ST段抬高型心梗治疗指南解读专家讲座

ESC急性ST段抬高心肌梗死治疗指南解读ST段抬高型心梗治疗指南解读专家讲座第1页

一、院前及院内普通处理诊疗及危险分层缓解疼痛、呼吸困难及焦虑处理心脏骤停ST段抬高型心梗治疗指南解读专家讲座第2页转院有以下情况STEMI患者应快速转送至条件很好医疗中心行血管成形术(PCI或CABG)：(1)心源性休克；(2)有溶栓禁忌证；(3)死亡危险性尤其高。ST段抬高型心梗治疗指南解读专家讲座第3页10分钟完成病史采集、体检和12导联心电图；30分钟内开始溶栓或90分钟直接PCI治疗；应常规行心肌肌钙蛋白、心肌酶谱等试验室检验，但不应因之延误再灌注治疗实施。疑主动脉夹层患者，应行床旁X线、经胸或经食管超声、胸部CT、MRI等检验明确诊疗。诊疗ST段抬高型心梗治疗指南解读专家讲座第4页吸氧硝酸甘油：有连续缺血症状、高血压、左心衰或肺水肿患者考虑静脉使用硝酸甘油镇痛：吗啡2～4mg迟缓静推，间隔10分钟后重复静推抗血小板治疗：阿斯匹林，首剂150～325mg，维持量75～160mg／d；同时加用氯吡格雷，首剂300mg，维持量75mg／d。普通治疗ST段抬高型心梗治疗指南解读专家讲座第5页

抗凝治疗如大面积或前壁梗死、左室血栓、合并房颤、既往栓塞史，应使用普通肝素抗凝,可首先静推继之静滴维持，测定APTT调整肝素用量，使用48～72小时。若发生肝素造成血小板降低症，可改用比伐卢定。溶栓时低分子肝素能否替换普通肝素还有争议，年纪大于75岁、有严重肾功效不全患者不应使用低分子肝素。ST段抬高型心梗治疗指南解读专家讲座第6页

β受体阻滞剂

若无禁忌证，全部STEMI患者均应尽早并长久口服β受体阻滞剂。

若发病早期因禁忌证未能使用β受体阻滞剂，应在随即时间内重新评价使用β受体阻滞剂可能性。

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ACEI和ARB如无禁忌证，前壁梗死、肺淤血或LVEF<40%患者，应在发病24h内加用口服ACEI并长久维持；无上述情况患者也口服使用ACEI。如应用ACEI有禁忌证，应改用ARB。是否长久联合应用ACEI和ARB还有争议，如无难治性高血压，发病24h内不应静脉使用ACEI。ST段抬高型心梗治疗指南解读专家讲座第8页

钙拮抗剂如使用β受体阻滞剂有禁忌证或无效，可应用维拉帕米或地尔硫卓以缓解连续性缺血或控制房颤、房扑快速心室率，不宜使用硝苯地平快速释放制剂，有左心室收缩功效不全、房室传导阻滞或充血性心力衰竭时不宜使用地尔硫卓和维拉帕米。

镁制剂不论STEMI临床危险性怎样，均不应常规预防使用镁制剂。ST段抬高型心梗治疗指南解读专家讲座第9页再灌注治疗溶栓介入治疗外科干预ST段抬高型心梗治疗指南解读专家讲座第10页发病<12hSTEMI溶栓治疗降低死亡率。发病2h内溶栓与PCI疗效相同。发病>24h，或12导联ECG示ST段降低者(正后壁心肌梗死除外)不应行溶栓治疗。推荐溶栓后3-24h内常规行造影检验

溶栓治疗ST段抬高型心梗治疗指南解读专家讲座第11页

PCI能有效降低STEMI总体死亡率。但获益是否仍取决于以下原因影响:发病时间，梗死部位及心功效，年纪及合并疾病，患者用药情况，医生经验及导管室人员熟练程度，进门-球囊扩张(door-to-balloon,D-to-B)时间

PCI治疗ST段抬高型心梗治疗指南解读专家讲座第12页直接PCI：技术标准：90min内进行球囊扩张；人员标准：独立进行PCI>75例／年；导管室标准：PCI例数>200例／年，直接PCI>36例／年，并有心外科支持。尽快对发病12h内STEMI患者行直接PCI治疗，有溶栓禁忌证、严重左心衰(包含肺水肿和心源性休克)患者也应行直接PCI治疗。对症状发作12～24h含有1项或1项以上以下指征患者也可行直接PCI治疗：(1)严重充血性心力衰竭；(2)有血流动力学紊乱或电不稳定性；(3)连续心肌缺血症状。ST段抬高型心梗治疗指南解读专家讲座第13页辅助性PCI(FacilitatedPCI)：辅助性PCI指应用药品治疗后(如全量或半量纤溶药品、血小板IIb／Illa受体拮抗剂、血小板IIb／IIIa受体拮抗剂和减量纤溶药品联用)马上行PCI治疗，当前已被证实没有益处。补救性PCI：溶栓治疗失败，适合行血管成形术，且含有以下情况患者应行补救性PCI治疗：梗死后36h内发生休克；发病不超出12h，有严重左心衰；连续心肌缺血症状、存在血流动力学不稳定。ST段抬高型心梗治疗指南解读专家讲座第14页PCI失败且有连续胸痛或血流动力学紊乱。有连续或难治性复发缺血，累及大量心肌但不适合行PCI和溶栓治疗。心梗后机械性并发症。急诊CABGST段抬高型心梗治疗指南解读专家讲座第15页二、围手术期用药ST段抬高型心梗治疗指南解读专家讲座第16页阿司匹林:术前未服用阿司匹林治疗患者应在PCI前服用150-325mg。PCI术后，对于无阿司匹林过敏或高出血风险患者，口服70-160mg/dST段抬高型心梗治疗指南解读专家讲座第17页PCI术前应该给予负荷剂量氯比格雷术前6h或更早服用者，通常给予300mg负荷剂量;急性心肌梗死行急诊PCI或术前6h以内服用者，为更加快到达高水平血小板抑制，可给予600mg负荷剂量;对溶栓治疗12-24h内行PCI者，可口服300mg负荷剂量氯比格雷；置入DES患者，如无高出血风险，PCI术后服用氯比格雷75mgld最少12个月。对阿司匹林禁忌患者，应在PCI术前最少6h给予300mg负荷剂量氯比格雷和(或)PCI时加用血小板糖蛋白IIb/illa受体拮抗剂；ST段抬高型心梗治疗指南解读专家讲座第18页STEMI行PCI患者，应用血小板糖蛋白IIb/Illa受体拮抗剂降低死亡率，但不影响血管再通率。接收择期PCI置入支架高危患者或高危病变如ACS、近期MI、桥血管狭窄、冠状动脉慢性闭塞病变及CAG可见血栓病变等，可应用血小板糖蛋白IIb/Illa受体拮抗剂。ST段抬高型心梗治疗指南解读专家讲座第19页STEMI拟行早期侵入检验或治疗患者，提议优先选取普通肝素与血小板糖蛋白IIb/Illa受体拮抗剂适用STEMI行直接PCI者应使用普通肝素；PCI术前用过普通肝索者，PCI术中必要时追加普通肝素，并考虑是否应用血小板糖蛋白IIb/Illa受体拮抗剂。

ST段抬高型心梗治疗指南解读专家讲座第20页术中应用普通肝素剂量提议与血小板糖蛋白IIb/Illa受体拮扰剂适用者，围术期普通肝素剂量应为60U/kg，使活化凝血时间(ACT)＝200－250S;如未与血小板糖蛋白IIb/Illa受体拮抗剂适用，围术期普通肝素剂量应为100U/kg，使ACT到达250-350S。非复杂性PCI者，术后不常规应用普通肝素严重肾功效障碍患者提议优先选取普通肝素。ST段抬高型心梗治疗指南解读专家讲座第21页低分子肝素不提议在PCI术中使用低分子肝素抗凝。因低分子肝素对ACT影响较小，故无须常规监测ACT。严重肾功效障碍患者如需使用低分子肝素，其用量应降低50%。ST段抬高型心梗治疗指南解读专家讲座第22页三、住院期间及出院后维持治疗ST段抬高型心梗治疗指南解读专家讲座第23页阿司匹林:无过敏及出血风险增加支架术后患者，阿司匹林100mg/d长久服用。氯比格雷:不论植入支架是否，提议心梗后可长久(1年)口服氯比格雷75mg/d。阿司匹林过敏或不能耐受者可用氯比格雷替换药品治疗ST段抬高型心梗治疗指南解读专家讲座第24页抗高血压治疗:ACEI和倍他受体阻滞剂，使血压达标<130/80mmHg。糖尿病治疗:进行生活方式调整和药品治疗以使HbA1c<6.5%。ST段抬高型心梗治疗指南解读专家讲座第25页

醛固酮受体拮抗剂：有左心衰竭症状、左室射血分数<40%或并存糖尿病STEMI患者应长久使用醛固酮受体拮抗剂。无严重肾功效不全应用治疗剂量ACEI。调脂治疗：患者均应进行饮食调整，总热量摄人以维持理想体重。调脂目标值：总胆固醇<175mg/dl（4.5mmol/L）,LDL-C<100mg／dl(2.5mmoL／L)。没有证据显示STMI患者使用依折麦布能够获益。

ST段抬高型心梗治疗指南解读专家讲座第26页有连续性或阵发性房颤患者需长久应用华法令抗凝，影像学检验发觉左室血栓患者，给华法令抗凝最少3个月，单用华法令抗凝，INR应维持在2.5～3.5；与阿司匹林适用(75～162mg)，INR应维持在2.0—3.0。有左室功效不全且存在大面积室壁运动不良