循环系统X线诊疗专家讲座

常规检验方法1.透视

优点：能够经过不一样角度观察心脏和大血管大小、形状、搏动及其与邻近器官关系，便于选择最适当角度进行斜位摄片。另外，对于区分纵膈肿瘤和主动脉瘤起到一定作用。缺点：影像清楚度差、资料无法保留。循环系统X线诊疗专家讲座第1页2.摄片心脏大血管因彼此重合，常规摄片应做心四位投照，才能全方面观察心脏大血管边缘轮廓。后前位左侧位左前斜位右前斜位其中后前位为基本体位，心血管系统检验最惯用为后前位及左侧位。循环系统X线诊疗专家讲座第2页后前位

摄影距离180-200cm，摄深吸气屏气像循环系统X线诊疗专家讲座第3页右前斜位自后前位向左转45-60°，应作食道吞钡循环系统X线诊疗专家讲座第4页左前斜位自后前位向右转60°，观察心各房室边缘、主动脉弓。循环系统X线诊疗专家讲座第5页左侧位

食道吞钡，观察左房、左室和右心室循环系统X线诊疗专家讲座第6页正常心脏大血管X线表现1.后前位

心影偏左侧，心尖指向坐下，心底部朝向右后上方，形成斜纵轴。左缘分为3段：自上而下为主动脉弓、肺动脉段（心腰部）、左心室段。右缘分为2段：上段为上腔静脉和升主动脉复合阴影、下段为右心房（有时在右心膈角区可见一小三角形阴影，为下腔静脉投影）。循环系统X线诊疗专家讲座第7页右心房→。→上腔静脉与升主动脉←主动脉弓←肺动脉段←左心室段心尖↖←相反搏动点循环系统X线诊疗专家讲座第8页相反搏动点左心室和肺动脉段搏动相反，二者交点称为相反搏动点。循环系统X线诊疗专家讲座第9页右前斜位前缘自上而下分为3段：上段为升主动脉、中段为肺动脉段、下段为右心室。后缘分为2段：上段为左心房、下段为右心房。循环系统X线诊疗专家讲座第10页→→←←←左心房右心房主动脉弓肺动脉段右心室循环系统X线诊疗专家讲座第11页左前斜位前缘分为3段：上段为升主动脉、中段为右心耳、下段为右心室。后缘分为2段：上段为左心房、下段为左心室。循环系统X线诊疗专家讲座第12页→→→←←左心房左心室升主动脉右心耳右心室←左主支气管循环系统X线诊疗专家讲座第13页左侧位前缘分为3段：上段为升主动脉、中段为肺动脉段、下段为右心室。后缘分为2段：上段小部分为左心房、下段为轻度后凹左心室。循环系统X线诊疗专家讲座第14页→→←←心前间隙左心房左心室心后间隙←右心室右心室紧邻前胸壁长度应﹤7cm。

心前缘上段呈浅弧形斜向后上，为右室漏斗部与肺动脉段。循环系统X线诊疗专家讲座第15页影响心原因脏和大血管外形生理原因1.体型循环系统X线诊疗专家讲座第16页循环系统X线诊疗专家讲座第17页2.年纪普通来说，婴儿和新生儿期右心室比较显著，左右心室大致相等，所以，心脏阴影居中呈球形，各弓分界不清，老年人升主动脉弯曲延长，主动脉弓凸出交显著。3.呼吸深吸气时膈肌下降，心脏横径变小，似垂位型心脏，深呼气时膈肌上升，心影上移，近似横位型心脏。4.体位卧位时心影增大并趋于横位，立位与卧位心脏面积最大可相差25%。5.妊娠妊娠期心排血量增加约25%，心脏负担加重，加上子宫增大使膈肌上移，心脏上移，呈横位型。循环系统X线诊疗专家讲座第18页心脏测量心胸比率即心脏横径和胸廓横径之比，正常成人心胸比率应﹤0.5，体型肥胖者，心胸比率可超出0.5，但普通不应超出0.52。循环系统X线诊疗专家讲座第19页循环系统X线诊疗专家讲座第20页循环系统X线诊疗专家讲座第21页右下肺动脉干宽径右下肺动脉干宽径应﹤1.4cm，超出1.5cm为异常。宽径在1.5~2.0、2.1~2.5、2.6cm以上分别定为轻度、中度和重度扩张。右下肺动脉干扩张作为诊疗肺动脉高压主要指征之一。循环系统X线诊疗专家讲座第22页心脏大血管基本病变X线表现概述心血管疾病普通X线检验不能直接显示病变本身，而是依据病理心脏形态、轮廓改变、肺循环改变，判断一些房室增大或缩小、大血管大小、搏动增强或减弱、分析血流动力学异常改变，从而推断病变部位、性质，作出诊疗；所以，不但应熟悉心脏大血管、肺循环正常X线表现，而且必须熟悉基本病变（各房室增大、肺循环改变等）X线表现，掌握判断标准，方能诊疗疾病。循环系统X线诊疗专家讲座第23页一.房室增大心脏增大基础主要是心肌肥厚和心腔扩大，二者常同时存在，或以某一个改变为主，因为X线有时难以区分肥大或扩大，常统称为增大。循环系统X线诊疗专家讲座第24页房室增大——左心室增大左心室增大：（在后前位、左前斜位、左侧位观察）常见于：高血压、主动脉瓣膜病变、二尖瓣关闭不全、心肌病变、室间隔缺损、动脉导管未闭等。循环系统X线诊疗专家讲座第25页房室增大——左心室增大X线表现：1.左室段延长；2.心尖向坐下延伸；3.相反搏动点上移；4.左侧位，心后间隙变窄或消失，心脏后下方食管前间隙缩小或消失。循环系统X线诊疗专家讲座第26页循环系统X线诊疗专家讲座第27页循环系统X线诊疗专家讲座第28页循环系统X线诊疗专家讲座第29页房室增大——右心室增大右心室增大：（在后前位、右前斜位、左前斜位、左侧位观察）常见于：二尖瓣狭窄、肺源性心脏病、肺动脉狭窄、肺动脉高压、心内间隔缺损、法乐氏四联症等。循环系统X线诊疗专家讲座第30页房室增大——右心室增大X线表现：1.心腰部消失，肺动脉段膨隆；2.相反搏动点上移；3.心尖圆隆上翘；4.左侧位心脏前缘与胸骨接触面延长，心前间隙缩小。循环系统X线诊疗专家讲座第31页循环系统X线诊疗专家讲座第32页肺动脉段膨隆、心尖圆隆上翘、左侧位心脏前缘与胸骨接触面延长，心前间隙缩小循环系统X线诊疗专家讲座第33页房室增大——左心房增大左心房增大；（在后前位、左前斜位、左侧位观察）常见于：二尖瓣病变、各种原因引发左心衰竭、室间隔缺损和法乐氏四联症等。循环系统X线诊疗专家讲座第34页房室增大——左心房增大X线表现：左心房增大次序：普通先向后、向上，继而向左、向右。向后：食管左心房段受压后移；向上：左主支气管受压上抬（气管分叉角度约为60°~85°）；向左：左心缘可见左心耳突出（第三弓）；向右：心右缘可见“双房影”或“双弧影”；循环系统X线诊疗专家讲座第35页循环系统X线诊疗专家讲座第36页循环系统X线诊疗专家讲座第37页循环系统X线诊疗专家讲座第38页循环系统X线诊疗专家讲座第39页房室增大——右心房增大右心房增大：（在后前位、左前斜位、右前斜位观察）常见于：右心衰竭、房间隔缺损、三尖瓣病变和心房粘液瘤等。循环系统X线诊疗专家讲座第40页房室增大——右心房增大X线表现：1.心右缘突出，右心房与心高比率﹥0.5；2.右前斜位：心后下缘后突可超出食道，心后间隙变窄或消失。

3.左前斜位、心前上缘向前膨隆、延长。循环系统X线诊疗专家讲座第41页h1h2房高比=h1/h2右房增大时比值大于0.5循环系统X线诊疗专家讲座第42页房室增大——心脏普遍增大在大多数心脏病变中，最终均能造成多个心腔增大，即所谓心脏普遍增大。常见于：心脏瓣膜病变后期、心肌病变、全心衰等。X线表现：心影向两侧增宽，心脏横径增大，斜位和侧位上可见心前及心后间隙缩小，吞钡观察可见食管呈普遍性受压并向后移位。循环系统X线诊疗专家讲座第43页循环系统X线诊疗专家讲座第44页二.心脏形状改变1.“二尖瓣”型，又称“梨形心”：X线表现为两心缘向外膨隆，肺动脉段（心腰部）凸出，主动脉结缩小或正常。常见病变：二尖瓣病变、房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压及肺心病等。其中以二尖瓣狭窄最常见，表现也最为经典。循环系统X线诊疗专家讲座第45页循环系统X线诊疗专家讲座第46页2.“主动脉”型：X线表现为左心缘向外膨隆，肺动脉段（心腰部）凹陷，主动脉结凸出。常见病变：主动脉瓣膜病变、高血压、冠心病、心肌病等。循环系统X线诊疗专家讲座第47页循环系统X线诊疗专家讲座第48页3.“普（遍增）大”型：X线表现为心脏均匀向两侧增大，肺动脉段平直，主动脉结多属正常，状如烧瓶。常见病变：瓣膜病变后期、大量心包积液等。循环系统X线诊疗专家讲座第49页循环系统X线诊疗专家讲座第50页4.移行型：如“二尖瓣-主动脉”型，常见于动脉导管未闭，还有“主动脉-普大”型、“二尖瓣-普大”型。循环系统X线诊疗专家讲座第51页心脏增大类型划分，只是为了表明心脏增大类型，是诊疗心脏病一个伎俩，它不代表详细心脏病，更不是疾病诊疗名称。循环系统X线诊疗专家讲座第52页三.肺血管改变1.肺充血

肺充血是因为肺动脉血流量增多所致，多见于由左向右分流和双向分流畸形，如房、室间隔缺损、动脉导管未闭等。循环系统X线诊疗专家讲座第53页X线表现：两侧肺门阴影增大，肺血管纹理增多增粗，边界清楚；右下肺动脉干扩张（﹥1.5cm），透视下有时可见扩张性搏动，即肺门舞蹈；肺动脉段凸出，搏动增强；肺野透亮度正常，与肺淤血有显著不一样。循环系统X线诊疗专家讲座第54页肺充血循环系统X线诊疗专家讲座第55页2.肺血降低

肺血降低是因为肺内血流量降低所致，也称为肺（动脉）缺血。主要见于右心排血受阻，如肺动脉瓣狭窄、三尖瓣狭窄或闭锁、法乐氏四联症等，另外，肺动脉栓塞、肺动脉发育不全可造成不足或单侧性肺血降低。循环系统X线诊疗专家讲座第56页X线表现:肺血管纹理变细、稀疏、肺野异常清楚；右下肺动脉干变细或正常、肺动脉段平直或凹陷；循环系统X线诊疗专家讲座第57页循环系统X线诊疗专家讲座第58页循环系统X线诊疗专家讲座第59页3.肺淤血

是因为肺静脉血流回流受阻所致，常见于二尖瓣狭窄、左心功效衰竭、缩窄性心包炎等。循环系统X线诊疗专家讲座第60页X线表现：上肺静脉扩张，表现为自两侧肺门部起始向上走形血管影，似鹿角状；肺纹理普遍增多、增粗、边缘含糊，以两中下肺野显著；肺门阴影增大、含糊；肺野透亮度减低，如同薄纱遮盖。循环系统X线诊疗专家讲座第61页肺淤血↙左图放大像，示肺淤血右上肺静脉扩张循环系统X线诊疗专家讲座第62页4.肺水肿肺水肿是肺毛细血管内液体大量渗透肺间质和肺泡。多见于左心功效不全或其它原因引发肺静脉高压性心脏病。分为间质性和肺泡性两类。间质性肺水肿多见于慢性左心衰竭和其它静脉回流受阻情况；肺泡性肺水肿则常为急性左心衰指征。循环系统X线诊疗专家讲座第63页经典间质性肺水肿通常是在肺淤血基础上发生，或伴有肺淤血征象。小叶间隔中积液使间隙增宽，形成小叶间隔线，即克（Kerley）氏B线和A线。B线为长约2~3cm、宽约1~2mm水平横线，最多见于肋膈角区，B线常见于二尖瓣狭窄和慢性左心衰竭；A线为自肺野外围斜行引向肺门线状阴影，长约5~6cm、宽约0.5~1mm，多见于上叶，A线较多见于急性左心衰竭。中、下肺野出现网格状阴影，边缘含糊，称为C线。

循环系统X线诊疗专家讲座第64页↙克氏B线循环系统X线诊疗专家讲座第65页循环系统X线诊疗专家讲座第66页肺泡性肺水肿为渗出液储留在肺泡内，X线表现为各种多样，中央型肺泡性肺水肿呈大片状含糊阴影聚集于以肺门为中心肺野中心部分，两侧对称，其密度以肺门区最深，向外逐步变淡，类似蝴蝶之两翼状阴影，肺尖、肺底和非外围部分清楚。循环系统X线诊疗专家讲座第67页肺泡性肺水肿循环系统X线诊疗专家讲座第68页5.肺循环高压

包含肺动脉高压和肺静脉高压。肺动脉高压属于毛细血管前高压、肺静脉高压属于毛细血管后高压。

循环系统X线诊疗专家讲座第69页肺动脉高压X线表现：少到中量肺血流量增加时，X线仅为普遍性肺血增多；肺血流量大量增加时，肺动脉压力随之增高，为动力性肺动脉高压阶段，此时肺血管无器质性病变，X线示大量肺血增多，肺动脉段凸出愈加显著，右心室增大；当肺动脉压力深入升高，继之引发肺小动脉内膜肥厚，管腔变窄，肺循环阻力增加，使肺动脉压力愈加升高，即为器质性肺动脉高压；当压力增高到靠近或超出体循环动脉压力时，引发双向分流，即有由左向右分流，同时又有右向左分流，甚至以右向左分流为主，此时临床上可出现紫绀，称为艾森曼格综合症。循环系统X线诊疗专家讲座第70页肺门截断现象

肺动脉外围分支纤细、稀疏，示肺血降低，与扩张肺门动脉不相当，有骤然粗细不一样鲜明改变，称为“肺门截断现象”。循环系统X线诊疗专家讲座第71页艾森曼格综合症

狭义系指传统艾森曼格综合症，即包含右心室肥大、室间隔缺损、主动脉骑跨及肺动脉扩张，它与法乐氏四联症不一样在于肺动脉无狭窄反而扩张；广义艾森曼格综合症指心室间隔缺损合并肺动脉高压，以致引发由右向左分流。心房间隔缺损和动脉导管未闭等伴有肺动脉高压和由右向左分流时，也可出现类似临床和X线表现，也可被认为属于艾森曼格综合症广义范围之内。循环系统X线诊疗专家讲座第72页肺静脉高压X线表现：

肺淤血各种征象；肺水肿主要是间质性肺水肿，在两侧肋膈角区出现间隔线（间隔线出现是肺静脉高压较可靠征象，肺静脉压力越高，间隔线越多）；胸膜水肿增厚；含铁血黄素从容，是在长久肺淤血基础上，形成含铁血黄素从容和纤维化结节，X线表现为2~3mm圆形或外形不整边界清楚结节阴影，同时与严重肺淤血并存。循环系统X线诊疗专家讲座第73页常见心血管病X线表现与诊疗风湿性心脏病大多数后天性心瓣膜损害是由风湿病引发。在风湿性瓣膜损害中，又以二尖瓣最常见，主动脉瓣次之。循环系统X线诊疗专家讲座第74页1.二尖瓣狭窄血液动力学改变：左室舒张期左心房内血流进入左心室发生障碍，使左心房压力逐步升高，左心房逐步扩大及肥厚，左心房压力升高逆传至肺静脉，引发肺静脉压力升高，长久肺静脉压力升高，为克服其阻力，肺动脉压也对应升高，继之因为肺小静脉痉挛收缩，至晚期肺小动脉内膜增生、闭塞可深入加重肺动脉高压，从而加重右心负荷，是右心室增大。左心室血流量降低，左心室及主动脉可有萎缩改变。因为血液在左心房潴留，部分患者在左心房或左心耳内产生血栓，血栓脱落可发生脑梗塞或其它部位栓塞。循环系统X线诊疗专家讲座第75页X线表现：基本征象是左心房、右心室增大，左心室及主动脉结缩小或正常，伴有肺淤血及不一样程度肺循环高压，肺动脉段凸出，偶可见二尖瓣钙化，心脏外形呈“二尖瓣”型或“二尖瓣-普大”型。循环系统X线诊疗专家讲座第76页循环系统X线诊疗专家讲座第77页循环系统X线诊疗专家讲座第78页循环系统X线诊疗专家讲座第79页循环系统X线诊疗专家讲座第80页2.二尖瓣狭窄伴关闭不全血流动力学改变：一个是以二尖瓣狭窄为主，关闭不全现象轻微，其血流动力学改变类似单纯二尖瓣狭窄，因由轻微关闭不全，左心室可轻度增大；另一个是关闭不全程度和狭窄程度相仿，或以关闭不全为主，左心室收缩期可有较多血液返流入左心房，左心室排血发生障碍，因而左心室及左心房扩大愈加显著，对应肺血管压力升高也较显著，出现肺循环高压。循环系统X线诊疗专家讲座第81页X线表现：以二尖瓣狭窄为主，关闭不全较轻者，其X线表现与单纯二尖瓣狭窄相仿，或并存轻度左心室增大；二尖瓣狭窄伴关闭不全者，X线可见左右心室均显著增大，左心房为高度增大，并伴有较显著肺循环高压征象。循环系统X线诊疗专家讲座第82页循环系统X线诊疗专家讲座第83页循环系统X线诊疗专家讲座第84页先天性心脏病分类按血液动力学改变，分左向右分流、右向左分流，无分流三类。按临床症状体征，分紫绀型、无紫绀型两类。按X线肺血管改变，分肺多血、肺少血、肺血无改变三类。循环系统X线诊疗专家讲座第85页继发孔型房间膈缺损（心房水平左向右分流肺多血无紫绀先天性心脏病）循环系统X线诊疗专家讲座第86页血流动力学改变：通常左心房压力高于右心房，心房间隔存在缺损时，左心房内血液可分流入右心房，右心房同时接收来自体循环静脉血和左心房动脉血，血容量显著增大，使右心房、右心室和肺动脉血流量增加，从而加重右心负担，右心房和右心室都因负荷过大而肥厚、扩张，早期肺动脉压力普通不增高，但肺血连续增加，可造成肺小血管内膜增生、管腔狭窄，肺循环阻力增大，继而出现肺循环高压，在显著肺动脉高压或右心衰竭时，肺循环和右心室阻力升高，可造成双向或由右向左分流，临床上出现紫绀。循环系统X线诊疗专家讲座第87页X线表现：肺血增多，呈肺充血改变，透视下可见

“肺门舞蹈”，高度肺动脉高压时见“肺门截断”征象；心脏呈“二尖瓣”型，右室房增大，以右房增大显著，左室小；肺动脉段凸出显著、主动脉结缩小或正常。循环系统X线诊疗专家讲座第88页循环系统X线诊疗专家讲座第89页循环系统X线诊疗专家讲座第90页循环系统X线诊疗专家讲座第91页法乐氏四联症（为右向左分流少血型紫绀型先天性心脏病）循环系统X线诊疗专家讲座第92页肺动脉狭窄室间隔缺损主动脉骑跨右心室肥厚主要畸形是肺动脉狭窄和室间隔缺损，尤以前者为关键。循环系统X线诊疗专家讲座第93页血流动力学改变：主要取决于肺动脉狭窄所形成阻力。狭窄越重，右心室排血阻力越大，经过室间隔缺损由右向左分流也就越大，主动脉同时接收来自左、右心室混合血，使体循环血氧饱和度减低，而肺动脉血流量降低，深入加深缺氧，从而出现紫绀。循环系统X线诊疗专家讲座第94页X线表现:心尖圆隆、上翘，心腰凹陷，右心室增大，右心房轻到中度增大，升主动脉及主动脉弓扩张、增宽，肺血降低。经典心脏呈“木靴状”。循环系统X线诊疗专家讲座第95页循环系统X线诊疗专家讲座第96页循环系统X线诊疗专家讲座第97页慢性肺源性心脏病

“慢性肺源性心脏病（肺心病）”是慢性肺部和肺血管病变或严重胸廓畸形所引发心脏病。肺部慢性病变，以慢性支气管炎最常见。有肺动脉高压、右心室增大或右心功效不全。循环系统X线诊疗专家讲座第98页病理基础因为慢性肺胸疾患和肺血管病变使通气功效减退和缺氧，引发肺血管阻力增加，因