嗜水气单胞菌感染致脓毒性休克和坏死性筋膜炎：1例报告

嗜水气单胞菌感染致脓毒性休克和坏死性筋膜炎：1例报告摘要：对一例2型糖尿病合并嗜水气单胞菌感染致脓毒性休克和坏死性筋膜炎的患者，进行初始经验性治疗到目标导向的抗菌药物治疗，应用脉搏指示连续心排量监测（Pulseindicatorcontinuouscardiacoutput，PiCCO)联合连续性肾替代治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy，CRRT)进行容量管理和毒素清除，并及时行有效的外科干预。治疗后患者感染指标明显下降，血管活性药物迅速减量至停药，患肢得以保存，植皮生长良好，肢体功能逐渐恢复。关键词：嗜水气单胞菌；脓毒性休克；坏死性筋膜炎嗜水气单胞菌感染并不罕见，但引起严重脓毒症和脓毒性休克伴坏死性筋膜炎的病例报告较少，多数患者往往需要通过截除患肢以控制感染[1,2]。对免疫力低下的患者，嗜水气单胞菌感染常可导致多器官功能衰竭死亡[3]。南方医科大学附属珠江医院重症医学科近期收治1例确诊为嗜水气单胞菌感染患者，病情凶险、进展迅速，经重症医学科和外科联合干预治疗，患者病情控制，肢体得以保存。现报告如下：1.资料与方法1.1病例资料患者老年男性，66岁，有糖尿病病史10余年，不规律服用二甲双胍等治疗，未规范监测血糖。因不慎刮伤右前臂后未作特殊处理在家宰鱼，伤口逐渐出现红肿热痛，在当地医院予抗菌、预防破伤风感染、止痛等对症治疗无效，症状进行性加重，出现低血压、呼吸困难，转入我院重症医学科。入科时患者呈嗜睡，格拉斯哥昏迷评分（GlasgowComaScale，GCS）评分13分（E3V4M6）；体温：38.8℃，呼吸：38次/分，心率：140次/分，有创动脉血压：108/58mmHg（去甲肾上腺素1.4μg/kg/min维持）。右前臂、手掌肿胀明显，局部见有水疱及血性渗液（图3A），双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干湿性啰音，心脏查无明显异常。腹稍膨隆，肠鸣音正常。生化检查：白细胞计数(WBC)：38.26×109/L，降钙素原(PCT)：>200μg/L，血肌酐(SCr)：262μmol/L，总胆红素(TBil)：13μmol/L，丙氨酸转移酶(ALT)：63U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)：136U/L；血气分析：酸碱度(PH):7.407，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)：20.90mmHg，动脉血氧分压(PaO2)：69.7mmHg，动脉血乳酸(Lac)：9.7mmol/L，全血剩余碱(ABE)：-10mmol/L。急性生理及慢性健康状况评分(APACHE)II评分：31分。1.2治疗方法1.2.1重症监测、呼吸机辅助呼吸采用带PiCCO模块的飞利浦监护仪（IntelliVueMP50）进行生命体征及容量状态监测；使用美国PB840呼吸机辅助呼吸，初始设置为：同步间歇指令通气（SIMV），容量控制（VC），呼吸频率（f）12次/分，潮气量（TV）：450ml，压力支持（PS）：12cmH2O，外源性呼吸末正压（PEEPe）：5cmH2O，气道峰压（Ppeak）：30cmH2O，后根据血气调节参数，维持PaO2≥65mmHg。1.2.2抗感染治疗初始按照强力、联合和广覆盖的脓毒症抗感染策略，给予美罗培南（美平）2g，IV，每8小时1次，替考拉宁（他格适）0.4g，IV，每天1次。入院第5天，外院血培养和我院伤处坏死组织及渗出液培养回报均提示“嗜水气单胞菌”。按照药敏试验的结果，行目标导向的降阶梯抗感染治疗[4,5]，停用替考拉宁，继续使用敏感的亚胺培南抗感染。第7天病情反复，加用敏感抗菌药阿米卡星0.4g，IV，每天1次联合抗感染，第10天起逐步停用了亚胺培南和阿米卡星。1.2.3容量管理与CRRT的应用采用PiCCO监测指导容量管理，每天至少三次行PiCCO动态监测，动态评估患者血流动力学参数。以不增加血管外肺水（extravascularlungwater，EVLW）为补液的“上限”，以保证基本的血流动力学稳定（维持平均动脉压≥65mmHg）为补液的“指征”进行容量管理[6]。使用CRRT（机型为PrismaFlex，滤器类型为M100（AN69）进行精确的容量平衡管理。治疗采用CVVH模式，后稀释法，枸橼酸局部抗凝，血泵流速为200mL/min，置换液流速2300mL/h。入院第1天即开始治疗，持续67小时。1.2.4外科手术干预入院后第4天，行右上肢削痂术，术中清除大量坏死组织，术后继续抗感染治疗，并予一次性负压引流护创材料（VaccumSealingDrainage,VSD)持续负压吸引，第11天转外科治疗，先后两次行左大腿取皮右上肢清创植皮术。2.结果2.1抗感染治疗情况美罗培南共使用10天，替考拉宁5天，丁胺卡那霉素4天。治疗3天后，患者体温、白细胞计数及降钙素原明显下降（图1），血流动力学稳定，并停用了血管活性药物（图2）。第7天病情出现反复，炎症指标上升，加用对细菌敏感的阿米卡星。治疗后，患者体温下降，白细胞计数及降钙素原继续下降，3次复查血培养阴性，APACHEⅡ评分分数也逐渐下降（图1）。图1嗜水气单胞菌感染治疗前后患者感染指标及APACHEⅡ评分变化Fig.1TrendsofinfectiousindicesandAPACHEⅡscoreinpatientwithaeromonashydrophilainfectionbeforeandaftertreatment.注：WBC:whitebloodcell(白细胞),PCT:procalcitonin(降钙素原),APACHE:acutephysiologyandchronichealthevaluation(急性生理与慢性健康评分),ICU:intensivecareunit(重症监护病房).2.2容量状态及血流动力学参数变化入院时PiCCO监测提示高排低阻，心排指数（cardiacindex，CI）：4.73L/min/m2，全身血管阻力指数（SystemicVascularResistanceindex，SVRI）：863dyn.s.cm-5，血管外肺水指数（extravascularlungwaterindex，EVLWI）：6.9ml/kg，全心舒张末期容积指数（GlobalEnddiastolicVolumeindex，GEDVI）：763ml/m2，肺血管通透性指数（PulmonaryVascularPermeabilityIndex，PVPI）：1.3。液体复苏采用限制性容量管理策略，联合CRRT进行容量管理，严格控制出入量。入院第1天即开始CRRT治疗，持续67小时，共超滤液体4396ml，液体净平衡基本维持在0~-1000ml之间，并使GEDVI以及EVLWI保持在相对正常范围（图2）。治疗后患者氧合状态上升，去甲肾上腺素使用剂量及动脉血乳酸水平明显下降（图2）。图2嗜水气单胞菌感染治疗前后患者容量及血流动力参数变化Fig.2Changesoffluidvolumeandhemodynamicparametersinpatientwithaeromonashydrophilainfectionbeforeandaftertreatment.注：EVLWI:extravascularlungwaterindex(血管外肺水指数),Lac:bloodlacticacid(血乳酸),NE:norepinephrine(去甲肾上腺素),GEDVI:globalenddiastolicvolumeIndex（全心舒张末期容积指数）,Pao2:partialpressureofoxygen(血氧分压),FiO2:fractionofinspirationO2(吸入氧流量),ICU:intensivecareunit(重症加护病房).2.3外科治疗情况右上肢经感染后很快出现红、肿、热、痛炎症反应，并迅速向近心端发展，出现血性渗出、皮肤及皮下组织坏死（图3A）。入科第4天外科医师在手术室及时行患肢坏死组织削除术（图3B），尽可能的清除坏死组织，并予以VSD持续负压引流（图3C），后行两次植皮术，术后植皮生长良好，患肢得以保存，功能逐渐恢复。图3右下肢嗜水气单胞菌感染和手术情况。Fig.3Theinfectedrightuplimbbyaeromonashydrophilaandoutcomesaftersurgicalprocess.2.4病情的转归入科第2天即停呼吸机，第11天行气管切开术，第12天转出ICU。于外科分别行两次植皮术，术后患肢恢复良好，住院56天后出院，半年内随访患者右上肢植皮存活，肢体功能恢复良好。3.讨论嗜水气单胞菌属类弧菌科，革兰染色阴性，兼性厌氧[7]，1954年被确定为人类病原体[8]，1968年新英格兰杂志首次报道在人类身上感染病例[9]。嗜水气单胞菌具有强大的新陈代谢能力和不同的病毒基因，具有相当的毒力和广泛的宿主感染能力，常常引起胃肠炎、外伤感染和脓毒症，可至轻至重度感染[10,11]，致坏死性筋膜炎的最早期病例报道见于1997年[12,13]。在免疫力低下（恶性肿瘤、肝硬化、糖尿病等）人群，病情易迅速进展至多器官功能障碍以致死亡[14]。嗜水气单胞菌所致的坏死性筋膜炎病情重、进展快，即使及时的手术治疗，病死率仍高达50%，存活患者终身残疾和缺陷[2]。目前，嗜水气单胞菌感染率有不断升高的趋势，由于医师不熟悉临床表现、细菌学诊断滞后和阳性率低等因素易导致误诊误治，病情进展迅速，致残率和致死率高[10]。对于本例患者，初始治疗根据2012国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南[15]，给予足量、联合和广覆盖的抗感染治疗，随后，根据药敏试验的结果，针对性地使用敏感抗菌药物，取得了较好的效果。关于美罗培南在脓毒症的应用，给予2g，IV，每日3次能增加血液4倍最低杀菌浓度时间，提高杀菌效果[4]。其次，反复和多部位取样培养阳性，也是本例抗感染治疗有效的关键。容量超负荷增加脓毒性休克后期患者的死亡率，反之则改善预后[16]。本例患者已进入脓毒性休克后期，存在毛细血管高通透和组织水肿，实施限制性的液体复苏策略十分必要。但仅仅依靠中心静脉压（centralvenouspressure，CVP)不能准确评估有效循环血容量和肺水肿程度[16,17]，而PiCCO中的GEDVI是反映容量负荷的较好指标[18]，EVLWI与心功能、血容量水平和肺血管通透性密切相关，广泛用于肺水肿的诊断和指导液体管理[17-19]。据此，我们采用PiCCO指导下的CRRT容量管理，能准确评估患者的容量和血流动力学状况，达到了出入量的精细平衡。另外，CRRT还可非选择性移除炎症介质或细菌产物[20]，进行免疫调理，改善病情。此外，2014年有日本学者报道利用“基于多粘菌