临床推理见习汇报

临床推理见习汇报汇报：JIAOLE患者病史一般项目主诉：四肢活动不利8月余现病史：2016-07-20 当地医院行输尿管镜下左侧输尿管结石钬激光碎石术加双J管置管术，术中突发心率慢，呼吸骤停。2016-7-21 转入南通市第一人民医院，脱水、脑保护、脑康复……2016-12-08 入住我科，神志不清，不能言语，吞咽障碍，反应迟钝，二便失禁既往史：既往体健，否认高血压病、心脏病、糖尿病病史……个人史：吸烟史20年，偶有饮酒，无其他不良嗜好。18岁结婚，育有一子，家人均体健。姓名xxx职业自由职业者性别男供史者患者本人（？）年龄39岁入院日期2017-04-07（？）婚姻已婚记录日期2017-04-07采访资料时间 2017-04-20陈述者

护工专科检查意识清楚，情绪稳定。……伸舌不能完全配合语言流畅度差，偶发单音节音吞咽尚可，洼田饮水实验1级PROM:肩关节：前屈（左/右）105°/85°，外展（左/右）105°/95°，外旋（左/右）55°/55°全身肌张力Ⅲ级肌力检查，感觉检查不配合站立平衡1级（？），坐位平衡2级Babinski征未引出ADL（Barthel指数）：25分（大便10分，小便10分，吃饭5分）实验室及器械检查头颅MRI：广泛脑皮质损伤，考虑缺血缺氧后表现初步诊断：缺血缺氧性脑病四肢功能障碍言语障碍

存在问题

身体结构与功能运动结构与功能肌张力过高马蹄足双手紧握，无法自主张开肌力过低四肢（仰卧位，上肢只能置于体侧，无法抬置胸前，下肢髋膝活动范围不到1/2PROM）躯干（躯干不稳）耐力……发声和言语功能障碍情感功能认知功能（？）科学性推理活动与参与不能自理进食洗澡梳妆、洗漱穿衣上厕所床椅转移行走：翻身→坐起→站立→行走

上下楼交流障碍科学性推理目标制定短期目标功能活动4周在辅助器帮助下在轮椅上独自进食6周在辅助器帮助下在轮椅上独自梳妆洗漱8周10min内在床上完成独自穿衣10周无他人帮助下完成轮椅转移12周在治疗室手扶栏杆站立30min言语4周能进行清晰的单音节发音8周能发出双音节的词语12周发出简单的短句，能进行简单的交流中期目标一年内完成生活自理，能与人流利交谈远期目标能从事原来工作，融入社会科学性推理治疗方案运动降低上下肢肌张力训练粗大抓握、精细抓握

握力器→橡皮泥

提高肩关节活动度

关节松动度→主动功能性锻炼提高上下肢体肌力，及各关节活动度

手摇车、脚踏车提高核心肌力及躯干骨盆的控制

抗力球……言语冰刺激治疗面神经低频电刺激 10minVR言语训练 15min……科学性推理治疗量患者的社会角色父亲：为儿子提供大学的费用儿子：照顾老人丈夫：生活自理，减轻妻子的负担管理人员：安排事务，统筹规划，与同事间交流私营工商业者：参加各种应酬叙事性推理患者文化水平：高中毕业患者的爱好：唱歌、旅游、电子游戏、打台球、打牌家属的期望患者能完成生活自理患者与家属对于这里的治疗很满意互动性推理患者转介的原因：希望得到更好的康复治疗患者能支付治疗费用患者的配合：刚开始时抵触治疗；现在明显好转，能配合治疗；情绪不好时治疗不积极目前正在接受的治疗：运动：站立床、踏车……言语：面神经低频电刺激、冰刺激治疗、VR言语治疗患者可以获得高质量的治疗（齐全的设备，高水平的治疗师）实用性推理患者出院后的康复指导患者能否从事以前的职业高级脑功能评估交流交流的生成的接受交流设备和技术……活动步行、移动交通工具的利用人际交往和人际关系……患者的家居环境→是否需要家居环境改造……条件性推理患者在之前的4个月治疗里已经获得了明显的效果二便失禁→大小便能控制神志不清→意识清晰