《居家医疗服务技术规范 第3部分：糖尿病患者高危足评估（征求意见稿）》编制说明

居家医疗服务技术规范第3部分：糖尿病患者高危足评估地方标准编制说明一、目的意义（一）产业发展现状最新全国调查显示，我国大陆地区糖尿病总体患病率为12.8%，中国糖尿病患者人数位列全球第一，高达1.164亿人，预计到2030年会增加到1.405亿人。糖尿病及其慢性并发症如糖尿病肾病、心脑血管疾病对患者个人、家庭及社会造成了巨大的负担。据统计，在并发症出现之前，仅糖尿病的医疗管理支出就占了中国国民卫生支出的8.5%。因此为了降低糖尿病及其并发症的发生风险，减轻其带来的巨大危害和沉重负担，单纯的诊断和治疗还不够，全面综合的糖尿病患者健康管理及其（二）制定标准的必要性糖尿病足是糖尿病患者最常见的并发症之一。是糖尿病患者致残、致死的主要原因，也是造成社会、家庭沉重负担的重大公共卫生问题。有研究显示每20秒全球就有1例糖尿病患者发生截肢，糖尿病足溃疡（diabeticfootulcer，DFU）患者年死亡率高达11%，且其1年的复发率约为30%，5年的复发率超过70%。糖尿病高危足是指糖尿病足部伴有严重的周围神经病变、自主神经病变和周围血管病变，有发生足溃疡的危险，但无破溃的糖尿病足。国际糖尿病足工作组《糖尿病足的预防指南》中指出足溃疡预防的5个关键要素为：识别有溃疡风险的足；定期评估和检查有溃疡风险的足；为患者、家庭和医务人员开展健康教育；确保日常穿着合适的鞋子；管理足溃疡的危—2—险因素。多项研究证明,早期风险识别及防范能使半数糖尿病患者避免发生足溃疡或截肢。近年来，糖尿病等慢病人群、高龄失能老人等是居家医疗服务的需求主体。国家也陆续推出《互联网医院管理办法》《远程医疗服务管理规范（试行）》《互联网+护理服务（试行）》等政策，医务人员上门为患者提供胰岛素使用管理、血糖检测、高危足筛查等成为糖尿病线上线下、居家管理的常见技术，由于缺乏统一的规范、标准，给居家医疗服务管理的具体实施带来一定难度，居家医疗废物的处理更亟待规范。（三）现有的指南规范以及标准情况2019年IWGDF（国际糖尿病工作组）发布《糖尿病足防治尿病足部问题的预防与管理》、国内2019发布《糖尿病足基层筛查与防治专家共识》、2020发布《多学科合作下糖尿病足防治专家共识》、2020年中华护理学会糖尿病护理专委会发布了《糖尿病患者甲病护理专家共识》等。上述的国际、国内指南涉及到糖尿病高危足预防、识别、管理、治疗、护理等内容。但是这些标准和指南均是面向提供医疗机构内服务的专业人员，尚无针对医护人员如何进行居家医疗服务的技术标准。（四）制定标准的可行性工作基础：本团队编写人员均为中华护理学会糖尿病护理专委会委员或省护理学会糖尿病护理专委会主委、副主委。具有硕士学位，副高职称，参与过多项课题的申报、教材、专著的编写，是中华护理学会团标《胰岛素皮下注射》等的主要撰写成员和执笔人。—3—人员梯队：有来自全省从事糖尿病专业护理的教育、研究与实践的骨干与临床护理专家，有开设糖尿病护理门诊十年以上经验，作为资深的高级护理实践护士，积累了丰富的临床经验。有来自高等院校的教授，所依托的南京医科大学具有丰富的数据库资源，可获取编写标准所需的国内外文献资料，为本标准的撰写奠定了循征基础。有长期从事医院-社区一体化管理的专家，充分掌握居家患者以及社区层面的实际需求。（五）预期经济、社会效益分析为贯彻落实党中央、国务院关于全面推进健康中国建设，实施积极应对人口老龄化国家战略的重大决策部署，我省发布了《关于建立完善老年健康服务体系的实施意见》、《江苏省加强老年人居家医疗服务工作实施方案》等文件，不断完善老年健康服务体系建设，提升居家医疗服务能力，加强老年护理服务。此标准是全国范围首个针对居家医疗服务技术的地方性标准，可以进一步规范全省居家医疗服务技术，提高居家医疗服务的科学性和安全性，满足广大民众的健康服务需求。标准的发布和应用符合我省医疗卫生事业高质量发展需要，也为省内发展互联网护理服务、居家护理提供技术管理标准，保障服务秩序和患者安全，为全面推进中国式现代化江苏新实践作出二、任务来源2021年12月2日江苏省卫生健康委员会办公室下达了《关于做好2022年度全省卫生健康领域地方标准立项推荐工作的通知（苏卫办法规〔2021〕4号）》。江苏省省级机关医院、江苏省人民医院、南京鼓楼医院等为起草单位联合提交了申报材料。经项目材料初审、专家论证、公示，2022年—4—6月29日江苏省质量技术监管局下达2022年度348项地方标准制（修）订项目的编制任务（《省市场监管局关于下达〕192号）。本项目《居家医疗服务：胰岛素安全使用技术规范》获得立项，序号为108。由江苏省省级机关医院、江苏省人民医院、南京鼓楼医院等牵头完成整个编制工作。共分为两阶段，第一阶段编写任务为居家医疗服务技术：糖尿病患者皮下胰岛素注射，于2022年9月启动；第二阶段扩增编写任务，包含居家医疗服务技术：糖尿病患者毛细血管血糖监测和糖尿病患者高危足评估两部分，（一）扩增项目组2024年2月，在第一阶段成立的项目编制小组基础上，进行了成员的扩增，由来自全省11所三级甲等医院、1所院校的16名糖尿病护理领域专家组成新的编制小组。（二）形成标准草案在第一阶段地方标准编写经验的基础上，由主要起草人带队根据编制流程进行讨论分工，在广泛检索国内外相关指南、当天召开了交叉互审讨论会，经过线上讨论会形成标准草案，3（三）广泛专家函询2024年3-5月，编制组在江苏省内广泛征求各级医院、疾病预防控制机构、信息和标准专业单位、社区卫生服务中心和乡镇卫生院等相关单位的意见，两轮函询共发出征求意见函30轮函询意见汇总讨论会，4月17日召开第二轮专家函意见汇总讨论会。采纳意见59条，部分采纳2条，不采纳意见20条。编制组对不采纳的意见陈诉了理由，如精确服务对象为老年人、增加持证上岗、与服务对象签订家庭医生协议、在现有慢性病管理平台的糖尿病管理添加糖尿病足相关记录等意见未被采纳，主要理由是与目前居家医疗服务现状不匹配；增加附录A《中文版诺丁汉足部自护行为量表》评分条目及修改评分未被采纳，主要理由是该量表为公开发表的量表，已经过信效度评价，不能随意调整；“引用文件建议增加糖尿病足指南”未被采纳，理由是相关指南已列入参考文献；“建议增加足部温度监测相关指导”未被采纳，理由是患者操作难度较大，不能掌稿，整理意见汇总处理表等所需附件材料，提交送审。6月15日经过专家预审会，给出了修改建议。经讨论及修改后，6月四、主要内容（一）范围本文件规定了糖尿病高危足居家评估的基本要求、综合评估、操作要点、特殊状况处理、教育与随访、文档记录。本文件不包括皮肤破溃的伤口换药。本标准适用于各级各类医疗机构开展糖尿病高危足居家评估。（二）规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB39707医疗废物处理处置污染控制标准GBZ/T213血源性病原体职业接触防护导则WS/T313医务人员手卫生规范（三）术语和定义通过对相关名词的规定与解释，帮助本文件的使用者加深对条款的理解。包括“居家医疗服务”“居家医疗服务机构”“糖尿病足”“糖尿病足溃疡”“糖尿病高危足”“糖尿病周压干预”。（四）基本要求对居家医疗服务机构要求、人员要求、其他要求作出规定。（五）综合评估对服务对象及照顾者评估、服务环境评估作出要求。（六）操作要点对问诊、视诊、触诊、压力觉评估、振动觉评估、痛觉评估、温度觉评估和跟腱反射作出要求。（七）特殊状况处理包括足部溃疡、足溃疡前病变的判断与处理。（八）教育随访指导服务对象、照护者足部自我检查的内容和方法、足部护理方法、远离烟草、足部检查的频率等。确定后续随访时间。（九）文档记录—7—包括记录服务及随访内容，服务对象或监护人对服务完成情况进行确认签字。五、技术指标确定的依据本标准术语和定义中“居家医疗服务”参考了国卫办医发尿病足”“糖尿病高危足”“糖尿病足溃疡”参考了《中国糖尿病足诊治指南》，“糖尿病周围血管病变”“糖尿病周围神经病变”引自《糖尿病足基层筛查与防治专家共识》，“足畸形”“跛行”“糖尿病足溃疡前病变”“减压干预”引自《糖尿病足的相关定义和标准》，“胼胝”“缺血性静息痛”引自《糖尿病足及下肢慢性创面修复》，“静息痛”引自《糖尿病足介入综合诊治临床指南（第六版）》。基本要求中机构要求、人员要求参考国卫办医发[2020]24号《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》。手卫生规范引用了《WS/T313—2019医务人员手卫生规范》。用物处置按照《GB39707-2020医疗废物处理处置污染控制标准》。操作要点参考了《多学科合作下糖尿病足防治专家共识（2020版）全版》《中国糖尿病足防治指南（2019版）》《中国糖尿病足诊治指南》和《国际糖尿病足工作组：糖尿病足防治实践指南（2019）》中糖尿病足评估与诊断、足溃疡预防等特殊状况处理与教育随访内容参考了《中国2型糖尿病防学科合作下糖尿病足防治专家共识（2020版）全版》以及《国际糖尿病足工作组：糖尿病足防治实践指南（2019）》。附录A、B、C、D、E、F、G均参考了《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》《中国糖尿病足防治指南（2019版）》《中国糖尿病足诊治指南》《多学科合作下糖尿病足防治专家共识（2020版）全版》以及《国际糖尿病足工作组：糖尿病足防治实践指南（2019）》等内容。六、重大分歧意见的处理过程和依据本标准无重大分歧意见。七、与相关法律法规和国家标准的关系本标准规范性引用了GBZ/T213血源性病原体职业接触防护导则、GB39707-2020医疗废物处理处置污染控制标准、WS/T313—2019医务人员手卫生规范3个国家标准或者行业标准。参考了DB35/T1980—2021居家医疗护理服务规范、DB3203/T1043—2023社区居家医疗护理服务规范2个地标。内容部分参考了《中国糖尿病足防治指南（2019版）》《国际糖尿病足工作组-糖尿病足防治国际指南(2019)》等指南与专家共识。因此标准内容是符合相关法律法规要求的，也是符合最新循证证据的。与既往团标、地标等相比，本标准的区别在于是聚焦居家医疗场景下的现实环境、条件、基层社区医务人员的技术水平、患者的安全等方面，制定的适合我省社区医疗资源和条件的技术标准，可操作可落地。八、推广实施建议为确保标准的全面贯彻执行，提出以下建议。（一）强化地标内容的培训与宣传。地方各家医疗机构、社区卫生服务中心等应定期组织专题培训活动，针对医务人员、—9—患者及其家属，深入普及地标中有关糖尿病高危足评估的基本知识及操作技巧，确保在实践中准确执行。同时，采用线上线下多元渠道，充分利用江苏省糖尿病护理专业委员会及江苏省基层特色科室孵化中心等平台，持续开展基层工作公益宣讲、多媒体宣传等，广泛传播居家医疗服务技术规范的核心内容，强调糖尿病高危足评估技术的安全性、规范性、有效性。此外，行业学会和卫生健康管理部门应给予大力支持和关注，共同推动标准的贯彻落实。（二）构建居家医疗服务核心团队，提供技术支持与咨询服务。选拔具备丰富经验和专业知识的医务人员，组建地标使用指导团队，负责提供地标使用的专业指导。团队成员之间加强沟通与协作，确保技术支持服务的高效性与专业性。（三）建立地标规范实施与监管机制。制定详细的实施方案和监管制度，明确居家医疗服务人员的资质要求、职责范围和工作标准。加强对服务过程和结果的监督与评估，确保服务质量和安全。不定期收集相关建议，不断优化居家医疗服务流程，提升居家医疗服务水平。九、起草单位和起草人员信息及分工本标准由江苏省省级机关医院牵头，南京鼓楼医院、江苏省人民医院、常州市第二人民医院、江苏省中西医结合医院、苏州大学附属第一医院、徐州市中心医院共同起草制定。本标准的起草人以及分工见下表：表1文件起草人员及分工起草人员1234567896.《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》（国卫办医7.中华医学会糖尿病学分会,中华医学会感染病学分会,中华8.张会峰,许樟荣,冉兴无,等.糖尿病足的相关定义和标准9.