执业医师考试-肺癌

肺癌

一、病因和机制

1.吸烟：是肺癌死亡率进行性增加的首要原因。烟雾中的苯并花、尼古丁、亚硝胺和少量放

射性针等均有致癌作用，尤其容易导致鳞癌和未分化小细胞癌。

2.职业致癌因子：已被确认的致癌因素包括石棉、仲、络、锲、钺、煤焦油、芥子气、三氯

甲醛、氯甲甲醛、烟草的加热产物、电离辐射、微波辐射等。

3.空气污染：室内空气污染包括被动吸烟、燃烧燃料和烹调过程中产生的致癌物。室外空气

污染包括3,4一苯并龙、氧化亚碑、放射性物质、锲、格化合物等致癌物质。

4.电离辐射：大剂量电离辐射可引起肺癌。一般人群中电离辐射约50%来自自然界,45%为医疗

照射。

5.饮食与营养：较少食用含B胡萝卜素的蔬菜和水果，肺癌发生的危险性升高。

6.其他诱发因素：如肺结核、病毒感染、真菌毒素（黄曲霉）等。

6.遗传和基因改变：与肺癌密切相关的癌基因有ras和myc基因家族、c-erbB2、bcl-2、

c-fos、c-jun等，相关的抑癌基因有p53、R6、CDKN2、FHIT等。

二、病理

1.根据肿瘤在肺内分布部位，可将肺癌分为中央型、周围型和弥漫型。

中央型：发病率60%~70%,发病部位在肺段支气管以上；肺门部形成肿块；组织类型以鳞癌多

见。

周围型：发病率30%〜40%,发病部位在肺段支气管以下；在靠近肺膜的肺周边部形成孤立的结

节状或球形癌结节；组织类型以腺癌多见。

弥漫型：发病率2%〜5%,发病部位在起源于末梢肺组织；沿肺泡管及肺泡弥漫型浸润生长，形

成多数粟粒大小结节布满大叶的一部分或全肺叶，也可形成多发性结节散布于多个肺叶内，

易与肺转移癌混淆；组织类型以细支气管肺泡细胞癌多见。

2.组织学类型

鳞状细胞癌：临床类型以中心型多见，来源于较大支气管，转移特性为淋巴转移早，血行转

移晚，特点是癌巢中有角化珠形成，生长速度较缓慢。

腺癌：临床类型以周围型多见，来源于较小支气管上皮，转移特性为血行转移早，淋巴转移

晚，特点是常累及胸膜，生长速度较缓慢。

小细胞癌：临床类型以中心型多见，来源于较大支气管，转移特性为早期淋巴和血行转移，

特点是恶性程度最高；有神经内分泌功能；对放化疗敏感，生长速度迅速。

大细胞癌：临床类型以周围型多见，来源于支气管，转移特性为转移早而广泛，特点是恶性

程度高；部分呈神经内分泌分化，生长速度迅速。

三、临床表现

1.原发肿瘤引起的症状和体征

咳嗽：早期症状，常为无痰或少痰的刺激性十咳，当肿瘤引起支气管狭窄后可加重咳嗽；

痰血或咯血：多见于中央型肺癌。肿瘤向管腔内生长者可有间歇或持续性痰中带血，如果表

面糜烂严重侵蚀大血管，则可引起大咯血；

气短或喘鸣：肿瘤向支气管内生长，或转移到肺门淋巴结致使肿大的淋巴结压迫主支气管；气

管隆突或引起部分气道阻塞时，可有呼吸困难、喘息，偶表现为喘鸣；

发热：肿瘤组织坏死可引起发热。多数发热的原因是由于肿瘤引起的阻塞性肺炎所致，抗生素

治疗效果不佳；

体重下降：消瘦为恶性肿瘤常见症状之一。

2.肺外胸内扩展引起的症状和体征

胸痛：近半数患者可有模糊或难以描述的胸痛或钝痛，可由肿瘤细胞侵犯所致，也可由阻塞性

炎症波及部分胸膜或胸壁引起

声音嘶哑：癌肿直接压迫或转移致纵隔淋巴结压迫喉返神经（多见左侧）

咽下困难：癌肿侵犯或压迫食管.可引起咽下困难

胸腔积液：约10%的患者有不同程度的胸腔积液,提示肿瘤转移累及胸膜或肺淋巴回流受阻

上腔静脉阻塞综合征：是由于上腔静脉被转移性淋巴结压迫或右上肺原发性肺癌侵犯，或腔

静脉内癌栓阻塞静脉回流引起，表现为头面部和上半身淤血水肿，颈部肿胀，颈静脉扩张

Horner综合征：肺尖部肺癌又称肺上沟瘤（瘤），易压迫颈部交感神经，引起病眼睑下垂、

瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁少汗或无汗

3.胸外转移引起的症状和体征

转移至中枢神经系统：可引起颅内压增高，如头疼、恶心、呕吐、精神状态异常

转移至骨骼：可引起骨痛和病理性骨折

转移至腹部：部分小细胞肺癌可转移到胰腺，表现为胰腺炎症状或阻塞性黄疸

转移至淋巴结：锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位，可毫无症状

4.胸外表现

肥大性肺性骨关节病：常见于肺癌，也见于局限性胸膜间皮瘤和肺转移癌；多侵犯上、下肢长

骨远端，发生杵状指/趾和肥大性骨关节病；

异位促性腺激素：合并异位促性腺激素的肺癌不多，大部分是大细胞肺癌，主要为男性轻度乳

房发育和增生性骨关节病；

分泌促肾上腺皮质激素样物：小细胞肺癌或支气管类癌是引起库欣综合征的最常见细胞类型；

分泌抗利尿激素：不适当的抗利尿激素分泌可引起厌食、恶心、呕吐等水中毒症，伴有逐渐

加重的神经并发症，其特征是低钠(血清钠＜135mmol/L)、低渗(血渗透压280mosm/kg);

神经肌肉综合征：包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力等；

高钙血症：可由骨转移或肿瘤分泌过多甲状旁腺素相关蛋白引起，常见于鳞癌；

类癌综合征：典型特征是皮肤、心血管、胃肠道和呼吸功能异常，表现为面部、上肢躯干潮

红或水肿，胃肠蠕动增强，腹泻，心动过速，喘息，瘙痒和感觉异常，阵发性症状和体征与

肿瘤释放不同血管活性物质有关，除了5-羟色胺外，还包括缓激肽、血管舒缓素和儿茶酚

胺.

四、检查

1.胸部X线片

中央型肺癌：向腔内生长可引起支气管阻塞征象，肺不张伴肺门淋巴结肿大时，下缘可表现为

倒S状影像，为右上叶中央型肺癌的典型征象；

周围型肺癌：早期多呈局限性小斑片状阴影；晚期为圆形或类圆形阴影，边缘分叶状，常伴脐

凹或细毛刺

肺泡细胞癌：分为结节型和弥漫型两种表现

2.其他检查

磁共振MRI:与CT相比，在明确肿瘤与血管之间的关系上有优越性，而在发现小病灶(V5mm)

方面则不如CT敏感

SPECT:单光子发射计算机断层显像(SPECT)可进行肿瘤定位、定性和骨转移判断

痰脱落细胞学检查：痰脱落细胞学检查重复3次以上，对中央型肺癌诊断率可达80%,周围型

可达50%

纤维支气管镜：主要适于中央型肺癌，活检率可达9