电子病历系统建设方案

XXX人民医院电子病历系统建设方案信息科2023年05月

目录1 概述 52 医院信息系统总体功能结构 52.1 整体结构 52.2 临床资料数字化 62.3 系统之间互连互通 73 发展电子病历系统的价值 83.1 电子病历在临床应用中的益处 83.2 电子病历在费用上的好处 94 电子病历系统功能要点 104.1 以病人为中心的设计 104.2 结构化病历 104.3 整合临床医疗信息系统 114.4 病历质量控制 114.5 记录查询 124.6 数据的安全性和稳定性 124.7 支持数字署名技术 124.8 严格、安全的权限管理 124.9 扩展性强 134.10 满足医院分布式应用的规定 134.11 临床决策支持 134.12 支持临床科研、数据挖掘及随访 144.13 支持数字医疗设备 144.14 支持无线应用 144.15 技术先进，运维简朴 155 电子病历系统重要功能模块 165.1 门诊管理模块 165.1.1 门诊医生工作站 175.1.2 门诊护士工作站 195.2 住院管理模块 205.2.1 住院医生工作站 215.2.2 住院护士工作站 255.3 中医电子病历 265.3.1 符合中医特色的病历模板 265.3.2 中医知识库 265.3.3 标准化的数据元素定义 275.3.4 标准化的中西医诊断名称 275.3.5 中医特色的护理内容 285.4 病历质量管理模块 285.4.1 病历规范化 285.4.2 病历书写时间 285.4.3 病历书写流程 295.4.4 病历完整性 295.4.5 三级质控 295.4.6 病历修改控制 295.4.7 病历冻结 305.4.8 病历安全存储 305.4.9 病历查阅管理 305.4.10 诊疗数据的准确性控制 305.5 院内会诊管理系统 315.6 电子病案管理模块 315.6.1 病案号管理 315.6.2 病案的提交、审签、归档和召回 315.6.3 病历的网上查询和监控 325.6.4 电子病案借阅 325.6.5 病案信息记录 325.7 院内感染（传染病）控制模块 325.7.1 院内感染（传染病）上报 325.7.2 分类记录 325.8 临床途径功能模块 335.8.1 业务流程 335.8.2 途径制定功能 345.8.3 途径执行功能 345.8.4 途径记录功能 345.9 病人随访模块 345.10 单病种管理模块 355.11 临床指南模块 365.12 临床科研数据分析模块 365.12.1 科研项目管理 365.12.2 项目定义 365.12.3 数据查询 375.12.4 数据记录 375.12.5 多种样式的输出方式 375.12.6 支持多种医学专业记录软件格式 375.13 临床诊疗智能提醒 385.13.1 概述 385.13.2 核心组件和系统功能 385.14 临床医疗质量评价与控制系统 405.14.1 概述 405.14.2 医疗质量控制 415.14.3 医疗质量监测分析系统 415.14.4 报表浏览模块 425.15 临床数据挖掘与管理决策支持系统 425.15.1 医学数据的特点及数据仓库的构建 435.15.2 临床数据挖掘功能 445.15.3 管理决策支持功能 445.16 系统管理模块 455.16.1 基本功能管理 455.16.2 医疗数据维护 455.16.3 基础数据维护 455.16.4 人员维护 455.16.5 模板制作功能 466 电子病历项目实行方案 476.1 项目管理 476.1.1 项目实行组织机构 476.1.2 机构组成 486.1.3 项目管理 486.1.4 工作交付文献 496.2 实行流程 496.2.1 电子病历项目实行范围 496.2.2 项目准备–任务0 496.2.3 项目启动-任务1 506.2.4 业务需求分析确认–任务2 506.2.5 系统接口开发–任务3 506.2.6 临床业务实行–任务4 516.2.7 用户上线操作培训-任务5 51概述党中央、国务院在《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出要大力推动医药卫生信息化，加快医疗卫生信息系统建设，要以推动公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点，整合资源，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通。电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源。卫生部去年已经颁布了《电子病历基本架构与数据标准》、《卫生系统电子认证服务管理办法》等一系列信息化相关文献，为电子病历在全国的大范围顺利的推广提供了保障。电子病历系统绝不仅仅是病历的电子存储，而是整个医疗过程的全面信息化。电子病历系统可以将患者历次在医院诊疗过程的信息所有记录下来，并可以针对这些数据进行后期的解决、查询和记录。电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要，能提高医疗工作效率，提高医疗工作质量，满足临床科研和教学需要，同时还可认为医院管理服务，提高医院的管理水平和服务水平。电子病历系统还可以支持病人信息的异地共享，实现个人健康记录，并可以随着病人流动实现数据的传递。医院信息系统总体功能结构整体结构医院信息系统是庞杂而又规定精确的有机体系。数字化医院涉及的功能模块可以分为临床信息系统电子病历（CIS）、医院信息管理系统（HIS）、医学影像存储和传输管理系统（PACS）。建设数字化医院规定将这三大部分有机地系统地整合，实现各类信息的共享和管理，以及在此基础上的信息挖掘，从而进行进一步的医疗信息运用。以电子病历（EMR）为中心融合HIS和PACS系统的医院信息系统建设，是实现数字化医院比较可行的一种模型。其中，电子病历是核心，所有医疗数据都要统一体现到电子病历之中，电子病历包含了病人的基本信息和病程的医护信息，并且电子病历的建设涉及到整个医院数字化建设的基础设施的架构和选型设计，因此电子病历既是核心又是基础。PACS系统，牵涉的医疗设备最多，最为贵重，数据标准最为复杂，新型的医疗设备大多附合数据的国际标准接口DICOM，PACS系统建设的成本投入也较大，它的数据存储量和传输量也都比电子病历大很多倍，并且还存在数据的无损压缩、存储、显示等问题。但PACS系统是成功实行数字化医院的关键，它是未来医院无胶片化的发展方向。目前，PACS系统已有国际组织对其建设的技术及数据标准进行统一管理。PACS系统不仅是实行数字化医院的关键，也是有实现远程医疗援助和诊断的有效手段。医院管理系统（HIS）要解决和实现的是将本来不同阶段开发的管理信息系统转换到以电子病历为核心的信息查询、记录、分析的资源管理系统，它是基于电子病历和PACS上层的资源管理系统，为医院为决策提供可靠的资料分析。检查设备重要是通过管理系统（LIS）与电子病历接口，使检查数据融合到电子病历中去，它的建设有条件的话可以与电子病历同步考虑，以电子病历数据结构为标准进行接口程序的设计与开发。药品及物流管理系统属于医院的后勤保障体系，它要紧紧靠近电子病历来建设，它的建设是对医院的管理和运营的主线改变，牵涉到旧的管理模式的操作方式的改变，这一阶段会直接关系到一些员工的切身利益，是数字化医院推行中存在较大阻力和难度的部分。当然，数字化医院还要与社会医疗保险系统有良好的接口，以及与医院的电子商务建设有一体化的扩展接口，使医院向社区延伸，变被动求诊服务为积极保健征询服务，这是运用数字化医院扩大医院的影响力，扩大社区服务人群。临床资料数字化所谓临床资料数字化，就是电子病历。根据美国医学计算机化委员会1991年的定义，计算机化病历是指存在一个系统中的电子病历，这个系统可支持使用者获得完整、准确的资料；提醒和警示医疗人员；给予临床决策服务；连接管理、书刊目录、临床基础知识以及其它设备。电子病历并不是将现有纸病历简朴地电子计算机化，它涉及了患者纸张病历的原有内容，并且反映了患者整个的医疗过程，储存了患者所有的医疗信息，涉及病史、各种检查检查和影像资料，是对个人医疗信息及其相关解决过程综合化的体现。电子病历（EMR/CPR）是病人诊疗过程的完整纪录，是HIS系统的重要组成部分。电子病历涉及病历首页、入院记录、病程记录、医嘱、检查结果等部分。电子病历系统应具有病历的整合视野、知识库的存取应用、医嘱及临床资料之输入界面、整合的通讯支援及临床决策支援等功能。电子病历资料至少包含下列六种不同的格式：1.文字(Text，如SOAP、ProgressNote等)。2.图形(Graphics，如临床医师手绘图形与手写注解等)。3.影像(Images，如X光、CT等)。4.数字(Numerical，如检查数据等)。5.声音(Sound，如心音、临床医师口述报告等)。6.影片(Full-motionvideo，如内视镜过程或手术过程记录等)。在医院，1.文字资料通过医生书写形成；2.图形通过医生手绘得到；3.影像资料由各种设备在检查过程中或通过实验得到；4.数字资料通过实验室设备、检查等方式得到；5.声音资料通过录音设备录制得到；6.影片通过录影设备录制得到。电子病历将这六种不同格式的资料集成在一起，建立临床数据对象模型，形成统一完整的临床资料管理体系。系统之间互连互通围绕着电子病历系统，各类数据管理或采集系统串接起来，实现互连互通。各种数据的采集完毕后，将结果或索引（PACS系统数据量太大，无法将结果图象送出保存）送到电子病历系统中保存。而电子病历提供各类系统对临床资料调用的需要。这是数据接口。此外尚有工作流接口。针对不同系统在一个业务流程中的角色，各系统之间实现流程互连，达成协同工作的目的。

发展电子病历系统的价值电子病历在临床应用中的益处促进医疗病历书写的规范化和标准化手写病历虽然有统一的首页、书写格式和规范，但书写的随意性很大，不同医生所写的病历很难统一规范，特别是在医学术语方面，目前临床上表述多种多样，甚至存在大量书写错误，而通过运用电子病历系统，运用病历模板、辅助输入等技术，电子病历格式将更模式化、规范化，如保证病历的版面格式统一，字体类型和大小统一，专业术语的应用更科学，诊断更加规范，病历内容更完整，还可对病历书写时限严格限制；这样可保证病历书写规范制度的贯彻，及各种医疗制度的贯彻，可对提高医疗管理水平和学术水平起到不可估量的作用。提高医疗服务的效率和质量，减少医疗差错根据病历书写的规范，一份完整的病历涉及入院记录、体格检查、专科检查、病历摘要、初次病程记录等多项，前后反复地誊录大量相同的内容，使病历书写成为医生特别是实习医生、住院医生的沉重承担，天天必须花大量的时间用于书写病历，而用于观测病情和实际操作的时间相对很少，通过引入电子病历系统，可大量节约病历书写时间，能增长医生为患者服务的时间。以往也许导致医疗差错的笔迹潦草问题，在电子病历中可成为历史。此外电子病历可以保证诊疗过程的连贯性、完整性和一致性，由于从门诊、急诊到病房，所有相关的医护人员看到的均是同一格式和内容的病人病历，这就保证了所有的诊疗方案均是在充足了解病人整个病情和既往病史后作出的，而不是仅仅依赖于某一专科医生对某一局部症状的孤立或片面的诊断。电子病历还可让两个以上的用户同时使用，信息共享运用非常方便。医院的电子病历可与临床智能提醒系统系统、循证医学知识库、合理用药系统等系统紧密结合，通过智能化的分析，辅助临床决策，自动检查医嘱处方，从而提高医务人员的医疗水平，提高医疗质量，减少医疗差错。提高临床医疗科研和医院管理水平电子病历系统中积累的大量医疗数据可通过计算机进行分析，直接用于临床科学研究，使以往耗时长、费用高的科研数据采集解决工作轻而易举，推动临床科研的发展。医院病案管理人员可运用电子病历系统对电子病历进行实时质量监控，及时发现和解决质量问题。并可对电子病历的数据进行医疗质量监测和分析，提高医院医疗质量管理水平。智能化的电子病历还可用于患者服务，如社区的医疗管理、医疗电子商务、病人健康资料查询、慢性病管理，患者满意度调查、患者的健康教育等。电子病历在费用上的好处提高医疗服务效率过去由于病历样式多，质量规定高，医务人员天天需要花大量的时间去书写病历，并且这些病历的内容有很多是反复的。通过电子病历的实行，大量反复的资料如患者基本信息等可同步或通过简朴的拖拽就可完毕，病历模板能让医生快速完毕病历的书写，研究表白，一份完整病历的书写时间从一到两个小时缩短到二十分钟左右；与检查信息系统和PACS系统的集成，可让医生第一时间了解到检查检查结果，并集成到患者的电子病历中去。增长收入通过电子病历系统的实行，医务人员可通过系统针对某一类患者更好地提供医疗建议，并向患者推荐新的医疗服务。在将来，运用信息技术，通过集成电子病历，医务人员可使用远程诊疗系统通过网络对患者进行诊疗，开创新的医疗模式，这一模式目前在心理医学等方面已经得到广泛应用，远程医疗在医院也将得到很好的应用。避免不必要的花费，减少成本尽管电子病历的实行会带来医院计算机和网络维护费用、电子病历系统升级等方面成本的增长，但同时，原有的大量存储纸质病历的空间就不再需要了，本来管理病案的工作人员可通过电子病历系统对病历质量进行实时监控。对患者而言，这方面的益处更大，患者可避免不必要的反复用药和检查检查，缩短就诊等待时间等，控制医疗费用，减轻患者的经济承担。电子病历系统功能要点以病人为中心的设计电子病历系统要坚持以病人为中心的设计理念，所有功能都要有助于医护人员的操作，便于医院和医护人员节约时间，更好的为病人服务。一方面，电子病历系统可以运用计算机管理的优势，简化了许多以往手工操作的繁杂程序，从而缩短了病人的就医过程，避免了以往病人长时间排队等待看病的现象。另一方面，对临床医生来说，以病人为中心，则不仅仅是就病论病，而应当了解病人的整个发病过程和健康状况。电子病历系统可以具体记录有病人的诊疗相关信息（涉及基本资料、过敏史、病历资料、医嘱、检查检查结果、影像、诊断等）。医生可以根据需要，快速准确的查阅病人信息和诊疗信息，从而做出对的的诊断和治疗。再次，对护理工作来说，需要根据病人不同的病情，给予不同的临床护理，以满足病人的实际需要。由于目前国内医院的护士人数大大低于实际需要量，一位护士要同时管理十几位病人的现象仍然存在，这就难免会出现护理不到位的情况。而电子病历系统可以提供适时提醒功能，可以根据病人的病情情况，自动提醒病人需要的护理内容，以便于护士及时执行。结构化病历电子病历系统要严格执行卫生部颁布的《电子病历基本架构与数据标准》，这样才可以满足此后的数据运用和数据互换的规定。所有的病历数据都要进行原子化保存，即可以把病人的每一项症状、体征、检查结果、检查报告、用药信息分别保存。同时，电子病历系统还可以提供结构化的病历模板，满足临床诊疗工作的实际需求。病历模板可以提供多种分类方式，如按照人体系统分类，或者按照不同的临床专科分类，按照使用人群分类等。用户可以依据自身需要增长或减少病历模板，并可对病历模板内容进行相应的调整。对于不同的病种和不同的专科来说，病历样式是不尽相同的，如文本式、表格式、图表式等。即使对同一个病种或专科，在不同医院也有不同的病历样式。因此，电子病历系统要提供多种病历样式的定义功能，以满足临床对病历书写的规定。系统在保存的时候，会把病历中的数据和病历样式同时保存。当病历被重新起用时，系统以保存时的样式重现，使病历数据真实地反映出原貌；对未封存的数据，则使用新的病历模板样式重现，保证医院的病案管理可以及时准确地在系统中得到响应。结构化病历要完全采用XML技术。通过结构化地描述各类病历，实现病历内容的格式化和数据化，规范平常诊疗数据，实现完整、统一和标准的数据管理。临床数据元提供原子化的单元结构，每个数据元素的特性，支持所有的数据类型。电子病历的存储结构完整，可容纳新的，暂未预见的数据成分，完全以目的为导向的结构化设计。同时系统支持多维数据仓库，以保证数据的实时容错；提供多种医学数据相关的字典和专家知识库，方便临床决策。整合临床医疗信息系统电子病历系统是面向临床医护人员，为临床诊疗服务的业务系统，是连接临床科室与其它医疗信息系统的中心环节。因此，电子病历系统不仅要可以完毕临床科室的工作，同时，又需要与其他医院信息系统（HIS、PACS、LIS等）实现数据互换，形成以电子病历为核心的医院临床信息系统。产生的医疗数据是与临床诊疗活动密切相关的所有数据（文字、符号、图形、图像、声音等），电子病历将完毕数据的采集、存贮，并建立完整的临床诊疗数据集。通过系统对数据进行集中解决，就可以建立以多媒体病历为核心的临床医疗数据库。电子病历系统与其它医疗信息系统之间的数据互换要遵循统一的数据互换标准，宜采用符合国内规定的HL7数据互换标准。各个系统均生成符合数据互换标准的各类医疗文献，为其系统使用。电子病历系统作为其中的核心系统，可认为其他信息系统（例如：LIS、PACS/RIS、HIS等）提供数据接口。病历质量控制电子病历系统能完全遵循卫生部《医疗机构病历管理规定》和各省市部门卫生机构制定的《病历书写规范》的规定。在病历质量控制方面，可以对病历书写时间、书写流程以及书写内容进行相应的控制。在对病历的书写时间控制方面，如住院病历必须在病人入院24小时之内完毕，24小时后系统会自动关闭该病人的住院病历的输入功能，只有在向上级申请，并注明具体的理由之后，才允许补充。在对病历的书写顺序控制方面，如在某个病人的术前准备没有完毕的情况下，是不允许医生填写手术记录内容的。在病历书写内容方面，可以设立关键点，规定临床医生必须填写，假如没有填写，系统会自动给予提醒。记录查询电子病历系统具有基本的记录分析功能，可以进行卫生部门规定的各种记录。涉及疾病的记录、科室记录、医生(主任医师、主治医师、住院医师、麻醉医师等)记录、病人情况记录(如职业、来源地)和单病种分析等。同时系统具有灵活多样的检索方式，涉及病案首页内容的查询、病案号查询、未归档病案的查询、病人姓名查询等等。数据的安全性和稳定性采用完善和安全的身份认证机制，保障数据的安全和患者的隐私权。建立有病人/医师数据的安全机制，系统登录必须输入密码，同时为不同的使用者设立使用权限。对所有访问者进行审核跟踪，并提供对审核跟踪及未授权用户访问的自动分析；查阅病历等涉及患者隐私权的信息时，均进行严格的用户权限审核并记录查阅者的基本信息和查阅目的。支持写保护装置，防止未授权者更新。医疗数据的一致性对临床诊疗是非常重要的，系统设定输入的一致性检查，尽量采用标准化的数据格式。如诊断名称、手术名称等。电子病历系统应当运营稳定，完全可以满足医院7×24小时的不间断工作。支持数字署名技术电子病历目前还不具有法律效力，但是，随着国家《卫生系统电子认证服务管理办法》的颁布，电子病历系统必须可以支持数字署名技术，以便此后的实际使用。严格、安全的权限管理电子病历系统中有严格和安全的权限管理模块，用户的使用权限可以细分到系统中的每一个功能模块。按照用户的不同职务、不同职称级别、不同的部门，系统都有严格的权限控制，从而保证病历资料信息不会出现泄漏，从而保证了患者的隐私权问题。重要体现在：医生、护士、医务处管理人员、病案室管理人员等不同部门的人员权限是不同的。医生只能编辑自己病人的病历，查看护士填写的护理记录内容，而不能修改，反之护士也是。医生不可以随意查看其它科室的病人病历，除非病人有跨科处置或者会诊的规定，相应科室的医生才可以查阅。已经归档的病人病历资料由病案室负责保存和管理，假如临床科室有需要借阅病历，需要通过病案室的借阅审核，临床人员才可以查看到。同时，每一次的借阅过程都会被系统记录。扩展性强电子病历系统要采用分立化、模块化功能设计，扩展性强，可以适合不同客户需求。即可以适应各种规模医院的需要，不仅能满足大中型医院高强度、高复杂性的业务需要，也能满足小型医院基础的业务需求。在医院实行信息化管理的过程中，医院规定可以在不同的阶段，选用一些软件产品进行实行，并在条件成熟的情况下，进一步实行其他的软件产品，同时保证整个信息建设的无缝连接与整合。以电子病历为基础构架的医院信息系统，可以切实地集成实验室信息系统(LIS)、医学影像解决系统（RIS/PACS）、医院管理信息系统（HIS）、远程医疗等众多应用系统。电子病历系统中提供了数据接口，为其它系统扩展使用，以满足用户的不同需要。用户可以根据自己需求，进行局部调整，并通过外挂模块，增强系统功能。满足医院分布式应用的规定随着医院集团化的不断发展，电子病历系统也要可以满足医院分布式的应用模式。集团医院下的多个院区虽然处在不同的地理位置，但可以都统一使用电子病历系统，并通过网络实现数据互换和共享。同时，系统中采用了特有的权限控制方案和加密技术，完全可以满足各个分院数据的保密性、安全性和不能随意调取的总体需求。临床决策支持电子病历系统具有准确、完整的以多媒体病历为核心的临床医疗数据库。临床医师具体了解病人病情之后，把诊断、治疗、防止、预后、病因等方面的临床情况转换成问题形式。然后进入系统的数据库进行检索，收集问题的相关资料，涉及设计较好的病例对照研究、随机对照实验、病例报告或有缺陷的临床实验及个人的临床经验。再对这些资料进行分析，评价它们的对的性和有用性，以及作用的大小和临床上的实用性，从而找出针对这些问题的最佳证据。最后将最有力的病因、最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的治疗方法用于病人。这也为此后循征医学和临床途径方法更好的应用于临床提供了也许。决策支持系统的内核是涉及所有知识和经验的知识库，推理程序可以根据这些知识库中的知识和经验生成建议以支持决策。决策支持系统生成建议的质量取决于知识库中医学知识的质量。医学知识一般有两个来源，医学文献（指记录已归档的知识）和某一领域的专家（指专家的临床经验）。现在电子病历系统中所有的医学知识库内容也都是通过这两种方法来获得。针对任何一种医学知识，系统先通过知识采集引擎把知识采集进来，然后通过解释引擎运用知识模型在知识库中查找相应的解决方案，逐步缩小目的范围，最后由知识库系统鉴定归于何种类别的医学知识，并存储于知识库中相应的位置。支持临床科研、数据挖掘及随访病历作为医院的财富，它的研究价值在于“长期、大量”的临床数据积累的基础上的，不同的科研项目都可以从病历中获取到所需的内容，因此病历中作为科研中有用的数据都应当以标记的方式保存下来。电子病历系统特有的结构化设计方式，完全可以达成此后医院的临床科研与数据挖据规定，为临床提供辅助诊断，为科研、管理提供有价值的记录数据。病人随访功能是对每个系统中的病人建立随访表，并以随访表的方式对病人的随访数据进行查询。系统根据每个进入系统的病人所采集的数据项目建立随访表，随访表以数据项目为纵轴，以时间为横轴对随访数据进行查询。支持数字医疗设备电子病历系统提供接口模块，可以直接采集数字医疗设备中的各类数据（图形、声音、数值等）。这些设备涉及：ICU、血液净化仪、脑电图机、心电图、数字听诊器、数字体温计等。支持无线应用由于医生和护士的许多工作都在病人的床边进行，因此，电子病历系统可以完全支持各种移动应用。系统支持PDA、平板电脑、移动查房车等多种移动设备，临床医护人员可以使用这些设备访问电子病历系统，查阅病人的病历资料，医生可以直接下达医嘱信息，而护士可以使用PDA进行医嘱执行，并记录体温、脉搏等生命体征信息。无线临床信息系统运用高效、实时、移动化的信息解决方式，实时记录医院各个环节的医疗信息、医疗和收费过程，便于医院管理者及时准确地掌握医院各项信息，从而利于管理层根据情况实时做出决策判断，完善医院的考核体系，提高了医院管理效率和管理力度。技术先进，运维简朴电子病历系统采用最先进的技术架构，利于此后的系统功能升级。支持目前的各种主流数据库，如DB2、Oracle、SQLserver等，减少用户在数据库上的投资。系统运维简朴，用户维护人员仅需花精力维护服务器部分，改变了以往在大量终端上维护的麻烦。提供大量的跟踪日记功能，帮助维护人员解决操作失误和系统故障。

电子病历系统重要功能模块门诊管理模块门诊管理功能模块要可以满足门诊诊疗工作的实际需要，重要用于帮助门诊医生查阅历次病历，记录病人的诊疗通过及随访资料，下达医嘱，申请检查检查项目并查看报告，开处方等。通过门诊系统的使用，医护人员可以减少许多不必要的工作环节，从而提高医院工作效率。门诊医生工作站门诊医生工作站有两种方案，一种是采用HIS系统的门诊医生工作站，将电子病历系统中的门诊病历编辑模块嵌入到门诊医生站里，另一种是完全采用电子病历系统的门诊管理模块，医生通过电子病历系统中的医嘱和处方功能下达医嘱信息，然后由接口程序将医嘱信息传递给HIS系统进行计费和收费工作，从而完毕整个病人的就医流程。门诊病历门诊病历的重要功能是记录病人在整个门诊诊治过程中的各种病历资料，涉及主诉、病史、体格检查、诊断、治疗计划等内容。整份病历都是采用的结构化输入和存储方式，不仅方便门诊医生的录入，并且有助于此后科研和教学上的病例查询、分析及记录。在病人初诊时，即建立用户档案，并可以在此后的诊治过程中直接查看和使用。重要涉及的内容有个人信息（姓名、性别、年龄、联系方式、出生地等），家族史（相关疾病如高血压、肾脏病、糖尿病等的上两代与下两代及同代中患病人数），既往病史（过去所患相关疾病及发病年月），个人生活史（如吸烟史、饮酒史等），起病时症状。病历内容重要使用结构化模板进行录入。门诊医生可以根据实际需要，建立不同疾病的门诊模板，在需要时直接进行调用。模板的使用权限分为科室级别和个人级别两种。系统中配备有多个诊断库，涉及西医ICD9、ICD10、病理诊断编码，以及自定义的诊断库。临床医生可以根据需要选择使用，方便了临床操作。系统中提供了历次病历的查阅以及导入功能。门诊医生可以很方便的查看到病人既往门诊以及住院治疗的病历，并可以将相应的病历资料直接导入到本次门诊资料中，从而避免了再次录入，节省了门诊时间。门诊病历可以进行实时的打印输出，交给病人保存。同时，系统还可提供PDF文献格式等其他输出方式，并将该文献刻录到光盘上，提供应病人，便于病人的保存。门诊医嘱门诊医嘱的重要功能是编辑病人在本次治疗过程中的医嘱信息，涉及用药，检查，检查，嘱托等内容。所有的医嘱内容都采用标准的医嘱数据字典，并通过快速的拼音首字母检索方式进行录入，加快了录入时间。为了进一步提高医嘱录入时间，系统提供了医嘱组套的功能。即由门诊医生根据不同疾病的需要以及个人经验，事先将一批医嘱维护成医嘱组套，在需要的时候直接调用，并做适当的修改后进行下达。同时，门诊医嘱内容也可以将以往治疗过程中的医嘱内容导入后，再修改编辑。门诊医嘱和处方功能可以接口合理用药监测系统，从而保证用药的安全性。电子处方电子处方的功能重要是将医嘱中的药品内容转换为处方，并把处方信息发送到医院的收费系统和药房系统中，以便于病人缴费和取药。使用电子处方功能可以有两种方式：一种方式是由门诊医生在系统中编辑完处方内容后，将处方打印出来，然后进行手工署名或盖章，交给病人。病人拿处方去交费处缴费，然后再去药房取药。另一种方式是要将海泰电子病历系统与医院原有的HIS收费系统以及药房系统相对接。这样，在医生编辑完处方后，提交处方信息，处方信息传递到收费系统，病人到收费处交纳费用后，该处方信息再传递到药房系统中，由药房工作人员按方拿药后交给病人。这样操作的好处是可以有效的解决处方留失问题。处方和医嘱中的药品内容是相同的，因此系统中提供了处方和医嘱的转换功能。即医生可以选择一方面编辑医嘱还是处方，然后将相应的内容转到另一个模块中，避免了反复录入。检查检查检查、检查的功能重要是让医生通过系统申请检查和检查项目。假如医院有实验室系统（LIS）或影像系统（PACS）的话，还可以通过网络将检查和检查结果返回到电子病历系统中，以方便医生的查阅。系统中记录并实时保存病人每次的检查结果，涉及血尿常规、生化、肝功能、肾功能、血糖等常用检查项目结果。对于保存的结果，电子病历系统可提供了一些实用和方便的解决功能。如对异常的结果采用突出的颜色标记，以便医生可以一目了然的看到。还可以根据医生的规定，按照报告时间或者单据项目将病人长期的检查结果进行排序，并动态显示出历史趋势图，这样可以让医生更直接的了解到病人检查指标的长期变化情况。对于辅助检查信息，如B超，放射科造影，病理活体组织检查等，系统可以直接从相应的PACS系统中将检查结果导入并保存。而对于在PACS系统中保存的图片信息，系统采用远程调阅的方式供医生进行查看。预约为了保证慢性病治疗的延续性，大多数病人都乐意与自己的主诊医生预约看病。因此，系统中的预约功能可以帮助医生和病人合理的安排预约时间。通过预约，医生可以了解到当天自己预约病人的人数和时间，以便为其他病人进行安排，避免出现某天就诊人数过多，导致医疗质量下降。工作量记录为了方便门诊科室的管理，系统中设计了工作量记录功能，可以让门诊管理人员很方便的了解到当天本科的门诊病人量、各个医生诊治的门诊病人量等记录信息。门诊护士工作站分诊叫号系统分诊叫号系统重要针对院内所有门急诊科室的候诊病人进行自动的分诊排队管理。通过合理的顺序呼喊病人进入诊室进行就诊，减少人为干预。并与门急诊医生工作站合为一体，从而解决病人候诊混乱的问题，进优化了患者从挂号到就诊的一系列环节，让病人候诊一目了然。帮助病人快捷有序的进行诊疗活动。该系统重要功能涉及：就诊病人挂号排队管理、队列显示、语音呼喊、预约调整、择医管理、插队管理、掉队解决、复诊病人解决、转科解决、退号解决等功能。门诊预约挂号系统门诊预约系统重要用来解决病人提前的预约挂号。该功能涉及了现场预约挂号功能、电话自助预约、短信预约、网络预约功能。门诊排班门诊预约所需要的医生排班信息，来自于由护士维护的排班表，护士可提前（所排日期未过）排定门诊医生出诊的日期时间，也可以进行相关修改。当某班次的出诊医生要变化时，已预约在其名下的病人，调整至同诊疗组其它医生名下。住院管理模块海泰电子病历系统中涉及有住院管理功能模块，可以满足住院诊疗工作的实际需要，重要用于帮助住院部医护人员记录各类住院病历资料和护理资料，查阅历次病历和随访内容，下达和执行医嘱，申请检查检查项目并查看报告，打印病历资料等。通过住院系统的使用，医护人员可以减少大量的文字书写工作，将更多的时间投入到病人的诊疗过程中。住院医生工作站病历书写书写各类病历资料是临床医生或护士十分重要，同时也是比较繁琐的一项工作。电子病历系统根据《病历书写规范》的规定，将各类病历资料都整理到系统中，并进行结构化解决，提供了方便、快捷和准确的填写方式。这样，既能提高了医生的工作效率，又能满足了病历书写的规定。系统提供填写的病历资料涉及初次病程记录、入院记录、病程记录（分病程记录、上级医师查房记录、术后病程记录、诊疗操作记录等）、术前小结、手术记录、各种谈话记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、病案首页以及各类护理资料，如体温单、入院评估单、一般护理记录单、特别护理记录单、各类动态观测表等等。在病历资料填写中，系统提供结构化模板的填写方式，既可以加快医护人员书写病历的时间，满足目前的病历格式规定。同时也为此后的科研记录提供基础的临床数据。在使用结构化模板的时候，系统可以根据医院的规定，不设立初始值，而由医生按照病人的实际情况顺序录入。同时，为了保证医生录入的项目不出现漏掉和差错，系统还设立有校验的功能，可以对录入内容进行检查，以满足病历书写质量的规定。系统中对病历资料进行了结构化和数据化的解决，病历资料中反复的内容可以由系统自动生成，避免医生要重新二次输入，从而大大地节省了时间。病历打印由于目前电子病历还没有通过国家法律认可，所以，病历资料内容仍然需要纸质保存和存档。电子病历系统提供所有病历资料的打印功能，并可以按照医院对打印格式的规定进行定制。打印功能分为两种形式。一种是整份打印，如入院记录、手术记录、出院小结等，医生可以一次性填写完毕后打印。另一种是实时打印，如病程记录，医生每填写完一次病程记录后，就可以打印出来进行手工署名。在系统中是使用续打功能来完毕这一操作过程的。住院医嘱电子病历系统提供有完善的住院医嘱功能。针对住院医嘱有两种解决方案。一种是使用HIS系统中医生工作站的下医嘱以及护士确认计费并执行医嘱的功能，而只是通过接口方式将已经执行完毕的医嘱信息显示在电子病历系统的界面，以供医护人员查阅，此种方式的优点在于不影响医院现有的流程，两个系统之间的接口开发也比较容易，缺陷是医生要同时操作两个系统，比较麻烦。另一种方式是由医生通过电子病历系统编辑和下达医嘱。由电子病历系统提供方便的医嘱编辑和下达功能，完毕HIS系统中医生工作站的下医嘱操作。医生在编辑医嘱时，也可以通过与HIS系统的接口，查看到HIS系统药房模块中的药品库存量，进而编辑和下达医嘱。医生提交医嘱后，医嘱信息会传递到住院护士的执行医嘱功能模块中，由护士确认计费和执行医嘱。护士执行医嘱的模块可以使用HIS系统的护士工作站，同样也可以使用电子病历系统的护士医嘱功能模块，完毕整个医嘱的流程。此种方式的优点在于医生只需要操作一个系统就可以完毕所有临床工作，操作简便，缺陷在于电子病历系统与HIS系统之间的接口开发工作量较大。检查检查医生可在电子病历系统中为病人申请检查检查项目，该检查检查申请信息将通过接口传给HIS医嘱系统、LIS系统或者RIS系统。当LIS系统或者RIS（PACS）系统得出检查检查结果后，再通过接口将报告数据传给电子病历系统。这时，医生就可以通过电子病历系统查看病人的检查检查结果。假如需要将检查检查结果写入病程记录中时，还可以通过系统直接将所需内容导入。整个流程中，医生不用在多个系统中来回切换，方便了医生的操作。同时也实现了无纸化操作，可以大大节约医院的医疗成本，提高工作效率。医疗提醒电子病历系统中为医护人员提供有多种提醒功能，以提高医疗质量，减少医疗护理差错，更好的为病人服务。对于医生的提醒一方面涉及病历书写时间上的，如初次病程记录在8小时内完毕、入院记录在24小时内完毕、病程记录至少3天一记、主治医师查房5天一记、主任医师查房7天一记等。同时，为了方便医院根据自身的不同情况进行调整，系统提供了配置功能，医院可以对具体的提醒时间进行调整。另一方面，系统还可以针对不同的疾病诊断、检查结果、检查结果，给予临床治疗的提醒。医生在病历书写以及平常工作中，可以很方便的得到系统的提醒。三级医生病历审核电子病历系统中体现有三级医生病历审核制度，不同职称的医生在系统中设立有不同的功能权限。这样，上级医生可以查阅到下级医生填写的病历记录，并可以对其中的内容进行修改，修改完毕后在病历记录中署名。下级医生可以查看到上级医生填写的病历内容，但不能进行修改。重点病人申报系统提供有重点病人申报功能，当出现需要重点关注的病人，如危重、疑难病人；有医疗缺陷或医疗纠纷的病人；涉及司法案例的病人等，临床科室医生可以上报到医务管理部门进行重点关注。病历摘要病历摘要的界面显示有该病人目前的病历摘要内容，供临床医护人员进行整体的查阅，从而对病人目前的病情有总体的结识。病历摘要显示的重要内容涉及有以下几部分：病人的一般信息——涉及病人姓名、年龄、病床号、入院日期、护理等级、重要诊断、主治医生等；医嘱信息——涉及长期医嘱和临时医嘱；病程记录信息——涉及最近书写的一次病程记录内容；检查信息——涉及最新返回的检查报告结果；检查报告——涉及最新返回的检查报告结果；手术资料——涉及与病人手术相关的手术名称、手术时间、手术记录等内容；护理记录——涉及病人最新测量的血压、脉搏等生命体征数据，以及护理记录单上填写的内容。知识库海泰电子病历系统中提供了丰富的知识库功能，能帮助医生在病历书写以及临床操作过程中获得必要的临床信息。知识库涉及的重要功能有各种疾病相关的期刊文献，操作指南，医学字典，药物使用手册，常用医用计算公式，单位换算等多种实用内容。复制粘贴由于病历的内容是具有法律效力的文献，因此其重要性是不言而喻的。在使用电子病历的时候，就规定不能随意复制病人的病历内容。海泰电子病历系统提供了完善的复制粘贴功能，即屏蔽医生任意复制外部文献或者其他病人的病历到本病人处。但同时又允许同一患者资料的内部复制。病历归档系统提供病历归档功能。病人在出院后，由系统对出院病人的病历进行检查，在没有质量问题的情况下，根据医院医务管理部门决定的病历归档时间，系统会自动对病历进行归档。具体的时间可以由医院自己设立。归档后的病历将只可以进行查询，而不允许临床科室的医生进行修改。假如需要对已经归档的病历进行修改的话，则需要通过医务管理部门的病历召回功能来执行。召回病历时，系统会记录下召回用户、召回时间和召回因素，以供质量检查。召回后的病历，在修改完毕后，同样能保存修改痕迹，并通过医务处审核，最后再次归档。病历资料的借阅与共享使用海泰电子病历系统后，所有病人的病历资料都以电子的方式存放在数据库中，这样就为病历资料的借阅与共享带来了方便。传统的纸质病历都是保存在病案室中，医生要查看时，需要到病案室去借阅，并且每次只可以借阅给一位医生使用。而通过电子病历保存的病历资料，则不需要医生去病案室，只需要通过网络进行借阅查看，并且可以满足多人同时借阅查看的规定。同时，系统还提供了病案借阅的审核功能，即对于未经授权的用户，是不能进行病案借阅和查看的。从而保障了病历的安全性以及病人的隐私权。住院护士工作站病区管理病人入院登记后，电子病历系统通过与医院HIS系统的ADT接口，取得病人住院的基本信息。即病人的所有ADT执行工作均在HIS系统中进行，电子病历系统会同步病人的这些数据，保证两个系统的一致性，从而保障电子病历系统的正常使用。HIS系统中填写的病人基本信息内容较少，护士可在本系统的护士工作站上补充录入和修改，形成完整的基本信息内容，由再保存到电子病历系统中。电子病历系统中的床位管理同样需要通过与HIS系统的接口，达成病人所处床位的一致性。当病人出现转床情况时，病区护士同样在HIS系统中操作，电子病历系统可以同步HIS系统数据，保证病人转床成功。填写各类护理资料临床工作中，护士也需要填写各类大量的护理资料，如体温单、一般护理记录单、各种动态观测表、特别护理记录单等等。这些工作占用了护士的大量时间。电子病历系统的住院护士工作站中，提供以上各类护理资料的功能。同时，系统还设立了整体输入功能，护士可以对整个病区的病人进行整体操作，从而大大节省了时间。对于体温单（三测单）的曲线表达方式，也是由护士录入测量数据后，系统自动绘制曲线图，而不需要护士再象以前手工时，要用不同颜色的笔和尺子来完毕整个绘制过程。同时，系统中还设立了整体输入功能，护士可以对整个病区的病人进行整体操作，从而能将更多的时间用在对患者的护理中。对于危重病人的特护记录，其每日都需要记录病人的12小时、24小时出入量。系统可以根据护士录入的摄入饮食的量和排出水分量，来自动计算出该病人的出入量，而不需要护士再手工计算了，充足体现了系统的实用性。护理资料的打印同医生书写的病历资料同样，护理资料也需要纸质存档。因此，电子病历系统提供体温单、护理记录单、特别护理记录单等护理资料的打印功能，并支持整份打印和即时打印两种方式，以满足临床需要。医嘱住院护士工作站可以接受到来自住院医生工作站下达的医嘱内容。这样就省去了护士转抄、校对医嘱环节，既节省了时间，又避免了差错。系统中还提供了医嘱提醒功能，当新医嘱下达后，护士可以及时发现，并执行。提醒功能由于病区护士要负责整个住院部的病人，琐碎的事情比较多，因此，电子病历系统中提供有多种护理工作提醒功能，以帮助护士及时完毕工作。目前，系统中涉及的提醒功能有：体温测量、血压测量、填写一般护理记录单等。中医电子病历符合中医特色的病历模板海泰电子病历系统根据《中医病历书写规范》的规定，将各类病历资料都整理到系统中，并进行结构化解决，提供了方便、快捷和准确的填写方式。这样，既能提高了医生的工作效率，又能满足了病历书写的规定。系统提供填写的病历资料涉及入院记录（主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、中医四诊摘要、辅助检查）、初次病程记录（病史摘要、诊断依据、中西医鉴别诊断、治疗计划）、病程记录（分病程记录、上级医师查房记录、术后病程记录、诊疗操作记录等）、术前小结、手术记录、各种谈话记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、病案首页等等。其中，在很多功能模块中专门针对中医病历的规定提供了更人性化的功能，如在初次病程记录中提供中医辨证依据的录入功能；入院记录中提供了中医望、闻、问、切四诊信息的快速录入；发病节气由系统根据当前时间自动计算等等。同时，系统具有灵活的模板定义功能，可以根据医院不同科室、不同医生的规定，很容易的对模板内容进行修改。中医知识库海泰电子病历系统已经在江苏省中医院、广东省中医院、广东中医药大学一附院、山东省中医院、北京西苑医院实行了电子病历系统。系统中拥有完善的中医知识库，并在这些国内大型中医医院都得到应用。标准化的数据元素定义中医药学是最富有中国特色的生命科学，也是最有希望对全人类做出奉献的我国特有的科学。在中医药漫长的发展过程中，通过无数中医名家的研究和努力，形成了一套比较完整的中医理论体系。在这个理论体系中，中医临床标准术语是最最基本的东西，是中医学科发展的基础。海泰电子病历系统按照国家、地方等各级卫生管理部门制定的中医临床诊疗规范和中医临床诊疗标准，对系统中使用到的数据元素进行了标准化定义，涉及疾病、征候、病证分类、治法、中药等多方面，并在系统中提供有具体的内容供参考，可以满足临床医护人员的平常工作需要。系统提供了方便快捷的检索功能，以提高用户使用效率。同时，统一的规范术语也便于此后的医疗记录工作。随着医学的不断发展，会随时产生新的名词和术语应用于临床。因此，就需要在临床信息系统中及时增长，以适应中医药学科的发展。海泰电子病历系统设计有完善的知识库功能，可以很方便的为临床各科医生添加新的名词和术语，满足临床医护人员的需要。标准化的中西医诊断名称按照《中医病历书写规范》的规定，在病历中必须同时写出病人的中医和西医两种诊断。海泰电子病历系统根据这一规定，结合中西医诊断的特点，提供了诊断编写功能。系统中提供了中华人民共和国国家标准的《中医病症分类与代码》进行定义，涉及中医病名分类（科别类目、专科系统分类目）；中医征候分类（征候分类目、征候细类目）。西医诊断名称是按照ICD-9、ICD-10进行定义。由于采用了国际和国家标准，并由计算机实现编码管理，大大地帮助了医院病案中心人员的记录工作，减轻其工作量。随着医学的发展和分科越来越细，一两套诊断标准已经不可以满足临床的实际需要了。目前，一些医院和临床专科已经设计规定了自己的诊断名称应用于临床。为了解决这一问题，海泰电子病历系统提供了方便的诊断名词知识库维护功能，可以添加诊断名词标准库，以适应临床需要。中医特色的护理内容由于中医治疗的特殊性，因此，在护理方面也体现出很多中医的特色。海泰电子病历系统中提供了具有中医特色的护理内容，涉及各种护理常规、护理计划、护理记录和动态观测表等。病历质量管理模块病历规范化传统病历是采用手写的方式来记录病历的内容，由于每个临床医生的习惯不同，再加上医疗水平的差异，导致了同一种疾病，不同医生写出来的病历内容都不相同，这就给病案管理部门在进行病历质量评估上导致了困难。此外，传统病历由于是手写的缘故，有的医生的笔迹比较潦草，给病历内容的辨认也带来了一定的困难。电子病历系统记录病历内容采用了结构化病历模板的方式。结构化病历模板的内容可以由卫生主管部门根据病历书写规范的规定统一制定，每个疾病制定一个病历模板。医生在填写病历的时候，按照病历模板内容和格式逐项填写，这样每个疾病写出来的病历不仅格式和内容可以符合病历书写规范规定，并且医疗术语的使用也达成的规范化的规定，为病历质量评估带来了方便。同时计算机的标准字体也解决了手写病历笔迹难以辨认的问题。病历书写时间病历资料的书写都具有其时效性，每份医疗相关方面的资料都规定对其填写的时间进行严格控制，需要在规定的时间内完毕。如住院病历根据病案质量规定必须在住院24小时内完毕。传统病历在这方面就只有通过人工方式进行控制，临床医生可以根据自己的情况选择任意时间来书写病历，而病历质量管理部门不也许准时去检查所有的病历，只能通过抽查的方式来进行随机检查，导致了部分病历书写时间的不准确。电子病历系统则可以根据记录的病人入院时间来判断什么时候该填写哪些资料。假如有医生在规定的时间即将到来的时候，没有完毕某份医疗文书的记录，系统会自动发出提醒信息到该医生的工作站中。在有无线网络的医院中，系统还可以把该提醒信息以短信的形式直接发送到医生的手机上。而医院的病历质量管理部门可以通过电子病历系统的记录查询功能，随时从系统中查询到在规定期间中病历填写的情况。对于在规定期间到达时，病历中还没有填写完毕的医疗文书，系统将自动关闭该部分医疗文书的填写功能，必须在得到科室上级医生的批准，同时还需在系统中注明没有准时完毕的因素后，该部分医疗文书的填写功能才也许重新开通。针对一些医院不批准系统封闭病历书写的实际情况，系统采用了变通措施。仍然允许医生超时写病历，但系统将把违规行为准确地记录下来，供医务处检查备案。病历书写流程病历书写是具有其流程性的，不可以任意无序的填写病历。比如不也许在医嘱执行后再去补开医嘱的申请。传统病历在这方面也无法进行控制。电子病历系统具有流程控制功能，每个医院都可以按照自己的流程在电子病历系统中进行预先定义，定义完毕后，电子病历系统就将按照这一个流程来对病历的书写流程进行控制，避免了病人在出院的时候，医生才去补写一些相关的医疗文书。病历完整性病历中所有相关的医疗文书都是需要完整齐全的，特别是像手术批准书这类需要病人签署的知情告知书。所有的医疗文书都是在发生医疗纠纷的时候，可以作为有效的法律证据的。由于医生的遗忘，也许会导致病历中某些医疗文书的漏掉。传统病历在这方面是无法进行保证的。电子病历系统可以在某项特殊治疗进行的时候，对其相关医疗文书的内容进行检查，拟定其是否完整齐全。假如缺少的话，系统会自动发出提醒信息到医生的工作站中，提醒医生缺少哪些相关的医疗文书。三级质控三级查房是病历质量控制中一个重要的环节，是各医院病历质量控制关注的重点。在传统病历中对三级查房的控制没有办法在过程中进行，只能在病历归档后，由病案管理部门对每份病历进行检查，检查该份病历是否满足三级查房的规定。电子病历系统就可以做到在中间过程及时进行管理监控，由系统根据病程记录中记录的上次主任医生查房的时间来自动判断下次需要主任医生查房的时间。到了下次查房的时间，假如主任还没有来查房，系统就会发出提醒信息，提醒管床医生去告知主任来查房。并且，系统设立有三级医师的权限功能模块，即同级别医师书写的病历是不可以互相修改的，只有上级医师才可以进行修改。同时，系统会保存修改的痕迹，以备查询。平常情况下，系统会显示出最终修改后的病历内容，假如要查看修改情况，可点击审阅修订功能，系统会采用颜色加标注的方式来显示出三级医师对病历的修订情况。最后，病历的打印输出还是以最后修订好的病历内容为标准。病历修改控制传统病历在上级医生检查、审核，并进行修改的时候，都是在原病历上直接修改，并在修改处署名确认。这样的做法，在修改次数多的时候，对于病历的查看有一定的困难。电子病历系统对于病历的修改由系统日记自动来记录，记录每次修改的内容和修改的时间，以及修改人。医生在查看病历的时候，通过把系统日记记录的内容进行还原，可以查看到最新的修改内容，同时也可以通过对照的方式直接查看修改的过程，检查修改的因素。病历冻结电子病历系统提供病历冻结功能，即可以对于出现医疗纠纷或者需要封存病历的病人，可以进行病历的锁定解决。对于被锁定的病历，仅允许新增，不允许对原有书写内容进行修改。假如需要对病历的内容进行修改，则由医务处对封存的病历进行解封，方可进行修改。解封时系统记录解封用户、解封时间和解封因素。病历安全存储传统病历在存储上都是采用纸制病历保存的方式，这样的方式对存储的条件规定比较高，并且存储的病历数据不太安全，容易丢失和损坏。电子病历的存储采用在线和离线，本地和异地等多种相结合的方式来存储。在线存储是保存半年内的病历数据，并采用措施以保证在线数据的可靠性。离线存储是指半年以上的数据，采用光盘塔等永久保存的方式存储，通过电子病历系统可以快速的访问查询。病历查阅管理传统病历在病历查阅上没有一个有效的管理方法，任何可以进入医生办公室的人员都有机会查看到病人最新的病历资料，没有办法保障病人的隐私。电子病历系统在病历的查阅管理上通过权限控制的方式进行管理，每个病人的病历通过权限管理，只对具有一定权限的医护人员开放，并且权限还细分为查看、修改、删除不同的级别。只有具有相应级别的人员才干对病历进行操作。这样可以有效的保障病人的隐私，同时也保证了病历数据的有效安全。诊疗数据的准确性控制电子病历系统可以自动对输入的病人诊疗数据进行合理性判断和控制，防止医护人员在诊疗规程中出现明显的人为差错。院内会诊管理系统随着现代医学的不断发展，医学分科也越来越细，临床会诊制度系统也就十分重要。海泰系统提供临床会诊功能，可以实现全医院以及更大范围内的会诊。医生根据病人病情填写会诊申请后，点击“申请”按键。该条申请将作为医嘱发送到护士工作站和相关科室，自动提醒被邀医生会诊时间和地点。假如条件许可，还可以通过短信接口平台，将会诊邀请发送到医生的手机上。假如临近会诊时间，会诊医生还没有回复的话，则可以再次督促。会诊申请被批准后，应邀科室医生则可以查看到需会诊患者达病历信息，实现多个医生可以同时对患者进行临床信息查阅。会诊医生检查过病人后，提出治疗方案，并填写会诊意见。这样就完毕了一次会诊。会诊结束后，查阅功能自动取消。系统可以对会诊工作量进行记录、汇总，并可以按照医院规定进行会诊权限管理。电子病案管理模块病案号管理病案号在病人入院的时候产生，由入院登记处产生病案号。病案号生成时，能对病人身份进行确认，同一病人使用同一个病案号。病案号按照顺序号自动递增的方式自动生成，病案号的管理支持条码方式的管理。病案的提交、审签、归档和召回病人出院后，病案经个人和科室审核后，可提交到病案室。系统默认规定3天内要将病历送到病案科进行归档保存，并可以根据病人出院时间自动判断归档时间，对临床医生事先提醒需要归档的病历。对于特殊情况，可在系统中调整病历归档时间的设定。归档后的病历将不允许修改。检查通过后的病历，系统可以自动对诊断和手术进行编目，编目支持ICD-10，ICD-9CM3，以及医院自定义的诊断和手术编码。为了保证诊断和手术编目的顺利进行，医生在电子病历中下达诊断和申请手术的时候，使用的名称必须规定从相应的编码库中进行选择。病案编目后，系统还可以对病人的基本信息进行核对，病案中的病人基本信息规定与入院登记时的信息完全一致。假如要对病历进行修改，则执行召回操作，待审批通过后，再由医生完毕病案的修改。修改的内容由系统自行记录相应的日记。病历的网上查询和监控病案管理人员可以通过系统，在网上查询全院所有在院病人的住院病历以及各种诊疗文献。当病人出院后，管理人员还可以对待归档的病历进行编码质控，发现医生未写的漏掉项目时可以退回科室补充完整。当然，病案室人员也可以检索查看所有已归档病历。电子病案借阅病案管理系统可以管理全院医生的电子病历的借阅申请、授权电子借阅、续借与收回。医生可以通过借阅申请借阅已归档病历，到期后自动归还到病案室。病案室可以及时了解病历的借阅情况。病案信息记录系统可与病案管理系统进行接口，能自动生成各类符合卫生部、省卫生厅、市卫生局规定的记录报表，满足医疗管理的需要。所有的记录结果都是以报表形式进行展现。记录报表中的计算公式都可以以参数化的方式进行调整，通过调整参数，来调整记录的结果。院内感染（传染病）控制模块院内感染（传染病）上报系统可以根据病历资料及相关辅助检查检查的结果自动提醒临床医生填写和生成院感申请单，并上报到院内感染管理部门。院感办可对上报的单据进行审核和打印。分类记录系统提供多种分类记录功能，可以对院感信息记录，如各科室医院感染部位记录、各科室手术切口感染率记录等。并支持以图表的方式显示给院感办人员查看。临床途径功能模块业务流程对于一个新病人入院，一方面由管理用户查看病人的入院资料和入院的检查检查结果，判断是否适合进入临床途径诊疗，假如不符合临床途径的入组条件，则不进入临床途径，按照正常诊疗流程进行诊疗。假如符合临床途径的入组条件，则选择一个临床途径方案，进入临床途径诊疗模式。对于已经进入临床途径的老病人，直接在住院医生工作站中，显示该病人的临床途径治疗表。进入临床途径的病人，在诊疗过程中，按照临床途径诊疗表中的项目进行执行。在执行临床途径过程中，通常会发生三类情况，不适合继续临床途径，则出组；临床途径延迟，则修改原途径，继续途径内容；临床途径正常执行结束，则正常结束途径。途径制定功能定义途径纳入、排除条件：符合纳入条件的病人，系统提醒允许加入临床途径；符合排除条件的病人，系统提醒不能进入临床途径。定义途径内容（含主途径和子途径）：按照天天的检查、治疗内容定义途径中的内容。可定义当天的预计目的、当天的病人须知、当天的护理措施、当天的每项检查和治疗的预期效果。子途径进入条件判断：在子途径的上级途径中的分支点，定义子途径的进入条件。变异记录：根据每个临床途径的内容定义也许出现的变异项目，用于记录途径发生变化时的变异记录。途径执行功能进入途径：根据途径纳入到条件和各系统中的指标，自动判断并提醒病人是否应当加入临床途径。当天提醒：根据途径中天天实行的内容，检查当前的项目完毕情况，并对医护人员进行实时提醒。预约安排：根据途径中的辅助医技科室检查和治疗的内容，事先与相关的科室进行预约。途径执行判断：根据前面途径执行的情况和各种检查治疗措施的结果，来判断下一天是否继续执行此途径，还是转入子途径或其他途径。变异记录：在途径执行过程中发生与途径变异不一致的地方时，可以记录变异因素。途径修改：在执行过程中可对途径的内容进行适当的补充和修改。途径记录功能途径使用记录：记录各途径的使用人次、完毕人次、退出人次。途径执行情况记录：记录各途径的执行情况和未完毕项目。变异记录记录：记录各途径的变异情况。治愈率记录：记录各途径执行后，病人的治愈率。病人随访模块长期的随访工作也是整个治疗过程中非常重要的环节。通过长期的随访，可以了解患者病情发展及变化情况，从而为下一步治疗提供更好的方案。丰富的随访资料也是临床科研的重要基础。电子病历系统中的随访功能重要是将患者的诊疗资料按照不同类别（如病情，检查结果，检查结果，治疗方案）进行分类，再以时间为序显示每个项目的一个长期变化情况，以便医生可以在诊疗过程中，快速了解患者整个疾病的变化、发展情况，以更加快速的拟定诊疗方案。电子病历系统中的随访功能可以对每个系统中的病人建立随访表，并以随访表的方式对病人的随访数据进行查询。对于不同的疾病，需要观测和随访的指标都是不同样的，因此，系统提供有随访内容的预定义功能。即门诊医生可以根据不同的疾病，事先将要随访观测的项目定义好。然后，由医生再为患者分派该随访方案，这样，系统会根据随访定义的项目将患者资料中的相关内容自动检索到随访表中，供医生查看。系统根据每个进入系统的病人所采集的数据项目建立随访表，随访表以数据项目为纵轴，以时间为横轴对随访数据进行查询。用户选择随访表中的数据项目，系统还可以自动生成曲线，方便用户一目了然的查询数据变化。单病种管理模块针对卫生部《病种质量控制标准》以及《关于开展按病种收费管理试点工作的告知》等精神，电子病历系统还提供有单病种管理模块。单病种质量控制是通过对单病种从诊断、检查、治疗、效果以及成本费用实行较全面的监控，在重点控制医疗质量的前提下，着重控制平均住院天数、平均住院费用以及医疗成本。以达成提高医疗质量、减少成本、减少不合理费用，充足运用卫生资源增强服务效益的目的。系统允许管理部门制定单病种质量控制方案，涉及控制指标、计划措施、效果评价及考核奖惩等内容。在制定好方案后，由系统对具体监控的项目进行自动监测，并及时提供应管理人员进行检查。按照单病种管理规定，系统可以针对诊断质量指标、治疗质量指标、住院日指标和费用指标进行监控。具体涉及：1．诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；2．治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、病死率、并发症发生率、抗生素使用率、一周内再住院率；3．住院日指标：平均住院日、术前平均住院日；4．费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。系统可以对单病种质控的情况进行记录，给出记录报表，以便医院进行专项考评，并可以定期通报单病种质量控制指标和费用指标完毕情况。临床指南模块电子病历系统中涉及有临床指南模块，可以协助医护人员更好地为病人治疗。临床指南是对现有资料和证据的全面客观总结。在指南的制订过程中，临床医生根据循证医学的原则，对检索得到的相关文献进行评估分级，然后依据不同级别文献的结论给出适当的推荐意见。按照上述程序所制定的临床指南，应当是对特定临床问题的最佳医疗实践的总结，理应成为临床医生实际工作中的重要指导。电子病历系统中有临床指南的维护模块，提供各个专科的临床指南方案，并与电子病历中的临床数据相关联。当医护人员需要调看病人的临床指南方案时，系统可以根据该病人具体的病情情况，给出相应的诊断和治疗指南。当然，所以的建议方案都仅供医生参考，不会强制规定医护人员执行。随着医学实践的不断进一步，临床指南也需要进行不断地更新。系统可以根据指南的变化情况进行变化，从而保证了指南的有效性。临床科研数据分析模块科研项目管理支持对科研项目进行管理。科研单位可以先维护科研项目的基础资料，涉及项目名称、开始时间、预期结束时间、参与人员等等。然后设立入组条件，筛选出相应的病历加入到科研项目中。项目定义系统提供自定义报表工具，支持用户自定义科研项目记录途径。电子病历系统采用结构化的病历存储方式，所以，完全可以满足科研中自定义项目的规定。可以自定义的项目涉及有病历中的病人住院的基本信息、病史内容、体格检查与专科检查、病程记录、检查检查、医嘱及用药信息等。数据查询原始数据和衍生数据相应的数据项目都是查询时所相应的查询条件项目，用户在这些项目中选择需要的条件，作为查询条件。系统再根据查询条件检索出满足条件的病人，并提供应用户查看查询出病人的具体资料。数据记录数据记录是在查询出结果的基础上，再对结果数据进行解决。解决提成两个部分，一个是在结果的基础上，定义需要查看的项目，最终得到一个数据表格列表供用户查看。尚有一部分解决是在检索结果中，定义记录项目，从而最终得到一个记录报表。多种样式的输出方式系统可以输出多种样式的报表，并支持曲线图、饼状图、柱状图等各种记录图表，从而展现记录结果。支持多种医学专业记录软件格式系统支持多种医学专业记录软件的文献格式，可以将产生的数据集导出成SAS、SPSS等专业记录软件可以辨认的格式，从而增强了数据的可运用性。临床诊疗智能提醒概述临床诊疗智能提醒系统是人工智能（AI，ArtificialIntelligence）和决策支持系统DSS（DecisionSupportSystem）相结合，应用专家系统（ES，ExpertSystem）技术，并在传统的决策支持系统的基础上增设知识库与推理机，在人机交互子系统加入智能输入匹配与要素分析模块的完整解决方案。医务人员与病人提供临床知识以及病人有关信息，并通过智能化筛选，并且在最恰当的时候显示，以提高病人治疗水平。核心组件和系统功能任何医疗信息系统方案中，临床诊疗智能提醒是必不可少的模块。通过对有关知识库的自我发掘与改善，医院可以将最新的科研成果引入临床治疗治疗记录输入模版相关数据显示医嘱输入辅助临床途径

参考信息提醒与警示临床诊疗智能提醒系统功能的实现有赖于以下核心组件：规则引擎规则引擎由推理引擎发展而来，是一种嵌入在应用程序中的组件，实现了将业务决策从应用程序代码中分离出来，使用预定义的语义模块编写业务决策。接受数据输入，解释业务规则，并根据规则做出业务决策。使用规则引擎可以通过减少实现复杂业务逻辑的组件的复杂性，减少应用程序的维护和可扩展性成本。规则引擎试图解决（或者至少减少）应用程序业务逻辑的开发和维护中固有的问题和困难。可以将规则引擎看作实现复杂业务逻辑的框架。大多数规则引擎允许您使用声明性编程来表达对于某些给定信息或知识有效的结果。您可以专注于已知为真的事实及其结果，也就是应用程序的业务逻辑。临床诊疗智能提醒系统基于如下规则引擎机制：对提交给引擎的数据对象进行检索，根据这些对象的当前属性值和它们之间的关系，从加载到引擎的规则集中发现符合条件的规则，创建这些规则的执行实例。规则保存在规则库（ProductionMemory）中，推理机要匹配的事实保存在工作内存（WorkingMemory）中。为了解决规则的推理机制和规则条件匹配的效率问题，本系统使用了以下匹配算法：将初始数据输入工作内存(WorkingMemory),使用模式匹配(PatternMatcher)将规则库(RuleBase)中的规则和数据比较,假如执行规则存在冲突,即同时激活了多个规则,将冲突的规则放入冲突集合,解决冲突,将激活的规则按顺序放入执行队列(Agenda),使用执行引擎执行队列中的规则。根据以上机制，下图描述了系统重要组件之间的关系：具体工作流程如下：外部系统或组件向知识库引擎发起请求，请求可通过标准SDK或WebService等方式；知识库引擎收到请求后，根据请求方式对请求的数据进行包装和解析；通过工厂模式，调用工厂方法获得具体的规则库解析模块；调用规则库模块的trigger方法，将解析后的请求传给匹配器进行匹配，并保存匹配结果；将匹配完毕的结果返回给规则引擎系统，由其返回给请求者；临床知识库建立与更新知识库是这个系统的核心，所有的反复检查检查规则集合，它直接影响到智能提醒系统的使用。一个知识库的构造过程不是一次性就构造完毕的，而是需要很多次才干构造完毕，在构造知识库的过程中，也许会出现一些这样或那样的问题，而我们有一套完备的知识库更新体系。知识条目的来源可以是医生对系统的反馈，医院给系统的更新，以及最新发布的医疗准则等。我们将收集来的知识条目放入系统的知识体系库中，然后在这个知识体系库中在去细化，通过条目自身给出的信息，提炼出关键的规则、关键点。我们再通过对这些提炼出来的关键规则，触发点，通过对的的组合，最后放入我们的知识库引擎。智能提醒系统现行的规则库是一个规则引擎的DRL文献，在得到传入知识库引擎的特定的数据结构后，，提取出所有的条件也就是检查检查的细节描述，根据条件的类别（用药类，检查检查类等）分别存储到不同的数据结构中，在比较过程中记录匹配成功所能触发的规则。所有的知识库条目都只用在DRL文献中配置即可。若以后医生若有新的规则可以通过知识库管理平台自己手工添加要到知识库。如反复检查鉴定可以添加时间界定，药物检查可以添加药物冲突等，都可以及时填充到知识库引擎。临床医疗质量评价与控制系统概述建立、健全医院医疗全程质量在线监控、评价、督查、反馈机制，以推动医疗质量连续改善，一直是医院对各医院管理的一大难题。要达成医疗管理标准化、数据分析自动化、信息反馈实时化的目的，必须依靠电子化的手段完毕。其功能模块涉及：

医疗质量控制涉及病历质量和各项核心制度贯彻情况的在线自查、在线督查以及整改情况的信息反馈，连续改善的跟踪。将病历质量分为运营病历、出院病历、死亡病历分别进行时限控制和内容控制；将管理核心制度分解成管理评价表格，科学的量化评价指标，根据自查和督查的情况，按月评价。医疗质量监测分析系统医疗质量监测分析系统由病案数据接口、数据挖掘平台、质量分析系统、质量报告系统、账号管理系统五个子系统组成。病案数据接口针对异构的电子病历数据源，通过安装向导进行数据库配置和系统初始化配置，实现病历原始数据的导入。质量表达系统针对原始的病历数据，通过标准化解决进行数据清洗，通过多维决策标记进行属性聚类和质量信息定义，建立数据分析环境，将原始的病历数据扩展为包具有结构属性的质量表达数据集，获取病历数据中潜在、丰富的质量信息。质量分析系统通过任务规划器可定制医疗质量质量监测指标，实现目的问题的自动侦测与预警。在标准化的质量表达数据基础上，运用质