ml/q

水的排出皮肤500ml/d：体温每升高了C,水分丧失增加100ml/d

组成

肺400ml/d

肠消化液8000ml/d,吸收98%,排出100ml/d

水的流动低渗一高渗

2.钠代谢：

正常人体钠总量为3700mmol。

（1）钠摄入：食物，4.5g/d（含Na+约77nmol）。

（2）钠排出：主要经肾排出（70~90nunol/d）,少量随汗排出。

（3）钠是维持细胞外液渗透压的主要成分。

（三）体液平衡的调节

包括两个调节系统。

调节系统刺激物调节机制

下丘脑-神经垂体-血管

渗透压升高时通过调节使之正常

升压素系统

肾素-血管紧张素-醛固通过调节使之正常.血容量大量丧失时，机体将牺

血容量下降时

酮系统牲渗透压，优先保证血容量

（四）水、电解质平衡失调的防治原则

1.防补充每日需要量

2.治纠正病因；当日需要量加上以往丧失量，一般在2〜3日左右补足。

水和钠代谢紊乱

一、三种脱水

等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水

血

Na135〜150mmol/L<135mmol/L>150mmol/L

十

①消化液急性丢失（大

①消化液的慢性丢失慢性①水分摄入1（食道癌）

量呕吐、肠痿）

病肠梗阻、长期胃肠减压、大②大量出汗（汗液浓度0.45%,为低渗

②体液急性丢失如肠梗

因创面慢性渗液液，大量出汗致〜）③高血糖昏迷④

阻、烧伤（烧伤后24小

②使用排钠性利尿剂溶质性利尿⑤烧伤暴露疗法

时以内）

提问：尿崩症属于哪个类型脱水？

附：低渗性缺水的临床表现及治疗

等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水

临恶心、呕吐、乏力少尿，不口渴；丢不口渴、恶心、呕吐、乏口渴（Na*>150）、乏力狂

表失量>5%可休克力；站立时易晕倒，休克躁、幻觉、甚至谓安

血

降低严重降低易休克正常；严重时降低

压

平衡盐液（复方氯化钠：1.86%乳酸钠

补5%葡萄糖溶液

=2：1或1.25%碳酸氢钠：等渗盐水具体方法见后

液0.45%盐水

=1：2）

公补Na=（正常值-测量补水量ml=（测量钠-正常

丢失量+日需量（2L+NaCl4.5g）

式Na*）XkgXO.6/0.5钠）XkgX4

程缺NaCl/kg体

血清Na+临床表现补钠方法

度重

轻疲乏、手足麻木、口渴不明显;

0.5g<135mmol/L根据公式，先快后慢，补充量

度尿Na+减少

十4.b（口而.受重）十而小重

中可出现休克：尿少，尿中不含

0.5〜0.75g<130mmol/L2L/do余下一半第2天补

度、Cl

神经系统表现：神忐不清、肌

重休克者，先补充血容量，再静

0.75-1.25g<120mmol/L痉挛性抽痛。腱反射减弱或消

度滴5%NS200〜300ml

失，木僵甚至昏迷：休克表现

附：低钠血症的两种特殊情况

缺钠伴酸中毒：在补充血容量和钠盐后，由于机体的代偿调节功能，酸中毒常可同时得到纠正，一

般不需要开始就给予碱性药物。一一宁酸勿碱

尿量达到40ml/h,补充钾（所有补液的通用原则）

PS：纠正缺水后，排钾量会有所增加，血钾浓度会因细胞外液的增加而被稀释降低，造成低钾血症。

附表高渗性缺水的临床表现（刚考查）

程度缺水比重临床表现

轻度2%〜4%仅有口渴

中度4%〜6%极度口渴;干燥、皮肤弹性差、眼部凹陷；尿少，尿比重增加

重度>6%上述表现+脑功能（神经系统）障碍（燥狂、幻觉、谴妄）

患者男性，XX,表现为极度口渴，属于哪类电解质失衡

（共用选项题）

A.高渗性缺水

B.低渗性缺水

C.等渗性缺水

I）.代谢性酸中毒

E.呼吸性碱中毒

大面积创面慢性渗液易导致

大量呕吐易导致

『正确答案』B、C

高渗性缺水的早期主要症状是

A.幻觉

B.澹妄

C.恶心

D.口渴

E.心悸

r正确答案』D

高渗性缺水与低渗性缺水临床表现的主要鉴别点是

A.手足麻木

B.口渴明显

C.视力模糊

D.恶心、呕吐

E.脉压减小

『正确答案』B

低渗性缺水时，在血清钠尚未明显降低之前，尿钠含量

A.正常

B.略高

C.时高时低

D.逐渐升高

E.减少

［正确答案』E

患者，女性，体重60kg,因幽门梗阻入院，查血钠为130mmol/L。

1.患者的水电解质紊乱属于

A.等渗性脱水

B.低渗性脱水

C.高渗性脱水

D.水中毒

E.高钾血症

『正确答案』B

2.患者的缺钠属于

A.轻度缺钠

B.中度缺钠

C.重度缺钠

D.不存在缺钠

E.以上均不正确

『正确答案』A

3.其第一天补钠量应是

A.6g

B.10.5g

C.15g

D.21g

E.25.5g

［正确答案』C

4.患者在补钠治疗时，最高可输入的氯化钠浓度为

A.0.9%

B.2%

C.3%

D.5%

E.10%

『正确答案』D

5.当患者的尿量超过多少时可以补钾

A.10ml/h

B.20m1/h

C.40ml/h

D.50ml/h

E.60ml/h

『正确答案』C

二、水过多（水中毒或稀释性低血钠）

水进入组织内，使细胞内、外液渗透压下降。

1.临床表现

（1）急性水中毒：颅内压升高症状；神经、精神症状；严重者可出现脑疝。

（2）慢性水中毒：体重升高，皮肤苍白而湿润，涎液、眼泪增加，一般无可凹陷性水肿。

2.诊断：

血浆渗透压下降，RBC、Hb、血细胞比容、血浆蛋白量下降，红细胞平均容积升高和红细胞平均血

红蛋白浓度下降。

3.治疗：

立即停止摄水+脱水（20%甘露醇）+利尿剂（速尿）+高渗盐水（5%NS）

预防重于治疗:休克，肾衰，心衰等需严格限水

等渗性缺水病人，给予补充液体治疗应首选

A.等渗盐水

B.平衡盐溶液

C.10%葡萄糖

D.5%葡萄糖

E.5%碳酸氢钠

『正确答案』B

细胞外液中最重要的阳离子是

A.钠离子

B.钾离子

C.钙离子

D.镁离子

E.以上都不是

「正确答案』A

钾的异常

血清钾正常：3.5〜5.5nunol/L；

高钾血症：血钾＞5.5mmol/L；

低钾血症：血钾＜3.5mmol/L。

血钾的异常

低钾血症高钾血症

血钾<3.5mmol/L>5.5mmol/L

・长期进食不足

・摄入太多、库血

・丢失多：应用排钾利尿剂、呕吐、・排出减退：丽性利尿剂、肾排钾功能减退

病因

肠屡

•分布异常：酸中毒，溶血

•碱中毒

最早一肌无力

肢软、精神萎靡，心动过缓，甚至发生心脏停

临表四肢f躯干f呼吸肌

搏

腱反射1、精神萎靡、嗜睡

T波降低变宽，双相倒置早期T波高尖,QT间期延长

心电图

ST下移，QT间期延长、y＞后出现QRS增宽，PR间期延长

如有休克，尿量＞40ml/h后再静脉补1）葡萄糖酸钙

K*2）碱化：碳酸氢钠

治疗

补（浓度：＜40mmol/l3）葡萄糖溶液及胰岛素

速度不超过20mmol/l无效透析

不符合低钾血症临床表现的是

A.肌无力，腱反射减退

B.腹胀、肠麻痹

C.心率快，心律异常

D.代谢性碱中毒

E.尿量少，呈碱性

『正确答案』E

男,60岁。因慢性肾功能不全入院。血生化检查：K'6.5mmol/L,Na+136mmol/L,Ca2+2.Immol/L,

CO2cp25mmol/L。心电图示T波高尖。下列处理不正确的是

A.静滴碳酸氢钠溶液

B.应用氨苯喋咤快速利尿

C.静注葡萄糖酸钙

D.停用含钾药物

E.静滴25%葡萄糖200ml和胰岛素12U

『正确答案』B

其他类型的体液代谢失调

一、钙的异常（正常2.25〜2.75mmol/L）

低钙血症高钙血症

急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、胰

病因甲状旁腺功能亢进症多见，其次是骨转移癌

及小肠瘦和甲状旁腺受损

神经肌肉兴奋tf易激动+口脚麻+抽搐

临床等疲倦、软弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐

表现Chvostek（沃斯特克）征和Trousseau征和体重下降等

阳性

Ca2+>2.75mmol/L,达4~5mmol/L时有生命

诊断CaJ+<2mmol/L

危险

治疗原发病+10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯

治疗甲旁亢一手术；骨转移一低钙饮食+补液

化钙10mliv；慢性者口服乳酸钙+VitD

二、体内镁的异常（0.7~1.lmmol/L）

镁缺乏镁过多

主要肾功能不全时，偶有硫酸镁治疗子痫中，

病因摄入不足

各种应激反应，酸中毒等

面色苍白，记忆力减退、精神紧张、易激疲倦、乏力、腱反射消失和血压下降，晚期

临床

动，烦躁不安、手足徐动症样运动（PS：可出现呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤

表现

补钙抽搐不缓解应考虑跳镁的可能）停（PS：高镁导致心脏传导功能发生障碍）

诊断Mg”<0.7mmol/LMg2*>1.lmmol/L

0.25（1【严重者】）mol/（kg-d）的剂静脉输注2.5〜5mmol葡萄糖酸钙或氯化钙溶

治疗

量为患者补充镁盐。疗程1〜3周液，同时纠正酸中毒和缺水。搞不定透析

三、体内磷的异常（0.96~1.62mmol/L）

低磷血症高磷血症

病因甲亢、严重烧伤或感染等ARF,甲低、酸中毒等

头晕、厌食、肌无力，重者抽搐、精

临床

神错乱、昏迷，甚至呼吸肌无力而危可导致继发性低钙血症一低钙血症症状

表现

及生命

诊断<0.96mmol/L>1.62mmol/L

治疗补磷10mmol/d,甲旁亢手术治疗原发病，补钙，ARF必要可透析

代酸与代碱的鉴别

代酸代碱

・碱性物质丢失过多：腹泻、各种消

•胃酸丢失过多：呕吐

化道痿

•碱性物质摄入过多（苏打片、库存血）

病因•酸性物质摄入过多：休克、组织缺

・缺钾一一低钾

氧、DM酸中毒

•利尿剂（吠塞米）

・肾功能不全

呼吸深快，酮味。面色潮红一般无症状，呼吸浅慢

临表

肌张力1,腱反射1。尿酸性时有神经精神症状

治疗消除病因；宁酸勿碱治疗原发病

呼酸与呼碱

呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒

病因换气不足过度通气

A.呼吸困难，换气不足，全身乏力

眩晕，手、足、口周麻木和针刺感，肌肉震颤、

临床B.有时有气促、发绢、头痛、胸闷

手足抽搐以及Trousseau征阳性，但这些表现可

表现C.严重时，可有血压下降、澹妄、昏

能是原发病的表现，而非碱中毒的表现

迷

血气见后见后

纠治病因，尽快改善通气，增加C02处理原发病，纠正碱中毒，抽搐时可注射葡萄糖

治疗

呼出，必要时呼吸机酸钙

血气分析支

指标正常值临床意义

动脉血氧分压(PaOz)95〜lOOmmHg<60mmHg提示呼吸哀竭

呼酸、代碱t;呼碱、代酸1PaC02>50mmIIg呼

二氧化碳分压(PaCO。35~45mmHg

衰

>7.45碱中毒

血液酸碱度(pH)7.35-7.45

<7.35酸中毒

>27代碱

碳酸氢盐(HCO,)22〜27mmol/L

(21代酸

血液标本滴定至pH7.4时，消耗酸或碱的量，加

剩余碱(BE)±3mmol/L

酸为正值，加碱为负值

方法

一看CO?改变呼吸情况

CC>2高了-呼酸，CC>2低了-呼碱

<HCO,-(N：22〜27,平均24)反映代谢

和CO?相反，下降-代酸；升高-代碱

第三步看RH值(7.35〜7.45)

正常为代偿，不正常为失代偿

BE碱剩余(正常-3〜3)反映代谢

三3为碱中毒，嗅-3为酸中毒

肺心病慢性呼吸衰竭患者，血气分析结果：pH7.188,PaCO,75mmHg,PaO250mmHg,HCO;t27.