糖尿病高危人群随访记录表

糖尿病高危人群随访记录表

序号：

姓名

性别

年龄

出生年月

地址

电话

档案号：相关并发症/合并症：

其它疾病：身高

（米）

体重

公斤

体重指数BMI

kg/m2

腰围

cm高危危险因素1、□有糖耐量减低（负荷后2小时血糖7.8-＜11.1mmol/L）和/或空腹血糖受损（空腹血糖6.1-＜7.0mmol/L）史者；

2、□有糖尿病家族史者（一级亲属）；3、□肥胖者（BMI≥28kg/㎡）和/或男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；4、□有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重≥4kg）分娩史者；5、□高血压患者（血压≥140/90mmHg）和/或心脑血管疾病患者；6、□高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl，即0.91mmol/L）和/或甘油三酯升高（≥200mg/dl，即2.22mmol/L）者；7、□年龄45岁及以上且伴超重者（BMI≥24kg/㎡）；随访日期血糖值空腹:

餐后：空腹:

餐后：空腹:

餐后：空腹:

餐后：糖化血红蛋白血压值健康状况饮食情况膳食结构：□合理□不合理；热量供应：□适宜□不适宜膳食结构：□合理□不合理；热量供应：□适宜□不适宜膳食结构：□合理□不合理；热量供应：□适宜□不适宜膳食结构：□合理□不合理；热量供应：□适宜□不适宜超重或肥胖情况体重

公斤BMI:

kg/m2

腰围

cm体重

公斤BMI:

kg/m2

腰围

cm体重

公斤BMI:

kg/m2

腰围

cm体重

公斤BMI:

kg/m2

腰围

cm吸烟情况□不吸、□增加、□减少□不变、□戒烟

支/天□不吸、□增加、□减少□不变、□戒烟

支/天□不吸、□增加、□减少□不变、□戒烟

支/天□不吸、□增加、□减少□不变、□戒烟

支/天饮酒情况□不饮、□偶饮、□减少□不变

□戒酒

酒

两、瓶/天□不饮、□偶饮、□减少□不变

□戒酒

酒

两、瓶/天□不饮、□偶饮、□减少□不变

□戒酒

酒

两、瓶/天□不饮、□偶饮、□减少□不变

□戒酒

酒

两、瓶/天摄盐量低盐、一般、高盐低盐、一般、高盐低盐、一般、高盐低盐、一般、高盐体力活动情况(运动量)缺乏、适宜、过量运动方式：缺乏、适宜、过量运动方式：缺乏、适宜、过量运动方式：缺乏、适宜、过量运动方式：血脂情况总胆固醇:

甘油三酯:高/低密度:

总胆固醇:

甘油三酯:高/低密度:

总胆固醇:

甘油三酯:高/低密度:

总胆固醇:

甘油三酯:高/低密度:

其他检查情况指导干预及建议受访者签名

糖尿病高危人群随访表（反面）随访日期血糖值空腹:

餐后：空腹:

餐后：空腹:

餐后：空腹:

餐后：糖化血红蛋白血压值健康状况饮食情况膳食结构:□合理□不合理；热量供应:□适宜□不适宜膳食结构:□合理□不合理；热量供应:□适宜□不适宜膳食结构:□合理□不合理；热量供应:□适宜□不适宜膳食结构;□合理□不合理；热量供应:□适宜□不适宜超重或肥胖情况体重

公斤BMI:

kg/m2

腰围

cm体重

公斤BMI:

kg/m2

腰围

cm体重

公斤BMI:

kg/m2

腰围

cm体重

公斤BMI:

kg/m2

腰围

cm吸烟情况□不吸、□增加、□减少□不变、□戒烟

支/天□不吸、□增加、□减少□不变、□戒烟

支/天□不吸、□增加、□减少□不变、□戒烟

支/天□不吸、□增加、□减少□不变、□戒烟

支/天饮酒情况□不饮、□偶饮、□减少□不变

□戒酒

酒

两、瓶/天□不饮、□偶饮、□减少□不变

□戒酒

酒

两、瓶/天□不饮、□偶饮、□减少□不变

□戒酒

酒

两、瓶/天□不饮、□偶饮、□减少□不变

□戒酒

酒

两、瓶/天摄盐量低盐、一般、高盐低盐、一般、高盐低盐、一般、高盐低盐、一般、高盐体力活动情况（运动量）缺乏、适宜、过量运动方式：缺乏、适宜、过量运动方式：缺乏、适宜、过量运动方式：缺乏、适宜、过量运动方式：血脂情况总胆固醇:

甘油三酯:高/低密度:

总胆固醇:

甘油三酯:高/低密度:

总胆固醇:

甘油三酯:高/低密度:

总胆固醇:

甘油三酯:高/低密度:

其他检查情况指导干预及建议受访者签名说明：高危人群1年随访一次相关并发症/合并症：填写与糖尿病疾病相关的并发症/合并症，如⑴致死性和非致死性糖尿病酮症酸中毒⑵糖尿病非酮症高渗综合征⑶乳酸性酸中毒⑷糖尿病低血糖症发病和死亡⑸心肌梗死⑹心绞痛⑺充血性心力衰竭⑻缺血性卒中肾功能衰竭⑼脑出血⑽蛛网膜下腔出血⑾下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽⑿视网膜出血或渗出，视乳头水肿，视力模糊⒀高血压⒁糖尿病性肾病，肾脏损害引起的微量白蛋白尿、水肿⒂血脂异常；其它疾病：填写“相关并发症/合并症”之外的慢性病病名、长期存在或经常出现的不适症状或理化检查结果，暂时的一过性的疾病和症状可以不填。

健康状况：填写随访当时或近期存在的疾病及不适症状。高危危险因素：在该服务对象存在的危险因素前的□内打√。一级亲属：父母、兄弟姊妹；其他检查