凶险性前置胎盘剖宫产的麻醉管理

凶险性前置胎盘剖宫产的麻醉管理副标题前言凶险性前置胎盘产妇接受剖宫产手术及麻醉的风险较高，需在手术前做好评估工作并充分准备，依据产妇实际情况合理选择麻醉方案，并密切关注产妇手术过程中的各项指标，尽量将产妇血流动力学维持在稳定状态。病例摘要产妇，32岁，身高163cm，体重82kg主诉：产检发现前置胎盘伴植入既往史：两次剖宫产史。诊断：1.孕37周+1天；2.凶险性前置胎盘；3.胎盘植入核磁检查：孕37周，外院检查示宫体双侧壁胎盘植入，考虑完全性前置胎盘拟行手术：子宫下段剖宫产术（备子宫切除术）手术麻醉经过麻醉前评估：美国麻醉医师协会分级Ⅱ级，心功能Ⅱ级；妊娠期高血压、妊娠期肥胖、凶险性前置胎盘。麻醉诱导：产妇入室后常规吸氧，胎心监护，血压（BP）155/92mmHg，心率（HR）88次/分，脉搏血氧饱和度（SpO2）100%；快速诱导，吸入2%~3%七氟醚，给予丙泊酚150mg、罗库溴铵40mg，置入双腔喉罩，行机械通气；吸入氧浓度（FiO2）40%~50%，潮气量（Vt）6~8ml/kg，呼气末正压（PEEP）设置为5~8cmH2O，每30分钟膨肺一次；右颈内静脉穿刺置管，快速补充平衡盐溶液；术前血气分析示血红蛋白（Hb）138g/L，余正常。手术麻醉经过麻醉维持：胎儿娩出后，追加咪达唑仑2mg、舒芬太尼30μg、昂丹司琼8mg、地塞米松5mg，吸入1%~2%七氟醚，间断给予罗库溴铵。术中经过：产科医生按压腹部缓解腹压下降，轻柔分离胎盘，行双侧子宫动脉上行支、下行支结扎，卡前列素宫体注射，按摩子宫；新生儿娩出后，交由新生儿科医生处理，Apgar评分8分-9分-10分；胎儿娩出后大量出血（术中共出血2,500ml），血压由132/82mmHg降至78/46mmHg，HR由84次/分升至122次/分。急查动脉血气分析，提示Hb75.2g/L。手术麻醉经过抢救措施：持续泵注去甲肾上腺素0.1~0.3μg/（kg·min），间断推注间羟胺1~2mg，BP维持在80~154/50~95mmHg之间，HR维持在75~126次/分；输注平衡盐溶液1,500ml，羟乙基淀粉溶液500ml，回收红细胞悬液900ml、血浆650ml，尿量600ml；静注尖吻蝮蛇血凝酶2个单位，葡糖糖酸钙1g；测血栓弹力图指导术后输血。术后转归：清醒拔除喉罩后转入麻醉恢复室（PACU），30分钟后，产妇血流动力学稳定，BP104/55mmHg、HR82次/分，SpO2

98%，Hb91.2g/L，安返病房。深入思考问题一：该产妇应当选择何种麻醉方式？椎管内麻醉可能增加术中大出血、严重低血压、凝血功能障碍、子宫切除可能；全身麻醉容易导致反流误吸、低氧血症、术中知晓、胎儿呼吸抑制。我们应当依据产妇病情轻重、缓急、意愿及胎心情况综合考虑。深入思考问题二：是否会导致羊水栓塞、污染、溶血反应等问题？《中国产科麻醉专家共识（2020版）》中有专门的章节介绍产科自体血回输技术。针对大家对于自体血回输问题的担忧，个人在此介绍部分新进展。首先，对于单管吸引还是双管吸引，从目前已有的研究数据来看，双管吸引优势并不明显，单管吸引效率更高，回输血的量更大，临床中没有必要强制性使用双管吸引；深入思考其次，目前尚无产科自体血回输相关的羊水栓塞个案报道，但是我们需要注意，如果手术部位使用过某些化学物质（如碘仿）、局部或全身炎症感染（如脓毒血症）、合并恶性肿瘤等情况应禁忌自体血回输措施；再次，产科自体血回输相关的顽固性低血压有几例个案报道，据调查，都与白细胞滤器使用有关。但是目前专家共识中主张应用白细胞滤器。深入思考此外，个人建议对于严重的凶险性前置胎盘产妇，在有条件的情况下于术前可留置动脉球囊（腹主动脉、髂总动脉或髂内动脉）。采用这项技术可减少术中大出血的发生率或大出血的严重程度。目前该技术在我院已得到广泛开展。深入思考目前循证医学证据和我院临床实践表明，产科手术中放置腹主动脉球囊可以明显减少凶险性前置胎盘产妇的出血量，但是否会减少弥散性血管内凝血（DIC）等其他并发症发生率，目前并无循证医学证据支持，甚至放置球囊还会增加下肢静脉血栓的几率。如果临床医生放置动脉球囊的技术成熟，且球囊质量过关，那么术前放置球囊利大于弊。至于是否能改善患者的远期预后，还需要更大样本量的分析和研究。除此以外，深入思考从我院肿瘤患者的手术麻醉管理经验来看，在术前放置动脉球囊，并且严格控制球囊阻断时间，可以大大降低术中大出血风险，并且术后相关并发症较少。这也提示我们分娩前动脉预置球囊可以降低胎盘植入大出血风险。深入思考问题三：对于凶险性前置胎盘的产妇，是否常规进行自体血回输？对于怀疑大出血的患者，我们会于术前准备自体血回输设备，术中进行自体血回收，视情况决定是否回输。在医疗资源充足的情况下，我们建议为高危患者提前准备自体血回输耗材、设备。深入思考问题四：对于此类产妇，氨甲环酸可否作为术前的常规用药？氨甲环酸可以作为心外手术、产科出血高风险患者的术前常规用药，由于我院缺乏该药物供应，因此未在该病例中提及。2017年发表于TheLancet的一项研究表明，氨甲环酸可显著减少产后出血导致的妇女死亡，当产后出血发生时，应第一时间给予氨甲环酸。深入思考问题五：产妇若术中出现血压下降，选择去甲肾上腺素还是去氧肾上腺素？我们应当选择纯α1受体激动剂，目前我院更倾向使用去氧肾上腺素。如果去氧肾上腺素效果不佳，也可以使用间羟胺。大部分重症医学专家认为，除了心跳骤停以及过敏性休克之外，去甲肾上腺素是各种休克治疗的一线血管活性药物。当然，我们应当在使用去甲肾上腺素时注意药物浓度和输注速度。知识点链接前置胎盘前置胎盘是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，多见于经产妇，尤其是多产妇。临床按胎盘和子宫颈内口的关系将前置胎盘分为三种类型，包括部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、完全性前置胎盘/中央性前置胎盘。知识点链接凶险性前置胎盘是指附着于子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，伴或不伴胎盘植入，对产妇及胎儿的影响包括产后出血量多且难控制；胎盘剥离不全而发生产后出血；产褥感染、早产及围产儿死亡率高。知识点链接剖宫产全麻实施细则适应证有椎管内麻醉或区域阻滞麻醉禁忌证；合并心肺脑等重要脏器病变、休克、DIC、昏迷、抽搐等；术中须抢救和确保气道安全的产妇手术；椎管内麻醉穿刺困难或失败；已经发生椎管内麻醉并发症（硬膜外腔出血、硬膜外麻醉穿透硬膜造成脑脊液漏等）；产妇不能配合椎管内麻醉或区域阻滞或自愿选择全麻等。知识点链接麻醉前评估

包括：①病史采集：手术麻醉史、用药史、过敏史、孕期保健、相关的产科病史；②体格检查：气道和心肺检查、基础血压测量等；③术前检查：血常规和尿常规、出凝血时间、血型；④禁饮食情况：择期剖宫产麻醉前6~8小时禁食固体食物，麻醉2小时前允许进食高碳水化合物≤5ml/kg，一般300ml；糖尿病患者口服不含糖液体。知识点链接麻醉实施与管理①实施心电图、BP、SpO2、呼气末二氧化碳分压、脑电双频指数（BIS）等监测，估计有大出血可能、合并心肺脑等重要脏器病变及其他高风险手术行有创动脉压和中心静脉压监测。实施麻醉前后应由专业人员监测胎儿的心率；②检查静脉通道是否通畅，必要时准备两条静脉通路；③饱胃患者诱导前静注奥美拉唑40mg以防止吸入性肺炎；知识点链接④准备好吸引器、喉镜、喉罩、气管导管等设备，并做好困难气管插管的准备；⑤准备阿托品、去甲肾上腺素、艾司洛尔、硝酸甘油等血管活性药物及地塞米松、帕洛诺司琼等药物；⑥手术床左倾保持子宫左斜位；⑦手术的各项准备措施（如消毒、铺巾）备好之后开始麻醉诱导。产科医生未做好准备，手术刀未握在手之前绝不诱导；知识点链接⑧可选择清醒慢诱导或快速顺序诱导。诱导前面罩吸纯氧3~5分钟，或深吸气5~8次预氧合；⑨一般采用快速顺序诱导：丙泊酚1.5~2.0mg/kg+顺苯磺酸阿曲库铵0.15~0.2mg/kg+1.0mg/kg罗库溴铵，同时吸入1.5~2.0最低肺泡吸入有效浓度（MAC）七氟醚作快速诱导，不给予阿片类药物，手术开始。如果血流动力学不平稳，也可静脉注射0.2~0.3mg/kg依托咪酯或1~1.5mg/kg氯胺酮代替丙泊酚。一旦患者意识消失，由麻醉助手以3kg压力向颈椎椎体压迫环状软骨，面罩辅助通气，插入气管导管或双管喉罩（经喉罩置入胃管持续负压吸引）；知识点链接⑩胎儿娩出前，吸入50%~70%氧+1.0~1.5MAC七氟醚；⑪胎儿娩出后，立即加深麻醉，可适当提高七氟醚浓度，但不宜过高以免影响宫缩，追加咪达唑仑2~3mg及舒芬太尼0.3~0.5μg/kg，持续泵入丙泊酚和瑞芬太尼。地塞米松及止吐药静注，右美托咪定0.5μg/kg泵入；⑫手术结束时，新斯的明拮抗非去极化肌松药的残留阻滞作用，患者清醒后拔管，送麻醉恢复室继续监测。知识点链接术后镇痛

①采用多模式镇痛；②帕瑞昔布钠40mg或氨丁三醇30~60mg静注；③术前或术后可行超声引导下双侧腹横肌筋膜平面阻滞（每侧0.375%罗哌卡因20~25ml），或缝皮前0.25%罗哌卡因手术切口局部浸润麻醉，或2%利多卡因10ml/0.75%罗哌卡因10ml喷洒至子宫表面；④术后患者静脉自控镇痛（布托啡诺10~12mg/50~100μg舒芬太尼+氨丁三醇90~150mg）。知识点链接产科自体血回输

多个国家产科麻醉指南中已经推荐术中回收式自体输血应用于胎盘植入等存在大出血可能的产妇。注意事项包括准备两套吸引器，单独吸引器吸引羊水；尽量避免吸引脐带血；使用大量的生理盐水，加入大量肝素进行清洗；洗涤红细胞回输时强制性使用白细胞滤器。知识点链接大量输血方案（MTP）

术前完善血常规、凝血常规、血型鉴定、抗体筛查和交叉配血等；建立两条以上粗静脉通路，最好建立中心静脉；根据血流动力学指标、血气分析结果等，评估出血情况；有条件开展自体血回输；及时启动MTP；加强凝血功能等的实验室检查，如血栓弹力图（TEG），指导目标靶向输血。MTP方案目标为MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/（kg·h）；Hb7~9g/dl，纤维蛋白原≥2g/L，