病历委托书病人授权他人查阅

病历委托书病人授权他人查阅合同编号：__________病历委托书病人授权他人查阅甲方（授权方）：姓名：__________性别：__________身份证号码：__________联系电话：__________住址：__________医疗机构：__________病历号：__________乙方（被授权方）：姓名：__________性别：__________身份证号码：__________联系电话：__________住址：__________鉴于甲方为某医疗机构的病人，现因特殊情况，需要授权乙方代为查阅其在上述医疗机构的病历，为确保双方权益，经充分协商，双方达成如下协议：一、授权范围1.甲方在此明确授权乙方代为查阅其在上述医疗机构的病历资料，包括但不限于病史、检查报告、诊断证明、治疗方案等。2.乙方仅能为本委托书载明的目的行使查阅权，不得擅自将病历资料泄露给第三方，或将病历资料用于其他用途。二、授权期限1.本委托书的有效期自双方签字之日起至__________止。2.如甲方需要在授权期限届满后继续授权乙方查阅病历，应重新签订本委托书。三、查阅程序1.乙方携带本委托书及有效身份证件至医疗机构，向医疗机构提出查阅病历的申请。2.医疗机构应在核实乙方身份及本委托书的有效性后，允许乙方查阅相关病历资料。3.乙方查阅病历时，医疗机构应安排合适的时间和场所，确保病历资料的安全和完整。四、保密义务1.乙方应对在查阅过程中获得的甲方的病历资料保密，不得向任何第三方泄露。2.乙方违反保密义务的，应承担相应的法律责任。五、争议解决1.本委托书签订后，双方应严格按照本委托书的约定履行各自的权利和义务。2.如本委托书签订后，因履行本委托书产生的任何争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他约定1.本委托书一式两份，甲乙双方各执一份。2.本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（授权方）：________________________________________乙方（被授权方）：________________________________________签订日期：__________一、附件列表：1.病历委托书2.甲方身份证复印件3.乙方身份证复印件4.医疗机构出具的病历资料5.授权委托书公证书（如有需要）二、违约行为及认定：1.乙方未经甲方同意，擅自将病历资料泄露给第三方，或用于其他用途。2.乙方未按照约定时间或期限查阅病历。3.乙方未履行保密义务，泄露甲方病历资料。4.甲方未按照约定时间或期限授权乙方查阅病历。5.甲方未按照约定提供病历资料。三、法律名词及解释：1.病历委托书：是指病人授权他人查阅其在医疗机构的病历资料的书面文件。2.授权方：是指需要授权他人查阅病历的病人。3.被授权方：是指被授权查阅病历的人。4.医疗机构：是指提供医疗服务的地方。5.病历资料：是指病人的病史、检查报告、诊断证明、治疗方案等医疗信息。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：乙方在查阅病历过程中，发现病历资料不完整或错误。解决办法：乙方应及时与医疗机构沟通，要求补充或更正病历资料。2.问题：乙方在查阅病历过程中，遇到医疗机构拒绝提供病历。解决办法：乙方可以要求医疗机构提供相关法律依据，如无法提供，可以向卫生行政部门投诉。3.问题：甲方在授权期限届满后，未重新签订病历委托书。解决办法：甲方应重新签订病历委托书，继续授权乙方查阅病历。4.问题：乙方违反保密义务，泄露甲方病历资料。解决办法：甲方可以要求乙方承担违约责任，如赔偿损失等。五、所有应用场景：1.病人因特殊情况，无法亲自查阅病历时，可以委托亲友或律师代为查阅。2.病人因病历资料不完整或错误，需要更正或补充时，可以委托他人查阅并处理。3.医疗机构因法律法