血栓弹力图临床应用介绍-全院

只供内部培训用

血栓弹力图（TEG）

----原理和临床应用

山东大学齐鲁医院心血管外科：孙文宇只供内部培训用----整体层面监测凝血功能TEG®（throbelastography）

基本原理

凝血机制和过程—内源、外源、共同途径模式图-级联反应新的细胞学机制–进一步认识到血小板的作用体内凝血反应是极其复杂的反应过程新的细胞学基础的凝血模式：启动-放大-扩增对原有级联反应模式，给予了补充，阐述了血小板的关键作用启动扩大播散凝血机制-基于整体凝血级联反应模式体内凝血过程受凝血因子活性、血小板的数量及功能、纤溶系统活性等多种因素共同影响。TraditionalHemostasisTests

（传统出凝血检测方法）laboratory-basedtests（实验室检测方法）INR(PT)plasmaisolatedPTTplasmaisolatedaPTTplasmaisolatedACTwholebloodisolatedD-dimerplasmaisolatedFSP/FDPplasmaisolatedplateletcountplateletAggregometryTEG基本原理TEG记录在体外条件下全血纤维蛋白聚合过程中粘弹性指标的连续性变化，用图形的方式全方位显示凝血块形成的时间、动力学、强度以及随后的溶解过程，反映不同的血浆成分以及细胞成分对凝血系统的影响，从而能够对凝血功能做出全面性评估。TEGwholebloodNo-isolatedROTEMwholebloodNo-isolatedTEG是什么？1948年由Hartert发明，用于实验研究。80年代中后期应用于临床。10~20min内提供凝血因子、纤维蛋白原、血小板功能和纤维蛋溶解等有关凝血和纤溶的相关信息。最早主要用于肝移植，后逐渐应用到其他领域，特别心脏外科和创伤，近几年，逐渐应用到产科和泌尿外科，尤其涉及到需要介入治疗和抗凝治疗等诸多领域。目前TEG应用领域：肝移植、心血管手术、肾移植、产科疾病、创伤、术后出血、肿瘤、输血治疗、危重患者监测、溶栓、抗凝治疗等。只供内部培训用TEG®5000血栓弹力图仪原理杯体震荡旋转，周期为10秒钟杯盖和悬垂丝附着在一起血块使杯子和盖耦合在一起杯盖的运动就是反应血块的强度系统将检测到信息进行分析只供内部培训用R凝血时间IIa生成，纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝­R(min)¯R(min)

K(min)¯

a(deg)¯K(min)­a(deg)¯MA­MA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板–纤维蛋白原)相互作用血小板(~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊乱凝血因子纤维蛋白原血小板聚集功能纤维蛋白溶解11只供内部培训用TEG检测与血液凝固过程的一致性常规凝血检测PTAPTT出凝血时间D-二聚体FSP血小板计数/功能评估凝血全貌血液凝固过程启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复血凝块形成的速度血凝块稳定性12只供内部培训用

凝血过程传统检测方法与TEG比较检测基础检测血样标准化反应凝血阶段TEG细胞基础全血全球标准化全面反应凝血过程CCTs级联反应血浆需要计算INR反应凝血过程中的一个点凝血四项无法检测血小板被激活后的激活凝血酶（II因子）后产生的对凝血的增强效果。除外血管因素，TEG检测反映了凝血的全过程，即凝血因子激活、纤维蛋白原织网、血小板聚集及纤维蛋白原溶解的过程。TEG完整反应了各种参与到凝血中的成分的相互作用以及最终结果。更接近人体的生理状态。凝血四项的结果都不是国家标准化值，需要计算INR。TEG的值是国家标准化的，质控也是全球统一的。TEG-图示凝血过程机制TEG-图示凝血过程机制R值：凝血反应时间，指从标本开始检测至描记幅度2mm所需的时间。相当于凝血酶生成时间，或相当于内源性凝血过程的第一期。正常值为4~8min。TEG-图示凝血过程机制TEG-图示凝血过程机制K值：凝血生成时间，从R终点到曲线幅度达20mm所需的时间。相当于内源性凝血过程的第二期，表示凝血块形成速度，反映凝血酶分解可溶性纤维蛋白原的能力。正常值1~4min。α角：凝固角，是TEG两条曲线开始分叉所形成的角度，即从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，代表凝血酶形成的速度。α角越大，则纤维蛋白形成越快。α角反映凝血速度的快慢较R值和K值更准确、敏感。TEG-图示凝血过程机制TEG-图示凝血过程机制MA：血栓最大幅度，及描记图上的最大幅度，或最大切应力系数，为图形两侧最宽距离。MA值与血小板的质、量以及纤维蛋白原的量有关，其中血小板的影响比纤维蛋白要大，约占80%。是血小板和纤维蛋白原通过GPIIb-IIIa受体相互作用的最大值，它代表了凝血的最终产物-血小板栓子。MA正常值：55~73mm。TEG-图示凝血过程机制G：凝血块强度，或血栓硬度，MA值确定后的同时G值也被仪器自动确认。反映从最初纤维蛋白大量产生到纤维蛋白溶解整个过程的血块强度变化。从概念上讲，G是对血栓强度的最佳量度，因为它反映了酶和血小板成分在止血过程中的作用。G值正常值：6.0~13.2d/s，G值大于正常为高凝。CI：凝血综合指数，在TEG自动描记和检测中自动报告的参数之一，直接反映整个凝血的高凝与低凝状态，其正常值为-3~+3。G<-3为低凝，G>+3为高凝。LY30：纤溶指数，反映纤维蛋白溶解情况，即MA值确定后30min内血凝块幅度减少的速率，LY30>7.5%表示纤溶亢进，其正常值0-8%。TEG-图示正常凝血过程机制TEG-图示抗凝状态下凝血过程机制TEG-图示药物（肝素）对凝血过程影响TEG-图示凝血因子缺乏TEG-图示纤维蛋白原缺乏TEG-图示血小板功能降低TEG-图示高凝状态（凝血酶导致）TEG-图示高凝状态（血小板）TEG-图示高凝状态（凝血因子+血小板双因素）TEG-图示继发纤溶凝血过程亢进

（DIC第I阶段）TEG-图示继发纤溶凝血过程亢进

（DIC第II阶段）TEG-图示原发纤溶亢进TEG-图示血小板高结合力TEG检查采血时机术前TEG基础值意义只供内部培训用R凝血时间IIa生成，纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝­R(min)¯R(min)

K(min)¯

a(deg)¯K(min)­a(deg)¯MA­MA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板–纤维蛋白原)相互作用血小板(~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊乱凝血因子纤维蛋白原血小板聚集功能纤维蛋白溶解36只供内部培训用TEG图形介绍只供内部培训用报告病人和标本的信息包括注释在屏幕上显示图形和具体的数据诊断结论和签名报告具体数据并用实验室标准<high>和<low>提示超过范围的异常血栓弹力图常规检测报告TEG技术与传统凝血检测方法反映凝血功能比对总结1、凝血方面：血液凝固是一个动态过程，传统的凝血实验如PT、aPTT、TT、PLT及Fib等均不能反映凝血的动态变化，而只是凝血反应中孤立的终点监测，在许多存在潜在的凝血功能障碍和持续出血患者中，传统的凝血实验达不到监测目的。而TEG能够动态完整地监测凝血和纤溶整个过程，明确凝血因子和纤维蛋白原等缺乏程度，较传统凝血实验具有更高的敏感性。

血小板：其功能正常是凝血功能正常的必要条件。单纯的血小板计数正常并不能反应其功能是否正常。而TEG中的MA和G值是估计血小板质和量并指导血小板输注的最好指标。

ACT常被用于检测体外循环转流后的肝素化效应，但对影响凝血的其他因素不敏感，不能全面反映体外循环后的凝血状态。肝素酶修正后的TEG能在体外循环期间进行动态监测，提供凝血方面的早期信息，合理指导治疗。TEG技术与传统凝血检测方法反映凝血功能比对总结2、纤溶方面：纤溶亢进是围术期出血的原因之一，术中及术后监测纤溶状态对于减少手术失血，降低输血率具有重要意义。传统的纤溶指标，如纤维蛋白降解产物（D-二聚体、FDP）、优球蛋白溶解时间（ELT）、组织型纤溶酶原激活物（t-PA）等试验不但耗时，且花费高。TEG能够快速、准确地提供纤溶信息。

**但是，TEG不能鉴别与凝血不全有关的特殊因子（如vWF因子）、抑制剂或激动剂。如果TEG扫描图形表明凝血功能不全，它可以指导对FFP、血小板、血小板阻滞剂、抗纤溶药、抗血栓药或抗凝药的应用。但如果必须鉴别特殊因子，则传统凝血实验显得更为重要。只供内部培训用TEG®临床应用41只供内部培训用目前TEG实验种类和主要用途种类主要作用普通检测快速TEG检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导成分输血3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断促凝和抗凝等药物的疗效5.评估血栓发生几率，预防血栓发生肝素酶对比检测1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效2.评估是否肝素抵抗或过量血小板图检测1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂药物的疗效2.评估使用抗血小板药物后的出血原因3.服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风险评估只供内部培训用一、普通检测、快速TEG监测43只供内部培训用目前TEG实验种类和主要用途种类主要作用普通检测快速TEG检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导成分输血3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断促凝和抗凝等药物的疗效5.评估血栓发生几率，预防血栓发生肝素酶对比检测1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效2.评估是否肝素抵抗或过量血小板图检测1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂药物的疗效2.评估使用抗血小板药物后的出血原因3.服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风险评估只供内部培训用1、TEG指导成分输血45只供内部培训用“血荒”将长期存在，节约用血需“精益求精”全国各地频发血荒，科学指导成份输血，优化输血方案迫在眉睫。46只供内部培训用TEG输血管理目标：避免患者不必要的输血；在最恰当的时机给予最需要的患者最合适的血液制品；最大可能改善患者的预后TEG的优势：筛查凝血功能障碍的原因，指导成分输血，减少输血量早期纠正凝血功能异常，有效恢复生理稳态通过改善凝血，提高急性出血期的存活率改善大出血后期的临床疗效及预后47只供内部培训用TEG指导临床输血

-择期搭桥手术应用TEG输血方案，减少血液制品用量JCardSurg2009;24:404-410224例患者110例患者基于临床医生判断和传统检测输血114例患者基于TEG结果指导输血随机前瞻性随机对照研究入选标准：拟行CABG的患者；排除标准：癌症术前血液动力学不稳定有出血史使用低分子肝素至手术当天使用IIb/IIIa拮抗剂至手术前5天肾功能不全肝功能受损临床组当血小板计数小于100,000/μL时给输血小板当PT>14s、APTT>1.5倍正常值时给予FFP在中和肝素后，根据ACT的值(ACT在120-150s之间，给予25mg；超过150s，给予50mg)决定是否追加鱼精蛋白TEG组R>14mm<21mm1FFPR>21mm<28mm2FFPR>28mm4FFPMA<48mm1血小板MA<40mm2血小板Lys30>7.5%

抑肽酶48只供内部培训用TEG减少心外科同种异体用血

输血对照组TEG组P总的输血34of52(65%)22of53(42%)0.01输FFP16of52(31%)4of53(8%)0.002输血小板15of52(29%)7of53(13%)0.05AnesthAnalg1999;88:312-9使用TEG指导合理用血，显著节约用血49只供内部培训用TEG指导Harris医院节约用血输注血液制品花费比较:30位患者不使用TEG®指导输血与30位患者使用TEG检测指导输血比较表(数据来源于HarrisMethodistHospital).总费用减少58%北京阜外医院心外科血液管理的成功经验2008~2011年手术量与输血量的比较51CABG病例指导成份输血案例患者由于血小板功能低下，术后输注鱼精蛋白后出现少量渗血临床医生根据TEG所测MA值降低，遂给予1单位的血小板患者渗血缓解52CABG病例避免不必要的输血使用鱼精蛋白后患者有少量渗血正常情况下输注2单位的血小板–本案没有输注没有输注血小板的原因是TEG检测MA值为53.7，血小板功能处于正常低限等待一段时间后患者不再渗血53只供内部培训用TEG与术前评估TEG可以用于多种凝血因子/血小板功能低下的患者的术前评估凝血因子的缺陷XII因子缺乏血管性血友病血友病….血小板功能的低下长期使用阿司匹林和/或氯吡格雷的患者监测其对凝血功能的影响，并评估术前采取的措施是否有效。54只供内部培训用TEG监测先天性凝血系统功能障碍患者的治疗效果案例（术前准备）63岁患者，稳定性心绞痛，肝硬化拟行颈动脉内膜切除术术前诊断血友病PT13.7S,纤维蛋白原水平240mg/dl，APTT延长：68.5S，血小板计数100K×103/mm3。术前给予VIII因子及冷凝蛋白质后检测TEGJournalofClinicalAnesthesia15:366–370,200355只供内部培训用TEG监测先天性凝血系统功能障碍患者的治疗效果案例（术前准备）提示R值仍然延长，K值也稍微延长，MA和a角度均偏低。提示该患者凝血功能仍未达到正常水平。遂再次给予冷凝蛋白质，复查TEG。56只供内部培训用TEG监测先天性凝血系统功能障碍患者的治疗效果案例（术前准备）再次行TEG，R、K、MA、a角度均恢复正常。遂给予手术，手术顺利，未发生严重出血。JournalofClinicalAnesthesia15:366–370,200357只供内部培训用低体温对凝血功能的影响常规的凝血检测均是默认在37摄氏度下的检测结果，而不能反应体温对于凝血功能的影响；TEG能够调整血样本的温度，从而模拟不同体温条件下患者的凝血功能。BritishJournalofAnaesthesia1998；80：313-31758只供内部培训用多项指南推荐使用TEG指导临床用血美国麻醉医师联合会输血指南-2006英国血液学标准委员会(BCSH)血小板输注指南-2008CPB患者中避免程式化或预防性使用血小板输注。术中监测血小板计数和TEG，并根据工作步骤纠正异常。欧洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南-2008TEG用于指导术后输血研究证实采用TEG算法，可以减少血和血制品的使用2、TEG诊断纤溶亢进60只供内部培训用TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因

----一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断患者，男，79岁，拟行左全髋关节置换术；既往有糖尿病、高血压、慢性肾功能不全史；术前给予2个单位悬红以纠正贫血，给予肝素治疗5天；术前检测PT，APTT，INR，D-二聚体均正常，肝功能正常；术中失血1000ml，给予2个单位悬红液。AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-8161只供内部培训用TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因

-一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断术前检测TEG：显示凝血状态正常术中监测TEG：R时间、K时间延长、α角减小、MA正常，提示患者处于低凝状态AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-8162只供内部培训用TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因

-一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断术后30min监测TEG：提示纤溶亢进后续给予传统凝血检测，除D-二聚体外，其它凝血指标无异常。给予抗纤溶治疗。AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-8163只供内部培训用TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因

-一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断3h后监测TEG：提示患者仍处于低凝状态，但纤溶恢复正常5h后，TEG恢复正常AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81只供内部培训用3、TEG评估外伤、手术患者深静脉血栓及肺栓塞风险因素研究背景在外伤后，出现静脉血栓（VTE）是很常见的一种现象；由于人种和外伤严重程度的不同，报道的VTE发生率也不一样；大的外伤是VTE的主要风险因素之一，有报道指出其会增加10倍的VTE风险；头部，胸部和下肢损伤会增加VTE的风险；高龄，血管受损，使用呼吸机天数增加也是主要风险因素；随着外伤程度的加重，出现DVT及PE的风险显著增加很多的研究经证实，在外伤的患者中伴有血栓事件发生率的升高。根据NTDB的数据库信息，统计了952242例外伤的患者，平均ISS评分为9.6分。NTDB=NationalTraumaDataBankTRANSFUSIONVolume49,December2009SupplementTEG外伤患者中的高凝现象，与血栓事件密切相关65例外伤的患者，ISS评分在42

±17分的患者。给予TEG及传统PT，APTT检测。TEG发现外伤后患者有高凝现象存在，而传统检测无明显改变。以R<3.7min作为判断高凝的标准，发现外伤后1天有62%出现高凝，外伤后4天有26%出现高凝。68只供内部培训用TEG检测的MA值与术后血栓并发症密切相关240例进行外科手术的患者，术后2h内进行TEG检测；TEG检测发现MA>68mm的患者与MA68≤mm的患者术后血栓并发症（包括DVT，PE，MI和脑血管事件）的发生率存在显著差异（8/95=8.4%vs.2/145=1.4%）；多因素分析发现，MA>68mm会增加术后血栓并发症的发生风险（OR,1.16）；AnesthAnalg2005;100:1576–83.69只供内部培训用血管外科手术患者的高凝状态与血栓事件有关80例进行血管外科手术的患者；使用TEG检测研究术后血栓事件与高凝状态的关系；术后12例患者发生了13次血栓事件（包括冠状动脉血栓，DVT，和血管移植血栓）；发生血栓事件的患者与未发生血栓事件的患者相比，更处于高凝状态；AnesthAnalg1991;73:696-704只供内部培训用4、TEG评估肿瘤患者深静脉血栓

及肺栓塞风险因素

只供内部培训用癌症患者出现深静脉血栓的风险是正常人的4-6倍71浅静脉血栓中央静脉置管恶性肿瘤不伴化疗恶性肿瘤伴化疗外伤手术风险比（95%置信区间）ArchInternMed.2000Mar27;160(6):809-15.只供内部培训用肿瘤细胞作用于内皮细胞，单核细胞及组织因子，激活凝血72诱导内皮促凝和黏附因子局部凝血活性纤维蛋白诱导单核细胞促凝活性多形核白细胞LancetOncol2005;6:401–10临床优势快速-TEG（r-TEG）只供内部培训用二、肝素酶对比监测75只供内部培训用目前TEG实验种类和主要用途种类主要作用普通检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导成分输血3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断促凝和抗凝等药物的疗效5.评估血栓发生几率，预防手术后的血栓发生肝素酶对比检测1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效2.评估是否肝素抵抗或过量血小板图检测1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂药物的疗效2.评估使用抗血小板药物后的出血原因3.服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的风险评估76只供内部培训用合理使用肝素和鱼精蛋白TEG®肝素的作用未能完全逆转。经验性地过多使用鱼精蛋白，可能引起纤溶，造成迟发的出血。随着血液中鱼精蛋白浓度的升高，其血凝块形成的速度减慢，出现纤溶的程度越高。出血风险增加AnnThoracSurg2006;81:1720–777只供内部培训用肝素酶杯测试绿色=高岭土+肝素酶(KH)黑色=高岭土(K)R时间KH=K

提示血样本中没有肝素存在R时间KH<K

提示血样本中有肝素存在只供内部培训用TEG能够很好地反映使用各类型肝素和给予鱼精蛋白后的凝血状态781.正常对照组；2.使用三种肝素，0.5U/mL；3.使用肝素+鱼精蛋白8.5ug/ml；4.使用肝素+鱼精蛋白25ug/ml；5.使用肝素+肝素酶AmJClinPathol2000;113:725-73179只供内部培训用案例一4月2日10：30患者出现气管插管出血，检测APTT：29.9S，PT：11.3S，INR：1.02，D-dimer：525mg。基本正常？为什么还在出血？是否需要申请输血？80只供内部培训用案例一TEG检测中81只供内部培训用案例一反复询问患者病史，均否认肝素和低分子肝素的使用病史，行肝素酶杯检测和普通杯检测。患者明显是一位体内有肝素残留的患者82只供内部培训用案例一虽然患者没有明确的肝素/低分子肝素使用病史，医生仍然给予了20mg的鱼精蛋白；使用后行TEG患者的出血停止。只供内部培训用**TEG判断术后患者出血原因只供内部培训用TEG评估二次手术几率连续监测了270例大手术后的ICU的患者；通过TEG检测发现其中35例TEG表现为正常图形，但是持续有输血的需求（考虑为血管原因的出血）均给予再次手术，其中34例均证实了确是血管原因的出血。并且证实：ICU的患者通过TEG检测为低凝，根据TEG的输血建议给予血制品，将TEG图形纠正为正常图形，能够达到成功止血（外科原因引起的出血除外）。ISBTScienceSeries(2007)2,159–167只供内部培训用案例-手术原因出血TEG显示：血小板功能正常，排除抗血小板药物引起出血凝血因子功能正常，无肝素残留。排除由于凝血因子缺乏或肝素残留引起出血。未见明显纤溶亢进，排除纤溶亢进引起出血。排除vWF因子缺乏后，考虑为外科原因出血。86只供内部培训用(无肝素反弹,

Rkaolin=Rheparinase

)

患者出现了出血，什么原因？案例-术后1小时Kaolin检测肝素酶杯检测只供内部培训用三、血小板图监测88只供内部培训用目前TEG实验种类和主要用途种类主要作用普通检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导成分输血3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断促凝和抗凝等药物的疗效5.评估血栓发生几率，预防手术后的血栓发生肝素酶对比检测1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效2.评估是否肝素抵抗或过量血小板图检测1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂药物的疗效。2.评估使用抗血小板药物后的出血原因。3.服用抗血小板药物的病人手术前，手术中出血的风险评估。89只供内部培训用氯吡格雷药物效果存在个体差异544位患者对氯吡格雷的不同反应性只供内部培训用氯吡格雷药效差异明显的原因大约50%的中国人，34%的非洲美国人，25%的白人，19%的墨西哥美国人携带CYP2C19功能缺失型等位基因GDRCICE研究：携带慢代谢等位基因的患者与非携带者相比心血管事件的发生率显著增高（21.5%vs13.3%）死亡，急性心梗及中风的发病率均高于无携带者，P=0.003TRITON-TIMI38：携带慢代谢等位基因的患者与非携带者相比活性代谢产物减少32.4%心血管复合转归增加53%PCI术后支架内血栓的发生率增加2倍ZhouQ

eral.PharmacogenomicsJ200991只供内部培训用慢性肾脏疾病血小板高反应性的危险因素，

OR： 3.8,95%CI:1.7-8.5,p=0.001研究了306例糖尿病患者，合并使用阿司匹林和波立维两种抗血小板药物；按照血肌酐水平是否大于60ml/min，分成两组；JAmCollCardiol2010;55:1139–1146.血肌酐>60ml/min血肌酐<60ml/min92只供内部培训用92TEG能做什么？

抗血小板药物使用剂量标准化目前推荐的阿司匹林和氯吡格雷给药剂量和时间为均一化标准治疗-“Onesizefitsall”.未能对患者进行风险分层无法判断患者的用药疗效新型抗血小板药物如普拉格雷，虽然能大大減低缺血事件，却同時增加了重大出血风险93只供内部培训用TEG血小板图检测药物干预后的血小板功能42.5%抑制100%活性CKADP/AAACK基线的血小板纤维蛋白凝块强度(可以是CKH,K,KH样本)ADP/AA使用药物后（如Plavix®）剩余的.血小板纤维蛋白凝块强度A体现纤维蛋白的功能94只供内部培训用TEGMapping-MAadp意义

如何解读TEGplateletmapping的结果？抑制率？MAADP？需综合考虑：患者的基线状态（总的血小板功能）患者所处于的风险血栓风险（PCI、糖尿病、肾衰……）出血风险（外科手术、同时服用抗凝药物……）只供内部培训用**国外临床研究热点只供内部培训用1、TEG判断病人手术出血风险97只供内部培训用根据入院时MAADP的值，选择手术时机目前2011年ACCF∕AHA，推荐CABG术前停抗血小板药物5天；2012年发表在美国“Circulation，Cardiovascularinterventions”杂志的文章，由美国sina中心，Gurbel医生进行的研究在CABG术前采用TEG指导停药天数，研究发现按照此种停药方法，不会增加患者术后出血量。同时减少了患者等待手术的时间平均为2.7天，相比指南的5天减少了近50%。CircCardiovascInterv2012；5；261-269；MAADP﹤35mm35mm﹤MAADP﹤50mmMAADP﹥50mm停药5天以上停药3-5天一天内手术只供内部培训用2、TEG与创伤ScandinavianJournalofTrauma,

ResuscitationandEmergencyMedicineThrombelastographyandthromboelastometryinassessingcoagulopathyintraumaPärIJohansson*,TrineStissing,LouiseBochsenandSisseROstrowskiTEG和ROTEM在创伤性凝血功能障碍中的作用ScandinavianJournalofTrauma,

ResuscitationandEmergencyMedicineDeathduetotraumaistheleadingcauseoflostlifeyearsworldwide,withhaemorrhagebeingresponsiblefor30-40%oftraumamortalityandaccountingforalmost50%ofthedeathstheinitial24h.Onadmission,25-35%oftraumapatientspresentwithcoagulopathy,whichisassociatedwithaseveral-foldincreaseinmorbidityandmortality.创伤与凝血功能障碍创伤后凝血异常—传统观点称为创伤导致的凝血功能障碍（trauma-inducedcoagulopathy,TIC)：作为机体生理性反应，严重创伤患者往往表现出凝血功能的立即激活(高凝-低凝-高凝三峰模式)；而纤溶系统呈现激活-抑制-再活化的过程。由于失血复苏后大量凝血因子和血小板消耗和功能障碍，而且血液稀释、低温、酸中毒等进一步加重，导致出血恶性循环。创伤与凝血功能障碍急性创伤性凝血功能障碍（acutetraumaticcoagulopathy,ATC）：创伤早期，25-35%患者在到达急诊室时就存在，发生在凝血因子消耗和液体复苏前。机理：驱动因素—组织损伤、休克及全身低灌注，属于促凝血因子、抗凝因子、血小板、内皮组织、和纤维蛋白溶解失衡所致内源性凝血功能障碍（endogenousacutecoagulopathy）。是由蛋白质C（一种丝氨酸蛋白酶）激活介导，通过直接和间接两条途径影响凝血功能。TEG结果与创伤严重程度密切相关创伤严重程度评分（ISS）ISS<10分，TEG往往正常。ISS10~20分：中度创伤，TEG常表现为血液高凝状态。ISS20~35分：重度创伤，TEG常表现为血液低凝状态。ISS>35分：严重创伤，TEG常表现为原发纤溶亢进状态。TEG在创伤性凝血功能障碍中的评估作用TEG结果与创伤严重程度密切相关：创伤后机体适应性反应的目的是止血。不同创伤严重程度的患者，其体内凝血与抗凝的抗衡作用并不一致，TEG能够实时显示出不同的结果。

PärIJohansson*等基于10项TEG结果临床研究结果显示：A）62%~65%钝性伤患者就诊时表现出高凝状态，只有10%患者为低凝状态；而随着ISS（创伤严重程度评分）增高，低凝患者增加。同时采用传统方法检测结果无异常。B)ATC患者，表现出更高的低凝状态，或纤溶亢进，死亡率也随之增高。

TEG在创伤性凝血功能障碍中的评估作用TEG能及时发现纤溶亢进：

TEG是目前临床唯一能够早期发现纤溶亢进的检查手段，对于及时给予抗纤溶治疗提供极大的帮助。创伤性凝血功能障碍的患者如存在原发纤溶亢进，也是给予Ɛ-氨基乙酸和rFVIIa的一个指征。

TEG比较传统方法在评估创伤中的优势床边检测、时间最短准确全面对低温、休克、酸中毒的影响比较客观，而PT、aPTT等不能反映TEG指导创伤性凝血障碍患者的复苏治疗经典的止血性的复苏：涉及到红细胞、血浆、血小板及抗纤溶制剂的输注比例。目前公认对于创伤后第一个24小时内存在危及生命大出血的患者应该按照1：1：1的比例输注红C、血浆及血小板，即“损伤控制性复苏”。但在随后的治疗过程中，常常因为缺乏有效的实时的监测与评估凝血功能的方法，即“目标指导性治疗策略”，从而使得血液制品滥用的现象广泛存在。

TEG指导创伤性凝血障碍患者的复苏治疗在欧洲和美国外科领域，应用TEG指导术中及术后血液制品输注已经超过25年，能够减少血液制品尤其是血浆的输注。Holcomb等对1974例创伤患者比较TEG与常规凝血功能试验在指导血液制品输注方面的作用，结果发现ɑ在预测大量红细胞输注方面优于PT/APTT或INR，在预测血浆输注方面优于纤维蛋白原水平，而MA在预测血小板输注方面要优于血小板计数。

TEG指导创伤性凝血障碍患者的复苏治疗目标导向复苏治疗：

定义：在TEG的指导下，在应用晶体液及胶体液复苏的同时补充患者所需要的不同的凝血因子成分，以达到纠正创伤性凝血功能障碍的目的。通过快速补充足量的FFP，使FFP与浓缩红细胞的最终比例达到1:2~1:3。从对全血凝血功能的单次检测中获得的各种TEG值都不再是孤立的检测值，而是所有血液成分相互作用，凝血过程连续变化的反应。比如，凝血酶使得纤维蛋白原的氨基酸残端暴露，以便与其他纤维蛋白原分子结合成“可溶性纤维蛋白”；而后凝血酶激活因子XIII，将“可溶性纤维蛋白”转化为“交联的”纤维蛋白；此外，通过因子VIII与vWF结合的作用，凝血酶还可影响血小板功能，等等。相比之下，传统检测方法均为简单的线性关系，而不具有此优点。

TEG、创伤与凝血功能障碍所以，鉴于创伤性凝血功能障碍，尤其急性型，临床病死率较高，早期恰当的评估监测及积极治疗至关重要。常规血浆源性凝血功能试验不能精确地监测创伤患者凝血功能的变化并实时指导治疗。而TEG作为目前唯一能够全面评估全血凝血与纤溶系统功能的检查手段，能够早期发现创伤患者凝血功能异常并进行目标指导的治疗。目前在创伤急救方面愈来愈显示其重要性。

**快速-TEG（r-TEG）在外伤患者中的应用RapidTEG介绍主要组成成分：冻干的组织因子高岭土同时激活内源性和外源性凝血通路，时间更短,可能更适合用于:急诊科外伤后凝血功能的诊断，实时地检测。112RapidTEG参数113AnnalsofSurgery•Volume251,Number4,April2010参数介绍ACT，正常值范围（86-118S）：自检测开始至最初的纤维蛋白形成；ACT延长---提示凝血因子缺乏或者血液稀释K时间，正常值范围（1-2min）：达到20mm振幅所需要的时间；K延长---提示低纤维蛋白原功能或者低血小板功能a角度，正常值范围（66-82度）：凝块形成曲线的角度；a角度减小--提示低纤维蛋白原功能或者低血小板功能MA值，正常值范围（54-72mm）：血凝块的最大强度；MA减小-提示低血小板功能G值，正常值范围（5.3K-12Kdynes/cm2）LY30，正常值范围（0-7.5%），达到MA后30分钟降解的比例，体现纤溶活性114JTrauma.2011;71:407–417RapidTEG参数：G值115G：剪切弹性模量强度其测量单位为dyn/cm2除以1000（软件中显示为Kd/sc）G=(5000MA/(100-MA))/100050mm的振幅对应于5000dyn/cm2的G；MA值从50mm增加到67mm，等于G增加2倍。G参数不仅能够以力的单位提供血块坚固性的测量结果，而且比单位为mm的振幅更能反映血块强度或血块崩解的细微变化，因为该参数是MA的指数表现快速TEG

RTandRTHRT-RapidTEGRTH–RapidTEGHeparinase重构RapidTEG水20LRT360Lblood10LRapidTEGMix3XRTH360Lblood10LRapidTEGMix3X快速TEG

CRTandCRTHCRT–CitratedRapidTEGCRTH–CitratedRapidTEGHeparinase重构RapidTEG水20LCRTH340Lblood10LRapidTEGMix3X20LCaCl2CRT340Lblood10LRapidTEGMix3X20LCaCl2r-TEG的可重复性好使用r-TEG，重复检测12次TEG-ACT,K，a和MA的可重复性都很好118指标检测值CVTEG-ACT108.3±4.13.8%K50.0±0.00.0%a84.1±0.30.4%MA49.2±1.12.2%R-TEG各检测参数的重复性r-TEG的检测时间短

r-TEG比相对应的普通检测出结果的时间要短德克萨斯大学健康医学中心的研究研究了272例严重外伤的患者119检测出结果所需的中位时间（分钟）JTrauma.2011;71:407–417瑞士伯尔尼大学医院的研究

-r-TEG比传统TEG和传统凝血检测都要快120研究了20例多发外伤的患者，未曾使用过抗凝或者抗血小板治疗其ISS评分>15分，中位值为29分，采用的非枸橼酸样本。至得出MA数值的时间传统检测包括PT,APTT,INR,血小板计数JTrauma.2009;66:1253–1257.120外伤时患者的凝血变化介绍121在轻微的外伤中，患者可以表现为凝血功能正常，或者高凝状态；但是在严重的外伤中，患者则表现为低凝，甚至是原发性纤溶亢进MedicalHypotheses75(2010)564–567121TEG在外伤患者中的应用高凝患者低凝患者TEGMA值用于筛查肺栓塞的高风险患者TEG各项参数优于传统检测，更好地预示输血TEG-ACT预测大输血，更好地申请用血TEG指导的输血方案节约成分用血LY30诊断原发性纤溶亢进，早期处理纤溶亢进122一、高凝患者中R-TEG的应用

-筛选肺栓塞高风险患者快速TEG(RapidTEG)可用于预测外伤患者的肺栓塞(PE)的发生。

研究要点1225名外伤患者接受快速TEG(r-TEG)检测。2.7%的患者出现PE（33人）。最大凝块强度(MA)预示着出现PE。最大凝块强度（MA)大于65mm的患者出现PE的几率是其他患者的6倍。1232011年美国外伤协会年会的报告CottonBA、RadwanZA以及HolcombJB德克萨斯大学二、预测大的输血

-TEG-ACT用于预测早期的大输血124枸橼酸化的血样德克萨斯大学健康医学中心的研究从入院到采血完成，平均需要7分钟；从送血到开始检测，平均需要5.5分钟；采用远程软件，得到及时的信息；结果ACT>128s,预示6小时内的大输血（超过10个单位）；P=0.01ACT<105s,预示24小时内不需要接受输血;P=0.04JTrauma.2011;71:407–417r-TEG能够很好地预测输血的需求，因此患者入院后，可以检测TEG-ACT，以更好地向血库或者其它医院调配血液。三、1974例外伤患者的研究证实

r-TEG比传统检测更能预测输血需求德克萨斯大学，在1974例外伤患者中的研究结果，125ACT比PT/PTT或者INR更能预测患者的出血和红细胞输注。(p=0.03)a角度比纤维蛋白原定量检测更能预测血浆的输注(p<0.001)MA比血小板计数更能预测血小板的输注(p<0.001)LY-30能够很好地检测纤溶亢进

结论：因此r-TEG比传统检测更能预测血液制品的使用，在外伤患者中r-TEG能够代替传统检测AdmissionRapidTEGcanreplaceconventionalcoagulationtestsintheED:Experiencewith1974consecutivetraumapatientsHolcombJB,CottonBA,etal,UTHealth,Houston,Texas125在急症外伤病人进入创伤中心后，采取血浆：血小板：红细胞1：1：1的方式进行输血，待病人大出血停止后，采用Ｒ－ＴＥＧ指导的输血方案进行治疗。126126目标导向的输血方案Transfusion.2012Jan;52(1):23-33.使用TEG后红细胞、FFP、冷凝蛋白质的使用出现了减少的趋势

128Transfusion.2012Jan;52(1):23-33.128使用TEG后FFP和红细胞使用比例的变化129外伤后不同时间FFP和RBC的比例是有变化的，因此机械地按照1：1或者1：2的输血比例进行输血是需要商榷的。129根据纠正凝血异常前后的R-TEG图形，指导输血表现病因TEG-ACT↑凝血酶缺乏MA↓，G值↓血小板功能失调a角↓，K值↑纤维蛋白原缺乏使用快速TEG（R-TEG），对外伤后凝血紊乱进行目标导向治疗的实例。该病例为一名遭枪击导致右肺和肝脏大出血的病人。A图，治疗前的R-TEG图形，ACT延长-提示需要FFP，K延长、a减小提示纤维蛋白原缺乏，MA减小提示低血小板功能；B图，根据目标导向输血方案进行治疗后，图形逐步恢复正常。丹佛医学中心R-TEG指导输血方案五、r-TEG早期诊断急性外伤后的纤溶亢进连续观察了14个月外伤后凝血病的患者，其中非枸橼酸化血样本，检测r-TEG；EPL>15%,判断为纤溶亢进结果：在大输血的患者中有34%有原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进明显与死亡相关（P=0.027）原发性纤溶亢进在外伤后平均1h发生（1.2-95.9min）G值每下降1个单位，原发性纤溶亢进的风险增加30%，死亡率增加10%131AnnSurg2010;252:434–444大输血（MT）>10个单位/6h中等输血5-9个单位/6h少量输血<5个单位/6hN=32N=15N=14r-TEG早期诊断急性外伤后的纤溶亢进132AnnSurg2010;252:434–444EPL<1%1<EPL<15%EPL>15%五、TEG诊断外伤患者原发性纤溶亢进2012HYPERFIBRINOLYSISONADMISSIONISANUNCOMMONBUTHIGHLYLETHALEVENTASSOCIATEDWITHSHOCKANDPRE-HOSPITALCRYSTALLOIDADMINISTRATION

BryanACotton*MD,MPH,JohnBHolcombMDetal,UTHouston1996例

外伤患者原发性纤溶亢进的发生率为2.4%，其中76%死亡。原发性纤溶亢进与晶体液的使用相关。处理的方法包括:

在LY30>3%时，使用6-氨基己酸。避免过多使用晶体液。