ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压

ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压第1页ARDS定义急性呼吸窘迫综合征

（AcuteRespiratoryDistressSyndrome，ARDS）心源性以外各种肺内外致病原因

急性、进行性

缺氧性呼吸衰竭造成ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压第2页1肺间质2肺泡ARDS是一个水循环障碍“肺水肿”ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压第3页①血流动力性肺水肿(hemodynamicpulmonaryedema)毛细血管静水压升高，流入肺间质液体增多所形成肺水肿，但蛋白质分子渗透性，或液体传递方面均无任何改变②通透性肺水肿(permeability

pulmonaryedema

)

不但肺水经过肺毛细血管内皮细胞剧增，且蛋白质渗透过内皮细胞也增加肺水肿分类(按照病因及发生机制)ARDS！ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压第4页肺尖肺门肺底病变分布有重力依赖性，从肺前部到背部——

1.正常区30%

2.陷闭区20~30%

3.实变区40~50%病理生理改变——间歇性分流应变损伤肺循环阻力增加病理生理改变——连续性分流肺循环阻力增加ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压第5页ARDS临床诊疗标准变迁1967年，Ashbaugh等首先描述“成人中急性呼吸窘迫”1971年，Petty等正式命名“成人呼吸窘迫综合征（ARDS）”1992年，美欧共识会（American-EuropeanConsensusConference,AECC）

急性呼吸窘迫综合征（AcuteRespiratoryDiseaseSyndrome，ARDS）

首次提出ALI

提出AECC标准ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压第6页AECC标准不足病程急性起病无详细时间ALIPaO2/FiO2≤300mmHg201-300mmHg定义为ALI氧合指数PaO2/FiO2≤200mmHg，未考虑PEEP水平不一样PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不一样胸片双肺弥漫性浸润缺乏客观评价指标PAWPPAWP≤18mmHg，无左心房高压ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性AECC诊疗标准局限ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压第7页BerlinDefinition柏林定义ARDS诊疗及病情分级发病时间1周以内起病、或新发、或恶化呼吸症状2.胸部影像学双肺含糊影——不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释3.肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释呼吸衰竭，没有发觉危险原因时可行超声心动图等检验排除血流源性肺水肿4.氧合指数轻度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgwithPEEP≥5cmH2O中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHgwithPEEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHgwithPEEP≥5cmH2OARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压第8页传统呼吸机相关性肺损伤

VentilatorInducedLungInjury，VILIOverdistention过分扩张

Barotrauma压力伤Volutrauma容量伤Recruitment/DerecruitmentInjury

（Atlectrauma）剪切伤/萎陷伤

TranslocationofCells细胞形态移位Biotrauma生物伤OxidantInjury氧中毒

ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压第9页呼吸机相关性肺损伤ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压第10页传统肺保护性通气策略①

小潮气量（6ml／kg理想体重*）②允许性高碳酸血症③控制气道平台压<30cmH2O④使用适当PEEP*男性=50+0.91x(Ht-152.4)女性=45.5+0.91x(Ht-152.4)ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压第11页顺应性好患者小潮气量未满足通气需要，增加潮气量可降低死亡率，过低和过高潮气量一样会增加病死率CritCareMed,33(5):1141-11436ml/kg适合全部人吗？高顺应性，小潮气量死亡率增加ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压第12页跨肺压肺泡内压（Palv）

胸腔内压（Ppl）跨肺压（Ptp）Ptp=Palv-PplARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压第13页NEnglJMed;369:2126-2136ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压第14页跨肺压跨肺压Ptp=平台压（或者PEEP）-食道压食道压（用食道气囊压来测量）跨肺压帮助滴定PEEPARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压第15页肺应力与应变肺应力：指肺组织单位面积上受到压力，等同于跨肺压（PL），扩张肺组织真正力量。肺应变：肺组织在外力作用下容积相对改变，多以功效残气量（FRC）基础上肺容积（Vt）改变表示。应力在一定范围内与应变呈线性关系。而当应变>1.5-2.0时，应力显著提升，呼吸机相关性肺损伤发生率显著增加AmJRespirCritCareMed.May15;183(10):1354-62ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压第16页肺应变应用于临床困境每个患者FRC均不同临床难于测定肺容积ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压第17页驱动压(DP)呼吸系统压力（PRS）为气道压（Paw)与呼吸肌肉做功引发压力（Pmus)之和。呼吸阻力为气流摩擦力（Pres）、弹性回缩力（Pel,Pel=VT/CRS）和呼气末正压PEEP之和。通气时动力等于阻力，即Paw+Pmus=Pres+Pel+peep当患者完全放松、控制通气时，Pmus=0，所以Paw-Pres=VT/CRS+peep当吸气屏气时Pres=0，Paw即平台压Pplat,Pplat=VT/CRS+peep所以当患者无自主呼吸时驱动压DP=VT/CRS=Pplat-PEEPARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压第18页回顾既往9项ARDS研究中3562例患者资料发觉驱动压可能比VT及PEEP与预后更相关

NEnglJMed

372.8():747-55ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压第19页

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372.8():747-55ARDS机械通气呼吸力学从跨肺压到驱动压第20页