糖尿病急性并发症及预防课件

糖尿病急性并发症及预防内分泌科5月5糖尿病急性并发症及预防高血糖酮症酸中毒高糖高渗性昏迷乳酸性酸中毒急性并发症糖尿病急性并发症5糖尿病急性并发症及预防糖尿病酮症酸中毒（DKA）糖尿病高血糖高渗状态（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）低血糖症5糖尿病急性并发症及预防一、糖尿病酮症酸中毒（DKA）的概念DKA是由于体内胰岛素缺乏，胰岛素拮抗激素增加，引起的糖和脂肪代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征。当糖尿病代谢紊乱发展至严重阶段时，脂肪分解加速，血清酮体积聚超过正常水平（2mmol/l）时成为酮血症，尿酮排出增多成为酮尿，此时临床表现统称酮症。酮体中酸基增多，大量消耗体内储备碱，而发生代谢性酸中毒，成为DKA；如病情严重发生昏迷时则称为DKA昏迷。二、糖尿病酮症酸中毒与酮症的关系二者在同一病理改变下而产生的两种不同程度的临床表现。酮症较轻临床症状有轻度的厌食、恶心，也可无症状，尿酮体（KET）+—+++而酮症酸中毒病情危重，是由酮症发展而来的有机酸的代谢产物进一步堆积而发生代谢性酸中毒，它是一个可预防及逆转的严重并发症。糖尿病患者如仅有酮症，经积极消酮治疗，可避免酮症酸中毒的发生，因此，临床上应将处理酮症作为最紧急的情况之一。三、酮症酸中毒的危害

1、影响心脏肌肉收缩，引起血管扩张。这些加重了酮症和高血糖引起的低血容量、低血压。5糖尿病急性并发症及预防2、引起高血钾，导致心脏骤停而危及生命。3、导致胰岛素抵抗4、中枢神经系统抵抗5、酸中毒可抑制酶的活动，而人体内糖、蛋白质、脂肪的代谢都离不开酶的催化5糖尿病急性并发症及预防糖尿病酮症酸中毒的诱因各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤等感染为最常见。不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、药物抗药性的产生等饮食失调应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等。并发或合并严重疾病5糖尿病急性并发症及预防糖尿病非酮症性高渗综合征（DNHS）本症特征为严重高血糖、脱水和血浆渗透压增高而无明显的酮症酸中毒；患者常有意识障碍或昏迷DNHS意识障碍与血浆渗透压增高明显相关5糖尿病急性并发症及预防糖尿病非酮症性高渗综合征的诱因应激和感染：外伤、手术等应激；感染主要是上呼吸道和泌尿道感染最常见。摄水不足：老年人口渴中枢敏感性下降，幼儿不能主动摄水。失水过多和脱水：严重呕吐、腹泻，大面积烧伤，透析治疗。高糖摄入和输入：摄入大量含糖饮料、高糖食物，诊断不明时或漏诊时静脉输入大量葡萄糖液。药物：大量使用糖皮质激素、利尿药等。其他：急慢性肾功衰竭。5糖尿病急性并发症及预防DKA和DNHS的诊断诊断要点病史和体格检查实验室检查5糖尿病急性并发症及预防糖尿病酮症酸中毒的诊断要点糖尿病的类型，如T1DM发病急骤者；T2DM合并急性感染或出于应激状态者有酮症酸中毒的症状及临床表现者血糖中度升高，血渗透压正常或稍高尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高酸中毒5糖尿病急性并发症及预防糖尿病非酮症性高渗综合征诊断要点中、老年人有进行性意识障碍和严重脱水而无明显Kussmaul呼吸有中枢神经系统症状和体征血糖及血浆渗透压明显升高无酸中毒尿糖强阳性，尿酮体弱阳性或阴性5糖尿病急性并发症及预防病程＜24hT1DM多见烦渴、多食、多尿、体重下降、恶心、呕吐、脱水、疲乏无力心动过速，低血压精神混乱以及嗜睡,昏迷腹痛酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)常持续数天老年人肥胖的T2DM患者多见烦渴、多食、多尿、体重下降、恶心、呕吐、脱水（更严重）、疲乏无力心动过速，低血压精神混乱以及嗜睡,昏迷（更多见）DKADNHS5糖尿病急性并发症及预防实验室诊断DKA和DNHS的标准参数正常值DKAHHS血浆葡萄糖水平(mmol/L)4.2-6.4≥14≥34动脉PH7.35-7.45≤7.30＞7.30血清CO2水平(mmol/L)22-28≤15＞15有效血清渗透压(mmol/kg)275-295≤320＞

320阴离子间隙(mmol/L)＜12＞

12变化血酮阴性中到高无或微量尿酮阴性中到高无或微量5糖尿病急性并发症及预防DKA和DNHS的治疗成人DKA的治疗成人HHS的治疗5糖尿病急性并发症及预防DKA和DNHS患者入院时病情初步评估糖尿病病史糖尿病并发症的病史治疗情况个人史（包括饮酒史）呕吐情况，能否喝水了解血糖恶化的诱因（怀孕、感染、停用胰岛素、心梗、脑血管意外）评估血液动力学状态检查感染情况评估容量情况和脱水程度评估是否有酮症酸中毒以及酸碱平衡紊乱5糖尿病急性并发症及预防DKA和DNHS推荐补液量补充生理盐水维持血液动力学稳定，然后根据以下原则：前4小时输生理盐水之后可适当输入0.45%氯化钠若血糖≤13.9mmol/L，可换成含5%葡萄糖、0.45%氯化钠的注射液。小时容量开始30分钟到1小时1L第2小时1L第3小时500ml-1L第4小时500ml-1L第5小时500ml-1L前5小时共计3.5-5L第6-12小时250-500ml/h老年、充血性心衰、肾功能不全酌情调整补液速度及种类5糖尿病急性并发症及预防DKA和DNHS胰岛素治疗建议常规胰岛素10U立即静推（成年患者）或0.15U/kg立即静推以胰岛素0.1U/(kg·h)或5U/h静滴如血糖下降小于10%或酸碱平衡紊乱未好转，每1~2小时可增加胰岛素1U当血糖≤13.9mmol/L或临床情况逐步好转且血糖每小时下降＞4.2mmol/L，每小时胰岛素用量减1-2U(0.05~0.1U/(kg·h))胰岛素不能减少到＜1U/h维持血糖在7.8-10mmol/L如血糖下降到4.4mmol/L以下，暂停胰岛素不能超过1小时，需重新开始输注如血糖持续＜5.6mmol/L，改为静滴10%葡萄糖，使血糖维持在7.8-10mmol/L一旦患者可以进食，改为皮下注射胰岛素：皮下注射短效胰岛素后，静脉胰岛素仍需继续维持1-2小时入院前使用胰岛素治疗的患者可恢复之前的胰岛素用量新诊断的糖尿病患者，可依据0.6U/(kg·d)的量开始皮下注射胰岛素5糖尿病急性并发症及预防DKA和DNHS补钾治疗建议如血钾＞5.5mmol/L或患者无尿，则不予补钾一般补充氯化钾，如患者有严重的低磷血症且不能口服补磷，可合并补充磷酸钾如无禁忌，静脉补液每升液体需加钾量血钾（mmol/L）补钾量＜3.540mmol/L3.5-4.520mmol/L4.5-5.510mmol/L＞5.5停止补钾5糖尿病急性并发症及预防DKA和DNHS补碱治疗建议临床上判断是否需要补碱如pH＜7.0，予100mlNaHCO345分钟内输完30分钟后复查血气分析，如pH仍＜7.0，再次补充NaHCO35糖尿病急性并发症及预防低血糖和低血钾症

建议小剂量胰岛素治疗可显著减少二者的发生；补液时加入钾，并监测血钾水平脑水肿建议治疗的最初4h等张液体输入量应＜50ml/kg成人呼吸窘迫综合症

体检时动脉氧梯度增加或肺部罗音者风险显著增加。建议此类患者应限制液体摄入量，并加入胶体输入高血氯代谢性酸中毒

减少氯用量并调整输注的液体可自行好转DKA和DNHS治疗中的并发症5糖尿病急性并发症及预防提高对糖尿病患者的教育不能随意停、减胰岛素治疗糖尿病患者应准确监测并记录血糖、尿酮体、胰岛素用量、生命体征及体重老年人保证足够饮水积极控制感染DKA及DNHS的预防5糖尿病急性并发症及预防乳酸性酸中毒（DLA）各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒称为乳酸性酸中毒在糖尿病的基础上所发生的乳酸性酸中毒被称为糖尿病乳酸性酸中毒5糖尿病急性并发症及预防乳酸性酸中毒的诱发因素不适当的使用双胍类降糖药物，尤其是降糖灵（苯已双胍）糖尿病的病情控制不良其他糖尿病急性并发症其他重要脏器的疾病其他：如酗酒、一氧化碳中毒、水杨酸盐类、儿茶酚胺、乳糖过量等5糖尿病急性并发症及预防糖尿病易发生乳酸性酸中毒的机理糖代谢障碍糖尿病患者发生急性并发症时，可造成乳酸堆积，诱发酸中毒糖尿病患者存在慢性并发症时，造成组织器官缺氧，可引起乳酸生成增加;此外，肝肾功能障碍又可影响乳酸的代谢、转化和排泄，进而导致乳酸性酸中毒5糖尿病急性并发症及预防乳酸性酸中毒的诊断要点糖尿病患者多数血糖不甚高，没有显著的酮症酸中毒酸中毒的证据pH＜7.35[HCO3-]＜20mmol/L阴离子间隙＞18mmol/L血乳酸水平显著升高，多≥5mmol/L5糖尿病急性并发症及预防补液扩容可用生理盐水、胶体液、5%葡萄糖液，必要时可用血浆或全血补碱纠酸当血PH＜7.0，应积极充分补碱，直至pH达到7.2。补碱制剂：碳酸氢钠；二氯醋酸；三羟甲氨基甲烷；美蓝制剂补充胰岛素应予小剂量0.1U/(kg·h)常规胰岛素静注乳酸酸中毒的治疗（1）5糖尿病急性并发症及预防透析治疗

血透或腹透可有效清除过多的氢离子，乳酸、并且清除血液中的苯乙双胍或者二甲双胍其他

吸氧、监测血PH、乳酸和电解质等去除诱因

控制感染、给氧、纠正休克、停用可能引起乳酸中毒的药物乳酸酸中毒的治疗（2）5糖尿病急性并发症及预防严格掌握双胍类药物的适应症，尤其是苯乙双胍

长期使用双胍者要定期检查肝、肾功能、心肺功能，如有不适宜者应及时停药积极治疗各种可诱发乳酸酸中毒的疾病糖尿病患者应戒酒乳酸酸中毒的预防5糖尿病急性并发症及预防是一种由某些病理性、生理性或医源性因素，致血浆葡萄糖浓度低于3.0mmol/L(54mg/dl)而引起的以交感神经兴奋和中枢神经、精神异常为主要表现的临床症候群。低血糖症(hypoglycemia)5糖尿病急性并发症及预防病因胰岛素治疗后口服降糖药其他药物治疗后进食减少或吸收不良运动过度饮酒肝、肾功能不全早期2型糖尿病的迟发性餐后低血糖合并其他疾病或状况5糖尿病急性并发症及预防

低血糖症状

发抖心慌乏力想睡焦虑不安饥饿

冷汗视物不清四肢无力头疼情绪不稳5糖尿病急性并发症及预防低血糖症–ADA定义重度低血糖：需要他人救助，发生时可能缺失PG的测定，但神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正有症状的低血糖：明显的低血糖症状，且血糖≤3.9mmol/L

无症状低血糖：无明显的低血糖症状，