成都中医药大学附属医院四川省中医院员工手册

成都中医药大学附属医院/四川省中医院

员工手册

目录

成都中医药大学附属医院简介....................................错误！未定义书签。

上篇医院核心管理制度..........................................................4

一、首诊负责制...................................................................4

二、查房制度.....................................................................4

三、病例讨论制度.................................................................6

四、会诊制度.....................................................................7

五、危重病人抢救制度............................................................9

六、手术（有创操作）分级管理制度................................................9

七、围手术期管理制度............................................................11

八、病情告知、手术和创伤性检查等签字制度......................................12

九、临床用血管理制度............................................................14

十、查对制度....................................................................14

十一、病历书写制度..............................................................16

十二、病历管理制度..............................................................18

十三、医师值班、交班制度.......................................................19

十四、转科（转院）制度.........................................................20

下篇中医药文化建设...........................................................21

一、我院的医院精神.............................................................21

二、我院的办院宗旨.............................................................21

三、我院的办院理念.............................................................22

四、我院的院训..................................................................22

五、我院的发展战略.............................................................22

六、我院的服务理念.............................................................22

七、我院医院行为规范的含义和内涵...............................................23

八、我院医务人员的诊疗行为规范.................................................23

九、我院医务人员的语言规范.....................................................23

十、我院医务人员的仪表规范.....................................................23

十一、我院医务人员的教学传承行为规范..........................................24

十二、我院医院标识的内容.......................................................24

十三、我院的院徽...............................................................24

十四、我院的院歌...............................................................25

十五、我院的标准名和标准字体...................................................25

十六、我院的标准色系...........................................................25

十七、我院医院标识的应用范围...................................................26

十八、我院文化宣传材料制作.....................................................27

十九、中医医院中医药文化建设指南..............................................27

二十、中医医德规范一“医德八纲”............................................35

廿一、卫生部关于加强卫生行业作风建设“八不准”..................................36

廿二、医师誓词..................................................................36

廿三、护士誓词..................................................................37

成都中医药大学附属医院/四川省中医院简介

成都中医药大学附属医院/四川省中医院创建于1957年，是中国最早成立的

四所中医药高等院校附属医院之一。50多年来，医院坚持“承岐黄业、立华扁

功”的办院宗旨，秉承“大医精诚、和合济世”的医院精神，恪守“勤求博采、

厚德精术”的院训，发扬“创造卓越、关爱生命”的办院理念，实施“特色立

院、科教兴院、人才强院、文化树院、管理治院”的发展战略，经过儿代人的开

拓创新、团结奋斗，现已建设成为集医疗、教学、科研、预防、保健、养生康复

为一体的三级甲等中医院，国家中医临床研究基地，中医药国际合作交流基地，

国家中药临床试验研究（GCP）中心，国家药物临床试验机构，全国中医眼病医

疗中心，全国中医急症医疗中心，国家中医药管理局中医、中西医结合急诊临床

基地和感染病临床基地。是西南地区临床学科门类最齐全、综合服务水平最高的

区域中医医疗中心、科教中心和治未病中心。

医院占地面积8万余平方米，建筑面积20万余平方米，编制病床2000张，

现有临床科室30个，医技科室9个，中医特色病区8个，医院固定资产总值4

亿多元。2008年，医院被国家发改委与国家中医药管理局确定为国家中医临床

研究基地建设单位，主要承担糖尿病的研究。其建设目标是：在中医理论指导下,

开展糖尿病及其并发症中医药防治研究，建立糖尿病中医药三级防控体系（三级

网络、三级干预、三级防控），探索建立两个模式（团队资源整合模式、糖尿病

集约型诊疗模式），打造三个平台（数据收集管理平台、健康教育平台、技术推

广平台），建成国际领先、国内一流的高度智能化、信息化，集科研、医疗、教

学三位一体的国家中医临床研究（糖尿病）基地。

医院拥有3个国家级重点学科（中医五官科学、中医妇科学、针灸推拿学）,

2个国家卫生部重点学科（中医眼科学、中医急诊学），6个国家中医药管理局重

点学科（中医眼科学、中医妇科学、中医肝胆病学、针灸学、中医内分泌学、中

医急诊学），6个国家中医药管理局重点专科/专病（中医眼科、中医肾病科、中

医妇科、中医耳鼻咽喉科、推拿科、中风病），2个国家中医药管理局中医、中

西医结合临床基地（急诊科、传染病），6个四川省重点学科（中医眼科、中医

妇科、中医内科、中医外科、中医骨科、中西医结合内科），5个省级重大疾病

防治中心（中风病防治中心、糖尿病防治中心、眼科防治中心、妇科防治中心、

肝病防治中心），1个省级治未病中心，9个省级重点专科（肛肠科、针灸科、

呼吸科、肝病科、心血管病科、脑病科、骨伤科、皮肤科、肿瘤科）。医院现有

专科门诊22个，专病门诊58个，常年有280多名专家、教授在门诊为病员服务。

为了充分发挥名医名师的作用，更好的为患者服务，医院设有名医堂，常年有名

中医50多人在名医堂为病员服务。

医院作为成都中医药大学临床医学院，现有15个教研室，1个模拟医院，2

个国家级特色专业（中医学、中西医临床），8个博士、硕士授位点（中医内科

学、中医外科学、中医妇科学、中医儿科学、中医骨伤科学、中医五官科学、中

西医结合临床、针灸推拿学），2个博士后流动站（中医内科学、中医急诊学），

培养了全国第一个中医妇科学博士和中医五官科学博士。在校博士研究生80多

名，硕士研究生600多名，七年制和本科生2800多名。同时医院还附设一所省

级中医中专学校——针灸学校，在校学生2000多人。

医院作为西部唯一的国家中药GCP中心，现有国家药物临床试验机构专业

15个（中医心血管、中医呼吸、中医消化、中医肾病、中医内分泌、中医风湿

免疫、中医妇科、中医儿科、中医眼科、中医神经内科、中医耳鼻咽喉、中医皮

肤病、中医肛肠、中医骨伤、I期临床试验研究室）。医院现有国家中医药管理

局重点研究室1个（中医视功能保护重点研究室），财政部中央与地方共建实验

室3个（视听生理实验室、中医眼科与视功能保护实验室、中医内科实验室），

国家中医药管理局三级科研实验室2个（中医眼科实验室、病理生理实验室），

二级实验室I个（脊柱力学实验室），省级科普基地1个（视力保护科普基地）。

近5年来，承担国家重大专项、攻关计划、支撑计划、863、国家自然科学基金

等国家级、省部级、厅局级科研项目300多项，30余项成果获省、市以上科技

进步奖，获专利5项；发表学术论文1093篇，其中SCI收录期刊及核心期刊论

文312篇；在国家级、省级学会担任理事、专委会委员239人。现有中药饮片

460种，中成药380余种。医院制剂有14种剂型，近70个特色制剂，被患者誉

为“信得过”产品。

医院现有医疗设备总值2.66亿元，有MRI、X线C型臂数字化血管造影系

统、准分子激光系统（鹰视酷眼）、全身CT、CR、DR、彩色超声波诊断仪、CCU、

2

ICU、TTM、全自动细菌分析仪、全自动生化分析仪、尿沉渣定量分析仪、腹腔

镜、宫腔镜、电子肠镜、电子胃镜、纤维支气管内窥镜、全自动数字X线机、

人工肾、体外循环机、共焦激光等万元以上医疗设备1730余台件。

医院目前在编职1000余人，其中副高职称以上245人，中级职称317人，

博士生导师35人，硕士生导师113人，享受国务院政府特殊津贴专家32人，国

务院学位委员会中医中药学科评议组成员1人，国家百千万人才工程国家级人选

1人，国家新药评审专家9人，国家有突出贡献中青年专家2人，四川省学术技

术带头人11人，国医大师1人，四川省首届十大名中医3人，四川省名中医49

人，四川省有突出贡献的优秀中青年专家15人，四川省有突出贡献卫生人才1

人，四川省卫生厅有突出贡献中青年专家3人，造就了一支技术力量雄厚、实力

强大的医教研人才队伍。

随着中医药在国际上的影响不断加深扩大，医院对外交流与合作也有了进一

步的发展。在对外教育方面，先后为30多个国家和地区培养了4000多名中医药、

针灸、推拿专业人才。近年来常年在医院短期学习的境外学生保持在300人左右，

接待了来自美国、德国、新加坡、韩国、葡萄牙、俄罗斯等30多个国家和地区

的来访者5000余人次。作为四川省中医药对外交流的重要基地，医院在推动四

川中医药走向世界的进程中发挥了重要的作用，医院的国际影响也在不断地扩

大。

3

上篇医院核心管理制度

一、首诊负责制

1、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人

进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

2、诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师

必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

3、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向

邀请科室医师书面交待。

4、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀

科室须有二线医师以上人员参加会诊。

5、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本

科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门

或总值班协调解决，不得推诿。

6、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，

除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，

不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

7、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理

挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

8、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病

床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对

需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师（必要时由医疗管理部门或总值

班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥

善安排。

9、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

10、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者,

要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

二、查房制度

4

查房应对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊

疗意见等为主要内容进行。

1、医疗业务主管副院长查房制度：根据《医疗机构管理条例》等规章制度

要求，为提高医院领导对临床医技等工作的指导，加强各部门科室之间的衔接协

调，特制定本制度。医疗业务主管副院长应定期到临床科室开展查房（如每月一

次），医务部、护理部、内科或外科各主任、相关医药技部门负责人原则上均应

参加。拟被查房的科室首先向大内科或大外科提出书面申请，包括病历摘要，请

查房的时间，需查房解决的问题等，由大内或大外科审核后报医务部安排。申请

科室、大内、大外科应根据病人病情需要，提出邀请药剂及医技科室负责人参加。

申请科室应作好查房前的准备工作，在正式查房前的三个工作日前，将书面病历

摘要分送到参加查房的主要人员手中。查房中医务部应对所查病历书写质量给予

评价，护理部对护理文件书写质量应进行检查评估，药剂部门应对临床用药情况

进行评估，医技部门应对临床合理检查情况给予评估，对存在的不足当场指出并

要求整改。医务部负责查房全面协调，每次查房由医务部作好相关记录，并整理

成文在医院《医务简报》通报。

2、在班工作医师查房：上级医师查房，其下级医师应当参加（护士长参加

科内大查房）。各医师对所管病员，向上级医师扼要汇报患者病情、检查结果、

诊断、已做处理及治疗反应，目前需要上级医师指导解决的问题。主任医师查房

时，主治医师要对下级医师的病历报告提出必要的补充意见。主任医师每周查房

1〜2次，主治医师查房每日1次，住院医师每日查房22次（不含参加上级医师

查房）。

对急、危重症患者，经治医师应随时观察病情变化并及时处理；对救治困难

者应及时向上级医师汇报诊治情况，上级医师应亲自查看病人后根据患者病情及

时下达处置意见，指导救治。经治医师应作好上级医师诊治意见的记录。

查房前下级医护人员要作好准备工作，如病历、X光片、CT片及所需要使

用检查器材等。经治医师要向上级查房医师扼要报告患者病历、当前病情及治疗

情况，并提出需要上级医生指导、解决的问题。主治医师要对下级医师的病历报

告提出必要补充意见。上级医师须根据病情作出病情分析，提出进一步以明确诊

断的必要检查、或治疗方案的意见。

5

3、科主任、主任医师查房：要针对疑难病例、危重病例、入院治疗未能取

得预期疗效病例进行查房，审查新入院病例的诊断、治疗计划，决定重大手术及

特殊检查，检查医嘱、病历和护理质量，进行临床带教工作。对下级医生记录的

自身查房意见，及时进行审核和签字确认。

4、主治医师查房：要对所管理患者进行全面查房，尤其对新入院、危重和

诊断尚未明确的病人进行重点查房。新入院病人的首次查房记录应当于入院48

小时内完成；危重患者应立即查房。对诊断不明确、治疗有困难的病例应及时提

请上级医师查房和安排会诊。要检查所管理床位的病历并纠正其中错误，检查医

嘱执行情况和督促其规范完成，了解病情变化，及时提出会诊和安排上级医师查

房；决定患者出院问题。进行临床带教工作。注意与患者沟通、倾听患者陈述，

包括患者对生活、医院饮食的意见。对下级医生记录的自身查房意见，及时进行

审核和签字确认。

5、住院医师查房：要对所管理患者进行全面查房，尤其对新入院、危重和

诊断尚未明确的病例进行重点查房。在班期间应及时观察患者病情变化，并报告

上级医师。要及时检查患者所作的各项治疗和辅助检查完成情况，分析检查结果,

并提出常规诊疗措施。每日检查当天医嘱执行情况，下达必要的临时医嘱。及时

完成病历记录。注意多与患者及家属沟通、倾听患者陈述包括患者对生活、医院

饮食的意见。协助上级医师进行临床带教。

6、值班医师查房：在其他医师休息期间，由值班医师对病房所有患者进行

查房巡视。观察患者病情变化，根据病情及时作出必要的临时性诊治。必要时，

请示二线值班医师、请求会诊等。

各经治医师对重危病人或需特别关注的患者，应向值班医师书面交待注意事

项。

三、病例讨论制度

为了不断提高医疗等业务水平，针对实际工作需要，各科室应选择适当的有

针对性病例（含出院、疑难、死亡、误诊等），定期（或临时增加）组织病例讨

论。

1、出院病历讨论：各科室定期（每2周）由主治及其以上职称医师组织1

6

次出院病历讨论会。对按病历归档要求即将交归病案室病历进行审查，其要点为：

①病历首页项目填报是是否齐全、准确；②病历记录是否及时、有无遗漏；③出、

入院诊断是否规范，准确；④治疗效果是否满意；⑤病历文件整理及顺序是否完

整、符合规范；⑥存有那些可改进问题。⑦有无安全隐患。

2、死亡病案讨论：死亡病历讨论一般应由科室负责人、主任医师或副主任

医师组织，并在患者死亡1周内进行（需要等待病历等重要检查结果回报时，适

当延期），参加人员由科主任根据情况确定。经治医师及其上级医师应对死亡患

者接受诊治经过进行系统整理，作好讨论所需病情介绍准备。讨论时由经治医师

汇报病情摘要、治疗经过和直接死亡原因。

讨论应包括：①诊断及其依据是否成立、完整；②治疗原则是否正确，处理

措施是否得当；③观察病情变化和救治是否及时、到位；④死亡原因；⑤可吸取

的经验、教训。⑥死亡病历讨论主持人要对讨论发言进行归纳。科室应建立专用

病历讨论记录本，每次死亡讨论要指定专人记录每位医师发言，科室应妥善保管

病历讨论记录本。

3、医疗事故争议病例讨论：由科室负责人对科内发生的或估计可能发生医

疗事故争议的病例，及时组织讨论。参加讨论的医、护人员由科室负责人根据情

况确定；同时报告医务部、护理部派人参加；必要时报告院长、医疗业务主管副

院长参加。经治医师及其上级医师应对医疗事故争议病例患者接受诊治经过进行

系统整理，作好讨论所需病情介绍准备。讨论时由经治医师汇报病情摘要、治疗

经过、治疗效果。讨论应包括：①诊断及其依据是否成立、完整；②治疗原则是

否正确，处理措施是否得当；③观察病情变化和救治是否及时、到位；④诊疗过

程中有无医疗差错，其与后果之间有无因果关系；⑤可吸取的经验、教训。⑥病

例讨论主持人要对讨论发言进行归纳。⑦由科室负责人根据讨论汇总并签署科室

对医疗事故争议的书面意见，报医务部，并向患者方作出回答等。

重大、特殊医疗事故争议病历，医务部或院长、医疗业务主管副院长还可再

组织全院有关专家进行讨论。由医务部牵头，医疗事故争议发生科室协同配合向

患者方作出回答或进入医疗事故处理程序。

四、会诊制度

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对住院患者诊断治疗服务中，凡诊断不明确或不完全明确、治疗效果不明显

或治疗困难的患者，应及时请求科内、相关科室会诊；或向科室主任要求提请大

内科或大外科会诊；或通过医务部请求院外专家会诊。除急会诊外，会诊应当在

白班工作时间提出、衔接。

1、科内会诊：由经治患者的主治及以上医师及时提出，科室主任或学术技

术带头人应在48小时内组织有关医务人员参加。

2、科间会诊：由经治患者的主治医师及以上医师及时提出，并填写会诊单

（可点名邀请）注明日期时间后送邀请科室；应邀科室或医师应在48小时内完

成会诊（被邀请会诊医师因故不能前往时，由其所在科室当天值班医师报告科主

任安排其他医师参加），并书写会诊记录。

3、专科会诊检查：需要专科检查的轻病、可自由活动患者，可持申请单到

相应专科检查，重病人应请他科医生床旁会诊。

4、大会诊或院外会诊：科室主任书写病情摘要，提请大内科或大外科会诊,

或通过医务部请求院外专家会诊，应分别由相关大科主任或医务部在一周内安排

会诊（事先通知被邀会诊科室医师根据病情摘要作好准备、会诊结束后会诊组织

者应收回病情摘要）。院内大会诊由大内科或大外科提出，由医务部或医疗业务

主管副院长或院长主持。大会诊实行学术争鸣，由主持人归纳会诊意见，提出会

诊科室主任组织实施。

5、急诊会诊：由经治医师的主治及以上医师及时向院内相关科室电话提出

（两科室电话通话人应相互报告自己姓名，并立即通知被邀会诊医师或值班医

生。被邀请科室的会诊医师接到急会诊请求后15分内应赶到要求会诊科室。急

会诊应先处理患者后，补记会诊记录。被邀会诊医师因担当值班或科内有急诊等

客观原因不能前往会诊时，应立即告知邀请会诊科室，并报告科主任协调医师，

非正常上班时间，只有1名值班医师在岗的工作时段，需要一线医师离科会诊时,

该医师应立即通知二线值班医师暂时兼负其一线值班工作。

6、会诊病情介绍：科室会诊提出医师应带领其下级经治医师向会诊医师介

绍病情、陪同诊察病人，并做好会诊前准备和会诊记录。院外专家会诊或大会诊,

应由经治主治医师的上级医师带领其下级经治医师们按照科间会诊要求参加会

诊工作。

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五、危重病人抢救制度

1、抢救工作须对患者高度负责、争分夺秒。科室对其常见急救病种，应制

定（并不断完善）急救预案；科室医护人员应事先掌握抢救程序。

2、抢救工作应由总住院医师或主治及其以上医师组织，重大抢救必须报告

科主任，并应由科主任或高级职称医师组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严

肃认真，分工协作。

3、抢救工作中遇有诊断，治疗，技术操作等方面的困难时，应及时请示科

主任；跨专业诊治问题要立即急会诊；多科协同抢救要立即报告医务部、院总值

班（根据需要由管理部门报告医疗业务院长和院长），迅速予以尽可能地解决。

4、医、护要密切合作，医师口头医嘱护士须复述一遍，确认无误后立即执

行。抢救过程指定人员作好记录，要求准确，清晰，扼要，完整，并准确记录执

行时间（精确到分）。

5、各科急救药品，输液输血空瓶等用后要集中放在一起，以便查对；抢救

物品、设备等抢救结束后要及时清理补充，归还原处并保持整齐清洁。

6、抢救结束后，要由主持抢救的上级医师主持做出现场评论和初步小结；

医、护人员要在6小时内整理抢救记录、补记入病历。

六、手术（有创操作）分级管理制度

1、省级卫生行政部门根据本辖区内卫生资源的情况，对各科手术按照其技

术难度、风险程度等划分为三级、二级以及一级，三个档次与医院等级相对应，

此等级分类与医师职称无关。

2、分级管理范围应包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。

3、三级医院可以实施三级及以下等级手术；二级医院可以实施二级及以下

等级手术，禁止实施三级手术；一级医院仅可实施•级手术，禁止实施二级及以

上等级手术。

4、医院实行手术分级管理范围应与其医院的等级、功能、任务，与匹配的

技术能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。

5、医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织。负

责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资

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格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。

6、医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、

执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身

份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性（如：腹部、腹部等）

手术原则上应由副主任医师承担。

7、各级医师的授权必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，

根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力

水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师

进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升而变，不随职称晋

升而变动。

8、对外聘及脱离本专业临床工作1年以上的外科医师，应由医疗管理部门

对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。

9、对于开展如人体器官移植等类的重大/特殊手术（诊疗技术），必须获得

省级卫生行政部门批准的资格后方可开展。

10、严格执行中等以上手术必须进行术前讨论的管理措施，手术者及麻醉师

须参加讨论。术前讨论应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术

中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。

11、各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者（或第一助手）

向病人（或委托授权人）及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及

可采取的措施等进行充分、明确的术前告之，并有签字认可。

12、如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属（或委托授权

人）交待并获得签字同意后方可进行。对病人实施新开展的手术技术须征得病人

（或委托授权人）及其家属同意。

13、手术/或有创操作记录应由手术者（或第一助手）负责在术后24小时内

完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采

集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录；术后首次病程录

应由由手术者（或第一助手）负责在术后8小时内完成书写，除记述手术的重点

内容外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。

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七、围手术期管理制度

（一）术前管理：

1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的

各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝

五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。

2、手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权

代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内

容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能

签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条

例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。

3、主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手

术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方

案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务部备案。

4、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的

手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报

医务部备案。

5、手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械

准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请

相关科室会诊。

6、手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手

术部位的标记。

（二）手术当日管理：

1、医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、

床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由

家属保管。

2、当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它

相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严

格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。

3、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。

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手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。

4、手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。

5、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，

使用贵重耗材等情况时,要及时请示上级医师，必要时向医务部或主管院长报告;

并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

6、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻

醉记录单的背面。

7、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取

的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填

写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病

理科•，专人取回病理报告。

8、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注

意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时,

严格执行《临床输血技术规范》。

（三）术后管理：

1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管

和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在

规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后

病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病

房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24小时随访且有记录。病人送至病房

后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

3、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病

人术后24小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之

内必须至少有1次查房记录。

（四）围手术期医嘱管理：

1、手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。

2、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

八、病情告知、手术和创伤性检查等签字制度

12

1、告知职责：《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗

事故处理条例》等国家法律、法规的规定，医院直接负责诊疗、护理各级的医护

人员（含值班人员），负有根据对患者病情诊断治疗，向病员及其家属进行相应

信息告知的义务。

2、告知要点及形式：①医护人员在对病人实行有创的诊疗行为，或其他特

别重要、关键、昂贵等医疗活动前必须履行告知义务。对各种诊疗风险、治疗药

物的重要毒副作用和不良预后的危险应及时告知患者（实施医疗保护时例外）或

其委托代理人。对医保患者使用自费医疗服务项目、药品和材料等应事先告知。

对影响患者预后的不同治疗方法，应告知使其有选择权。②告知的方式有多种多

样，分公示告知、口头告知、及书面告知。应尽量使用书面知情同意书告知，可

根据不同患者的具体病情，对格式化知情同意书作出增减修改。尚无书面知情同

意书、又应告知的项目，可口头告知，但告知内容应准确的记录在病历中。③在

遭遇紧急抢救患者，应急救第一、告知第二。④对病情危重，医师确定患者存在

生命危险时，应立即在医嘱上书写书面病危、并尽快通知患者委托代理人（无代

理人时通知其家属或直系亲属等）。作出书面病危告之的医师，应在病危通知存

根上记录与病危通知一致的内容和告知发出时间、送达患者委托代理人（家属或

直系亲属等），并由其签字确认，将病危通知存根附于病历保存。⑤对死亡病例

经治或值班处置医师，应及时告知患者委托代理人（无代理人时通知其家属或直

系亲属），并填写死亡通知书，其医院保存联粘附于病历保存。

3、告知签字：①必须由患者本人签字：对于患者特别隐私需要，或特殊生

理部位手术，可能影响外观或给患者带来其他不便的处置，必须由患者本人签字,

如：乳房切除。②需要由家属签字：适用于为对患者实施医疗保护，不宜告诉患

者实情，可由患者家属签字，但此家属要有患者的书面授权委托书附于病历保存。

也适用于患者已书面进行医疗授权委托后，一般医疗知情同意书告知的被委托人

签字。③必须由患者和配偶共同签字：涉及生殖器官手术和生育问题、又需要进

行知情同意书告知的处置。④应由患者监护人或直系亲属签字：适用于无完全民

事行为能力的患者。⑤医院相关部门签字：紧急状况下为挽救病人生命或为了社

会公众利益目的，如无病人近亲属或委托监护人，可由医院医务部门或院总值班

签字。

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九、临床用血管理制度

医院工作人员按照《中华人民共和国献血法》实施血液使用管理。

1、输血应经主治医师以上医师（或值班医师）决定，由医师填写输血申请

和血型交叉配合试验单，标本试管应贴上标签，写明病员姓名和病区、床号以防

止错误。

2、医师应严格掌握输血指征，做到：能不输血坚决不输；能少输血决不多

输。掌握医院血

库的血液及成分的规格、性质、适应症、剂量和用法。根据患者病情，能成

分输血则不输全血。

3、输血治疗前，除急诊抢救外，须进行拟输血患者肝炎病毒、爱滋病和梅

毒等检查；并向患者或其委托代理人等，说明输血目的、可能会产生的输血不良

反应及输血传播的疾病，征得他们的同意，签订输血同意书。输血同意书归存患

者病历。

4、输血前，除护士核对外，医师须对输血申请单、交叉配血试验报告单和

血袋标签上的内容仔细核对，并检查血袋有无破损和渗漏、血袋内血液有无溶血、

混浊和凝块。确认无异常，方可使用。

5、输血治疗中，医护人员要密切观察患者病情变化，如有异常反应，要迅

速查明原因并作相应处理（出现输血反应需要停止输血时，应暂时保留残留血和

输血用所有容器、并向血库和医务处报告）。发生输血不良反应的过程及处理均

应在病历中详细记录。

6、输血治疗后，医师要对输血疗效作出评介，防治可能出现的迟发性溶血

反应。医院工作人员按照《中华人民共和国献血法》实施血液使用管理。

十、查对制度

（一）临床科室查对制度

1、医师（士）开具医嘱、处方或对患者进行诊断、治疗操作时，应注意核

查患者姓名、

性别、床号、住院号（门诊号）、诊断和部位。

2、医师（士）开具药物处方前，核查患者过敏史；输血医嘱前，核查患者

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血型、核查拟输血液极其相关制品与患者血型是否相容。

3、护士执行医嘱时，要注意“三查”：服药、注射、处置前核查；摆药后核

查；服药、注射、处置后核查。进行“七对”：对床号、姓名、药名、剂量、浓

度、时间、用法。

4、应定期清点药品（特别是备存、急救药品），各种药品发放、使用前，实

施工作人员应核查药品有无变质征象；核查标签、失效期和批号；核查药物包装

有无破损。多种静脉制剂混合使用时，护士等应核查配伍禁忌。

（二）手术室

1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用

药。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

（三）药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量是否不当、有无配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签

（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、

年龄，并交代用法及注意事项。

（四）血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重

做一次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配

合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

（五）检验科

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联床编号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

（六）病理科

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1、收集标本时，查对科室、姓名、性别、联床编号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对科室、姓名。

（七）放射线科

1、检查时"，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、发报告时，查对科别、患者姓名。

（八）针灸室理疗等

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量并做好记录，取针时，检查核对针具

数量和有无断针等现象。

（九）供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、每次消毒处理结束时，查对消毒质量标识是否达到合格标准。

3、发器械包时，查对名称、消毒日期。

4、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

（十）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对姓名、科别。

营养膳食科等其他科室亦应根据上述要求原则，制定本科室工作的查对制

度。

十一、病历书写制度

1、病历书写严格按照国家卫生部、中医药管理局《中医、中西医结合病历

书写基本规范（试行）》要求执行。病理书写应字迹工整。病历书写应当客观、

真实、准确、及时、完整；应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标

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点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错误上，不得采用刮、粘、涂

等方法掩盖或去除原来的字迹。病历应当在规定时间内按照规定的内容书写，并

由相应医务人员签名。实习医务人员、进修医务人员书写的病历，应当经过本院

具有合法执业资格的医务人员审阅、修改、签名。因抢救急危病员，未能及时书

写病历的，相关人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。上级医

务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时应当注明修改日期，修

改人员签名，并保持原纪录清晰可辨。

2、门诊病历应住意记录：患者药物过敏史，就诊的主要症状、体征及持续

时间，必要的实验检查结果，诊断包括西医诊断，中医诊断；记录所采取的各种

治疗措施，记录向患者交待的重要注意事项。

3、急诊门疹病历的医师接诊时间要精确到小时、分。须注明生命体征。急

诊留观病历为复式急诊留观病历，医院患者各保留1份（逐日记录可以不给病

员）。

4、住院病历由实习医务人员、试用期医务人员等按住院病历书历要求在病

员入院后24小时内书写完成，并由本院经治医师96小时内审阅签名。诊断采用

中、西医双重诊断，西医诊断应符合ICD-10规定标准。及时完善补充、修正诊

断。

5、每份住院病案必须有入院记录（包括入院记录或24小时内入出院记录，

或24小时内入院死亡记录，或再次、或多次入院记录）。入院记录应在入院后

24小时内完成，并须由具有执业医师资格的医师书写（如系已取得执业医师资

格的进修医师书写时，具有执业资格的本院经治医师或值班医师必须于24小时

内审核签名）。诊断采用中、西医双重诊断，西医诊断应符合ICD-10规定标准。

及时完善补充、修正诊断。

6、首次病程记录必须由具有执业医师资格的接诊医师书写，应在患者入院

8小时内完成。病程记录由住院医师书写，如系实习医务人员或试用期医务人员

书写，住院医师或主治医师应修改、审阅及签名；对危重、抢救患者应根据病情

变化及时记录，一般慢性或病情已稳定患者3天内至少有1次病程记录。

7、病程记录内容应包括：①及时记录病情变化及原因分析；采用或更改医

疗措施的理由，对治疗效果，不良反应等的观察。②重要的辅助检查结果分析。

17

③要记录有创伤的操作。包括施术前的准备工作，与家属谈话并签字，施术过程,

术中的发现、所施手术方式，术后诊断及术中术后病人的感觉有无不良反应。术

中是否采集了标本送检以及操作者的姓名职称。④上级医师查房意见、病例讨论

意见、会诊意见、交接班记录、转科（转入、转出）记录、阶段小结、抢救记录

（6小时内完成）、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、

出院记录、死亡记录（患者死亡后24小时内完成）。⑤医师与患方进行的各种知

情告之和沟通等。

十二、病历管理制度

1、病历管理严格按《医疗机构病历管理规定》的要求执行。

2、病历是重要医疗文档，除患者所在科室的医师、护士（含进修、实习医

护人员）

会诊医师及医院业务管理部门人员等因工作需要使用外，其他人员不能使用

病历。

3、病历在患者住院期间由所在科室负责管理、保存。如果发生丢失，应及

时报告医院保卫部和医务部备案。病历归档于病案室后，由病案室负责管理和保

存。

4、患者等可以申请复印部分病历，内容是：①住院记录；②体温单；③医

嘱单；④化验单、检查报告；⑤影像学检查资料、病理报告；⑥特殊检查、治疗

及手术同意书；⑦手术及麻醉记录单、护理记录；⑧出院记录等客观病历。

5、病历复印的操作程序是：接到申请复印病历的科室，验明患者本人或其

代理人身份（如为代理人还应证明其法定代理关系）、死亡患者近亲属及其代理

人（验明其法定代理关系）等后；指定专人保管和携带需复印的部分病历，在申

请人同在情况下到医院指定地点由专人复印。

6、如果发生医疗事故争议或其他特殊情况需要封存病历时，医务部（含质

控办）工作人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存。封存的病历可以是

复印件，由医务部保管。病历正式件供临床医疗服务继续使用。

7、住院患者出院后5天内，所在科室经治医师应及时完成对病历的整理、

有相关责任上级医师审核签字后，归档于病案室（在按病历讨论规定需要科室讨

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论的病历应及时组织讨论）。

8、因教学、科研工作需要，本院医生、护士和管理人员本人可以借阅病案

室归档病历。所借阅的归档病案应于一周内归还。

十三、医师值班、交班制度

1、各临床科室的住院病区实行持续24小时值班制。参与值班工作的人员除

必须具有相应的资质证明（如医师资格证、执业许可证、特殊岗位的上岗许可证

等）外，科室负责人应对拟参与值班的人员进行审核，重点在业务技术水平、敬

业精神等方面，审核合格方可安排其参与值班工作。值班医、护人员必须坚守工

作岗位；可根据科室大小和床位多少，单独或联合值班。

2、在常规工作外的值班期间，值班医师接受各级医师交办的医疗工作和处

理其它临时性医疗服务工作。值班医师应按医院工作时间规定，在日常工作下班

前与其他下班医师进行工作交接（危重患者应床旁交接）；交接班后，值班医师

应巡视病室，了解危重病员情况。

3、各科医师在下班前应将病员病情（特别是危重患者）和处理事项等做好

交班工作。节假日应实施交班本书面交班。值班医师对危重病员应作好重点病程

记录和医疗措施记录，并扼要记入书面交班本。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对值班当日

回报的检查、检验结果审核，告知管床医师及时处理，如管床医师因故不在，由

值班医师代为处理后再及时告知管床医师。对急诊入院病员及时接诊、积极处理

并按规范要求完成病历记录。值班医师夜间至少必须逐一巡视每一患者一次；节

假日上、下午及夜间各巡视每一位患者各一次，同时对危重患者须密切观察。

5、值班医师遇有疑难问题时，应及时请上级值班医师（二线医师）或科室

主任指导处理，必要时报告医院总值班组织协同处理。

6、值班医师应坚守病区工作，夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。患

者、护理人员呼唤时应立即前往视诊。因故短暂需要离开时，必须向值班护士说

明去向和联络方法，并确保联络通畅。

7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，科室主任应

根据情况给予适当补休。

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8、每日早晨，值班医师在交班会上应将病员情况重点向（经治医师和）病室

全体人员报告，并向经治医师交待危重病员情况及尚待进一步处理的工作。

9、临床科室应安排一、二和三线值班；特殊情况不能设立二和三线值班时,

要由科室主任书面报告院长或医疗业务主管副院长同意，并交医务部备案。科室

须明确安排每日参加会诊的医师和担当值班的医师。

10、因接班医师未能按时到岗，值班医师不能与之进行交班工作时，应向科

室主任或医务部报告，在未经上级批准前，该值班医师不得离岗。

十四、转科（转院）制度

对在本科诊治过程中受到技术、设备和专业技能水平等限制的患者，或经入

院检查已明确不是本专业疾病的患者，已具备转科的条件时应转入相应专业科

室。对在我院诊治困难、不能满足患者要求的医疗服务时，经治医师应及时向科

室主任或上级医师报告，科室主任或主要医疗业务专家评估转院途中风险、报经

医疗业务主管副院长或医务部长同意后、及时向患者提出相应外院诊治的建议意

见，征得患者或其家属的谅解合作，签字同意后实施转院。转科实施要点：

1、对具备转科需求的患者，由原诊治科室向拟转诊科室要求会诊，经转入

科室医师会诊签署同意后（安排病床等），实施转科程序。

2、患者转科治疗前，应由原治疗科室医师写好转科记录、完善现有病历文

档和尽可能结算已实施医疗服务费用、下达转科医嘱并通知出院处。转出科室指

定专门医护人员将患者护送到转入科室，并向转入科室接诊医护人员进行转诊交

接。

3、转入病员的科室要及时诊察患者、给予积极诊治、24小时内完成转入记

录，开始经治管理。

4、凡病情极不稳定（如休克），转科过程可能危及患者生命或出现重大伤害

时，应由原科室积极治疗，待病情许可时进行转诊。若病人家属执意要求转院

（科），应详细告知其风险，并签字承担其风险。

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下篇中医药文化建设

一、我院的医院精神

大医精诚，和合济世

释义：大医精诚：孙思邈《备急千金要方•大医精诚》：“凡大医治病，必当

安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。”品德高尚、医

术高明的医生，要安定神志、无欲念、无希求，首先表现出慈悲同情之心，决心

拯救患者的痛苦。指出医者不仅要有精湛的医术，而且要有高尚的品德修养，有

“疾患者所疾、痛患者所痛”的关爱之心。本文以其关于医德思想的精辟论述，

而广为流传，影响深远，已成为现代中医执业的道德准绳。精，指中医医道精微,

要求精勤治学，精研医道，追求精湛的医术。诚，是中医人格修养的最高境界，

要求心怀至诚于内，言行诚谨，表现在为人处事、治学诊疗、著述科研等方面贵

诚笃端方，戒诳语妄言、弄虚作假。只有做到精诚二字，才能成为大医。和合：

和谐、和平、合作、统一。《周易•乾卦•文言》：“大人者与天地合德，与日月

合其明，与四时合其序，与鬼神合其吉凶，先天而天弗为，后天而奉天时。”体

现了追求人类与自然共存共生、主张天道与人道的沟通统一、实现人与自然和谐

发展的“天人合一”观念。济世：救世、济助世人。《论语•雍也》：“博施于民,

而能济众。”大医精诚，和合济世，体现了中医医院重医德、精业务的执业理念;

服务医疗事业、关爱群众健康的执业目标以及强调天人和谐、整体观念的文化精

神。

二、我院的办院宗旨

承岐黄业，立华扁功

释义：岐黄：岐伯和黄帝，为医家之祖。医学经典《黄帝内经》的主要内容

以黄帝、岐伯问答的体裁写成，因而后世用即以“岐黄”代称《内经》，并由此

引申而专指中医药学、中医药行业。承岐黄业：继承中医药事业并发扬光大。华

扁：华佗和扁鹊，是古代的名医，后世常以“华佗再世”、“扁鹊重生”喻指医术

高明的医家。立华扁功：通过我们的执业而赢得广泛的社会效益。

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三、我院的办院理念

创造卓越，关爱生命

释义：创造卓越，意味着最高价值的实现。以卓越作为我们进i步努力的方

向，就是要提醒我院的每一位员工，要以一流的医德、一流的技术、一流的环境、

一流的条件，来做好我们所要做的每一件事，为每一位来到我院的患者，提供最

优质的服务。从我们服务的对象来说，我们不仅要为患者服好务，还要为患者的

家属，以及各社区的居民服好务。从我们研究的对象来说，我们不仅要治病，还

要治未病，站在生命的高度去关注群众的健康。因此，“创造卓越，关爱生命”,

充分体现了我院的价值观念和奋斗目标，表明了我院与时俱进的精神风貌。

四、我院的院训

勤求博采，厚德精术

释义：勤求、博采：张仲景《伤寒论•序》：“勤求古训，博采众方。”厚德:

医乃仁术，首重医德，为医者须有大慈恻隐之心。精术：术，指医、药、护、技

各方面的技术；精，精通、精专。指中医医道精微，要求精勤治学，精研医道，

追求精湛的医术。作为当代的医务工作人员，我们应当认真学习和总结前人和优

秀同行的理论经验，借鉴现代医学发展成果，为我们医院的发展和中医药事业的

进步而不懈努力。

五、我院的发展战略

特色立院，科教兴院，人才强院，文化树院，管理治院。

释义:我院长期坚持以中医药为主的办院方向，保持中医药特色优势的灵魂,

坚持“科教兴院，人才强院”方针和“三名”战略，不断强化科研和教学力量，

引进现代化的诊疗设备，营造专科特点，打造专科优势，培养专科人才，在医院

管理和医院的中医药文化建设方面加大力度，为把我院建设成为国内一流、国际

知名的现代化中医医院而不懈努力。

六、我院的服务理念

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爱心，耐心，细心，专心，责任心。

释义：坚持“五心”服务，即对待病患的“爱心、耐心”，对待工作的“责

任心、专心、细心”。为每一位患者提供科学化、标准化、规范化、人性化、现

代化的中医医疗服务。

七、我院医院行