家庭医生签约服务协议2024年

家庭医生签约服务协议2024年通用合同编号：__________家庭医生签约服务协议姓名：________________性别：________________年龄：________________身份证号码：________________住址：________________联系电话：________________姓名：________________执业证书编号：________________执业机构：________________联系电话：________________鉴于甲方希望获得乙方提供的家庭医生签约服务，乙方愿意提供此类服务，双方为明确双方的权利义务，经友好协商，达成如下协议：一、服务内容（1）定期上门或电话咨询；（2）病情诊断、治疗及处方；（3）健康教育与指导；（4）转诊、会诊服务；（5）其他与健康管理相关的服务。1.2乙方应根据甲方健康状况，制定合理的健康管理计划，并根据计划提供相应的服务。二、服务时间2.1本协议有效期内，乙方每周为甲方提供不少于一次的家庭医生服务。2.2乙方应在甲方约定的时间内提供服务，如因特殊情况无法按时提供服务，乙方应提前通知甲方。三、服务费用3.1本协议的服务费用为人民币（大写）：____元整（小写）：￥_____元。3.2甲方应按照本协议约定的费用，向乙方支付服务费用。3.3乙方应提供正规发票，甲方有权要求乙方退还服务费用。四、双方权利义务4.1甲方权利义务：（1）提供准确的个人信息，如发生变化应及时告知乙方；（2）按照约定时间支付服务费用；（3）配合乙方进行病情诊断、治疗及健康管理；（4）尊重乙方的工作时间，如因特殊情况需要调整，应提前与乙方沟通。4.2乙方权利义务：（1）提供专业、热情、周到的家庭医生服务；（2）保密甲方的个人信息及病史；（3）按照约定时间提供服务，如有特殊情况应提前通知甲方；（4）不得利用甲方病史、个人信息等进行不正当用途。五、违约责任5.1任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行，应承担违约责任，向对方支付违约金，违约金为本协议服务费用的20%。5.2因不可抗力导致一方无法履行本协议，双方互不承担违约责任。六、争议解决6.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他约定7.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。7.2本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，自2024年1月1日至202____年12月31日。甲方（患者）：________________乙方（家庭医生）：________________签订日期：2024年____月____日一、附件列表：1.甲方身份证明文件2.乙方执业证书及执业机构证明文件3.服务费用支付凭证4.违约金支付凭证5.争议解决法院管辖权证明文件6.家庭医生服务记录二、违约行为及认定：1.甲方未按照约定时间支付服务费用，认定违约。2.乙方未按照约定时间提供服务，认定违约。3.乙方未保密甲方个人信息及病史，认定违约。4.乙方利用甲方病史、个人信息等进行不正当用途，认定违约。5.不可抗力导致无法履行本协议，不认定为违约。三、法律名词及解释：1.家庭医生：指在医疗机构从事家庭医生签约服务专业的医生。2.签约服务：指甲方与乙方签订的本协议，约定乙方为甲方提供家庭医生服务。3.违约金：指违约方应向守约方支付的违约赔偿金，计算为本协议服务费用的20%。4.不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，如自然灾害、社会事件等。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.甲方忘记支付服务费用：乙方应及时提醒甲方，如甲方仍未支付，可协商延迟服务时间或终止协议。2.乙方未能按时提供服务：乙方应提前通知甲方，协商调整服务时间或扣除相应费用。3.甲方要求终止协议：双方协商确定终止协议事宜，并按照约定办理相关手续。4.乙方泄露甲方个人信息：乙方应立即停止泄露行为，向甲方道歉，并承担违约责任。五、所有应用场景：1.甲方为慢性病患者，需要长期健康管理。2.甲方为老年