药学沙龙案例讨论专家讲座

SLE-LN案例讨论安徽省立医院临床药师培训基地张圣雨.3.26药学沙龙案例讨论第1页病史介绍患者，女性，19岁入院时间：.5.21主诉：重复双膝关节痛2年，腹胀、尿少2周。2年前无显著诱因出现双膝关节疼痛不适，伴面部蝶形红斑，双下肢浮肿。当地检验ANA、Ds-DNA为阳性，尿蛋白3+，尿潜血3+。当地诊疗“系统性红斑狼疮（SLE），狼疮性肾炎（LN）”（未行肾穿刺活检术）激素+环磷酰胺治疗方案年9月2日开始醋酸泼尼松片35mg，qd，2周后减为30mg，qd，维持至年12月减为20mg，qd。环磷酰胺年9月开始，每个月0.8g，6个月后调整为0.8g每2-4月，最终一次使用为年02月，总量8g。药学沙龙案例讨论第2页3月因听社会药店人员说激素能使人长胖而自行停用醋酸泼尼松片2周前再次出现双膝关节疼痛，伴腹胀不适、腹泻，且逐步加重，后出现双下肢浮肿，尿量由原来尿量1500ml/天减至200-400ml/天，同时出现胸闷、气促。5月14日开始予醋酸泼尼松片30mg，qd口服至入院，同时予利尿治疗，症状无显著缓解。近2周来精神、胃纳转差，夜间睡眠普通，无畏寒、发烧，无尿频、尿急、尿痛，口腔粘膜无溃疡，无显著脱发，体重增加5千克。药学沙龙案例讨论第3页既往史12年前因“玩爆竹”炸伤右食指年5月16日在当地医院住院时曾出现晕厥，约20秒后清醒过来，无抽搐，无牙关紧闭，无口吐白沫。其它无特殊药学沙龙案例讨论第4页体格检验T36.3℃，P83次/分，R20次/分，BP156/106mmHg，Wt54Kg，H151cm神志清，满月脸，未见皮疹，腰腹部可见皮肤紫纹，心率齐，未闻病理杂音双下肺叩诊浊音，右下肺显著，双下肺呼吸音减弱，未闻干湿性啰音腹膨隆，腹肌软，无显著压痛、反跳痛，移动性浊音阳性双下肢轻度浮肿药学沙龙案例讨论第5页辅助检验血常规：血红蛋白106g/L本身免疫指标：ANA及Ds-DNA均阳性C3、C4补体降低。药学沙龙案例讨论第6页入院诊疗：1.系统性红斑狼疮；狼疮性肾炎；2.急性肾功效衰竭；3.高血压出院诊疗：1.系统性红斑狼疮；狼疮性肾炎；2.急性肾功效衰竭；3.高血压药学沙龙案例讨论第7页治疗过程主要检验结果（一）血常规检验日期5.215.255.276.16.3WBC（109/L）12.188.7710.6426.7717.94NEU（%）91.788.688.489.781.5RBC（1012/L）3.72.742.833.352.97Hb（g/L）11184869687HCT（L/L）0.320.240.250.290.26PLT（109/L）375294278307270药学沙龙案例讨论第8页治疗过程主要检验结果（二）尿常规检验日期5.215.255.31其它尿液指标检验日期5.21LEU6.06.06.0尿RBC位相37.5万NIH1.0051.0151.015正形RBC32.5万RBC292.3046.1334.9畸形RBC5万WBC87.7150171.8尿本周氏蛋白（-）Pro（g/L）1.505.05.0尿β2微球蛋白30.8424h尿蛋白5.4g24h尿白蛋白3.7g尿NAG酶69.10尿蛋白/肌酐432.65中段尿培养药学沙龙案例讨论第9页治疗过程主要检验结果（三）血生化检查检验日期5.215.235.276.16.3继发因素排查检验日期5.216.3BUN1613.41

15.814.44血尿酸530

Scr167.9153

145.1155空腹血糖

CO2CP13.218.622.727.728.2OGTT

TP37.5

HbA1c

ALB16.2

ANA（+）

ALT9

dsDNA38.1

TBIL6.9

ANCA（-）

C3446

TRUST

C4137

HIV（-）

CHO15.02

AFP3.24

TRIG5.1

CEA1.44

电解质钾4.964.093.43.43.97肝炎系列（-）

钠139.7139.8139140.1140.4冷球蛋白（-）

氯121.2113.7110.5104.3104.8其他CysC2.94

钙1.91

1.921.992.21凝血指标0.911.46磷2.26

大便常规

（-）药学沙龙案例讨论第10页治疗过程主要检验结果（四）.5.21

心B超：左室舒张功效减弱.5.24B超：腹盆腔积液.5.28肾穿刺病理：弥漫性狼疮性肾炎伴基底膜增厚，Ⅳ-G（A）+Ⅴ型药学沙龙案例讨论第11页主要药疗方案预防感染治疗激素+免疫抑制治疗降压治疗其它药学沙龙案例讨论第12页主要治疗药品（一）药品名称剂量给药路径开始时间剂量调整调整时间停药时间泼尼松片30mgqd口服5.21-5.2750mgqd6.66.8奥美拉唑肠溶片20mgqd口服5.21

5.27碳酸钙D3咀嚼片600mgqd口服5.21

6.8苯磺酸氨氯地平片5mgqd口服5.215mgq12h5.236.7碳酸氢钠片1gtid口服5.21

6.7呋塞米针100mgqd静注5.21

6.7特拉唑嗪片2mgq12h口服5.23

5.28螺内酯片20mgtid口服5.23

6.8药学沙龙案例讨论第13页主要治疗药品（二）药品名称剂量给药路径开始时间剂量调整调整时间停药时间氟伐他汀钠胶囊40mgqn口服5.23

6.7头孢地嗪钠针1000mgbid静滴5.25

5.26酚磺乙胺针750mgbid静滴5.25

5.27奥美拉唑针40mgqd静注5.28-6.140mgqd6.36.6甲强龙针500mgqd静点5.28-6.1500mgqd6.36.6氯吡格雷片50mgqd口服5.28

6.8缬沙坦胶囊80mgqd口服5.31

6.8吗替麦考酚酯分散片750mgq12h口服5.31

6.8华法林片1.5mgqn口服5.31

6.8药学沙龙案例讨论第14页醋酸泼尼松30mg/dqd（5.21-5.27）SLEDAI评分22分初始治疗激素+免疫抑制治疗药学沙龙案例讨论第15页甲强龙500mg，静注，qd（5.28-5.30；6.3-6.5）→醋酸泼尼松50mg/dqd，po+吗替麦考酚酯分散片750mg，q12h（5.31-6.8）停用：醋酸泼尼松30mg/dqd肾活检：Ⅳ-G（A）+Ⅴ型先前CTX治疗效果不显著调整改疗药学沙龙案例讨论第16页苯磺酸氨氯地平5mg，qd，po（5.21-5.22）；利尿剂：螺内酯20mg，tid，po（5.23-6.8）呋塞米100mg，qd，iv（5.21-6.7）苯磺酸氨氯地平改为5mg，q12h，po（5.23-6.7）特拉唑嗪片2mg，q12h，po（5.23-5.28）缬沙坦胶囊80mg，qd，po（5.31-6.8）降压治疗调整改疗初始治疗药学沙龙案例讨论第17页血压曲线图药学沙龙案例讨论第18页预防感染（肾穿刺）头孢地嗪1.0g，ivgtt（5.25-5.26），共用2次预防感染治疗药学沙龙案例讨论第19页降脂：氟伐他汀钠胶囊抗凝：华法林片、氯吡格雷片止血：酚磺乙胺针抑酸：奥美拉唑片补钙：碳酸钙D3咀嚼片、骨化三醇胶丸………其它药学沙龙案例讨论第20页

诊治过程

第1日（-05-21）

患者精神稍疲惫，诉稍头晕，有双膝关节肿痛。尿量约1300ml/天，BP169/94mmHg。PLT378*10^9/L；Hb111g/L；WBC12.18*10^9/L，外院查ds-DNA（+），ANA（+）；Bun16.1mmol/L；Scr153umol/L；Ca1.95mmol/L。系统性红斑狼疮（SLE）、狼疮性肾炎诊疗明确，须行肾穿检验以明确病理类型。临床药师行SLEDAI评分为22分，提醒狼疮重度活动，先给予中等量糖皮质激素（醋酸泼尼松30mg/dqd）治疗，择期完善肾穿刺病理活检以指导下一步治疗方案。患者双下肢轻度浮肿，可予利尿治疗。血钙较低，补钙治疗，并注意监测血钙。患者血压高，予苯磺酸氨氯地平降压治疗及碳酸氢钠碱化尿液等慢性肾脏病一体化治疗。临床药师要对激素、利尿剂、降压药使用进行药学监护。药学沙龙案例讨论第21页第3日（-05-23）患者精神、胃纳较前稍好转，诉稍腹胀，头晕较前好转。尿量较约ml/天，BP150/109mmHg，双下肢轻度浮肿。5月22日尿常规:白细胞87.7/ul；白蛋白2＋；红细胞292.3/ul。血钙1.91mmol/L；总蛋白37.5g/L；白蛋白16.2g/L；补体C3含量测定446mg/L；抗核抗体滴度1:3200；抗ds-DNA定量38.1IU/ml；抗-U1RNP阳性。该患者血压偏高，因未行24小时尿蛋白定量，所以暂不使用ACEI或ARB类，苯磺酸氨氯地平改为5mgq12h，特拉唑嗪片2mgq12h控制血压；患者血脂高，给予氟伐他汀钠降脂治疗。临床药师要对激素、利尿剂、降压药使用进行药学监护，要通知患者对特拉唑嗪引发直立性低血压以及他汀类降脂药引发横纹肌溶解造成肌痛、肌无力等症状观察与反馈。药学沙龙案例讨论第22页第6日（-05-26）患者精神胃纳较前稍好转，诉稍腹胀，仍有头晕。尿量约1750ml/天，BP128/83mmHg，双下肢轻度浮肿。25日行肾穿刺活检术以了解病理类型，患者术前予头孢地嗪1.0g预防感染，酚磺乙胺止血等治疗。临床药师通知医师肾穿刺是无菌操作术，无使用抗菌药品指证，更不用长久预防用药，医师接收临床药师意见，今日停用头孢地嗪。临床药师亲密观察患者血常规、心率、出血等改变，等病理结果回报后与医师一起制订治疗方案，继续上述药学监护。

药学沙龙案例讨论第23页第8日（-05-28）肾活检提醒：弥漫性狼疮性肾炎伴基底膜增厚，Ⅳ-G（A）+Ⅴ型。提议给予甲强龙冲击加免疫抑制剂治疗。临床药师考虑患者已用环磷酰胺治疗后效果不显著，提议用吗替麦考酚酯分散片被医师采纳。向患者及其家眷通知病情、治疗方案及药品副作用，患者及其家眷表示了解，同意应用甲强龙及吗替麦考酚酯分散片治疗。今日予甲强龙0.5g冲击治疗，联用3天。临床药师要对激素冲击治疗期间患者进行亲密药学监护。药学沙龙案例讨论第24页第11日（-05-31）患者胃纳精神较前稍差，诉恶心，无呕吐，偶有反酸，无腹痛、腹胀，大便正常。尿量约2800ml，BP135/87mmHg，双下肢水肿较前显著好转。24h尿白蛋白总量为3728.4mg；血红蛋白86g/L；白细胞计数10.64×109/L。现甲泼尼松冲击已三天，可改为泼尼松1mg/Kg，qd，吗替麦考酚酯分散片750mgq12h治疗，患者现有恶心、反酸，注意护胃等治疗，治疗上加用缬沙坦胶囊以降低尿蛋白，加用华法林抗凝治疗。继续对激素、利尿剂、降压药、抗凝药使用进行药学监护。药学沙龙案例讨论第25页第13日（-06-03）患者精神稍疲惫，诉偶有恶心，伴呕吐胃内容物，BP140/77mmHg，双下肢轻度浮肿。年06月01日小板计数307×109/L；血红蛋白浓度96g/L；尿素氮15.8mmol/L；肌酐.145.1umol/L；钙1.99mmol/L；年06月02日钾(K):钾3.4mmol/L。患者现予足量激素及吗替麦考酚酯分散片治疗，恶心呕吐考虑药品副作用，可给予对症及支持治疗。患者普通情况可，今日再次甲强龙冲击治疗。对激素冲击治疗期间患者进行亲密药学监护。药学沙龙案例讨论第26页第16日（-06-06）患者精神胃纳好，偶有恶心，无呕吐，大小便正常。尿量约ml，大便正常，BP133/70mmHg，双下肢浮肿已减退。年06月04日血常规:中性粒细胞比值0.815，血小板计数270*10^9/L，血红蛋白浓度87g/L，白细胞计数17.94*10^9/L，凝血酶原时间(PT-INR):国际标准化比值1.46。患者今日已完成第二次甲泼尼松冲击治疗，现仍有恶心，激素改为口服，同时加强护胃治疗。药学沙龙案例讨论第27页第18日（-06-08）患者精神胃纳好，无痰，无发烧，无恶心呕吐，大便正常。尿量约ml，BP125/77mmHg，心肺腹未见显著异常。双下肢无浮肿。现普通情况好，准予出院。临床药师对患者出院带药进行详细指导，同时通知其要注意休息，防止用肾损害药品，防止日光照射，防止使用诱发狼疮发作药品。3天后当地医院复查凝血指标，2周后复查血常规、尿常规、肝功效。1个月后返院复查。药学沙龙案例讨论第28页讨论问题问题1：针对该患者对激素不良反应担忧，怎样进行有效用药教育与干预？问题2：甲泼尼龙在冲击治疗期间怎样进行药学监护？问题3：评价肾穿刺使用头孢地嗪预防感染合理性？问题4：针对该患者狼疮肾炎特点怎样设计免疫抑制剂个体化药品治疗方案？药学沙龙案例讨论第29页ThanksforYourAttention!药学沙龙案例讨论第30页SLE、LN相关内容介绍药学沙龙案例讨论第31页定义：是一个多原因参加（遗传、性激素、环境、感染、药品等）系统性本身免疫性疾病，约50%以上SLE患者临床上有肾脏受累。大量本身抗体产生是SLE特征：系统性红斑狼疮（SLE）抗核抗体（ANA）：90%SLE患者ANA阳性，但特异性差，不但见于狼疮，还见于感染和老年人。Ds-DNA或Sm抗体：特异性强，但检出率低。药学沙龙案例讨论第32页临床分型1.轻型约30%-50%，无症状，仅间断尿常规异常2.肾病综合症型约40%3.慢性肾炎型约30%-50%4.急性肾功效衰竭型5.肾小管损害型6.抗磷脂抗体型药学沙龙案例讨论第33页临床表现红斑皮疹发烧粘膜溃疡脱发雷诺现象关节炎血管炎心脏损害肺损害肾脏损害脑损害眼部病变视觉障碍月经不调药学沙龙案例讨论第34页诊疗依据1997年ACR修订SLE分类诊疗标准，以下11项中符合4项即可诊疗为SLE。1.颊部红斑2.盘状红斑3.光过敏4.口腔溃疡5.关节炎6.浆膜炎7.肾脏病变8.神经系统异常9.血液系统异常10.免疫学异常11.ANA药学沙龙案例讨论第35页LN病理分型（ISN/RPS,)I型：轻微系膜性LN（肾小球正常，但有免疫复合物）II型：系膜增生性LN（系膜增生、系膜基质增宽、系膜区免疫复合物）III型:局灶性LN（受累肾小球<50%、局灶性、毛细血管内或外增生、节段内皮下沉积物）III（A/C）活动性和慢性病变：局灶增生和硬化性LNIV型：弥漫性LN(受累肾小球≥50%、弥漫性分布、毛细血管内外增生、弥漫内皮下沉积物）（IV-S）LN：节段性病变；（IV-G）LN：球性病变。V型：膜性LN(基底膜增厚、有免疫复合物沉积）VI型：严重硬化型LN(>90%球硬化，不再活动）药学沙龙案例讨论第36页药学沙龙案例讨论第37页LN治疗1.系膜增生型：蛋白尿显著，能够给予中等量MP治疗。2.轻度局灶增生型：能够给予中等量MP，可同时联用AZA。3.重度局灶或弥漫增生性：可分为诱导缓解阶段和维持阶段诱导阶段惯用方案是MP＋CTX。王海燕等观察显示：MP＋CTX6个月后，使用低剂量MP＋AZA，缓解率达77％。关于MMF：1）不适合使用MMF治疗，比如急进性肾功衰竭或急性肾衰，此时经常使用CTX或激素冲击治疗，而MMF治疗经验不足2）轻到中度狼疮肾炎，肾脏功效基本正常，希望保留生育能力病人能够用MMF作为诱导治疗。药学沙龙案例讨论第38页重度增生型LN治疗方案（摘自《肾脏病学》）诱导阶段：泼尼松龙0.8mg/kg.d，4-6个月后减量到7.5-10mg/d。MMF0.75-1gbid，维持6-12个月或CTXI.v.每个月0.5-1g/m2，维持6个月；或每2周0.5g，使用6次；或p.o.2-2.5mg/kg