新生儿疾病临床表现及诊治（儿科学课件）

新生儿分类新生儿分类根据胎龄分类根据出生体重分类根据出生体重和胎龄的关系分类根据出生后周龄分类高危儿（highriskinfant）新生儿：生后脐带结扎至生后28天内的婴儿图片来自网络，如有侵权请联系删除新生儿分类根据胎龄分类：通常以周计算

早产儿（preterminfant）：GA<37周（<259天）足月儿（fullterminfant）：37周≤GA<42周（259～293天）过期产儿（postterminfant）：GA≥42周（≥294天）早产儿足月儿过期产儿图片来自网络，如有侵权请联系删除根据体重分类分为巨大儿:BW>4000g正常出生体重儿2500g≤BW≤4000gBW<2500g，大多是早产儿,也有足月或过期小于胎龄儿出生体重（birthweight，BW）出生1h内的体重图片来自网络，如有侵权请联系删除极低出生体重儿BW<1500g超低出生体重儿BW<1000g图片来自网络，如有侵权请联系删除

500

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470050002426283032343638404244胎龄（周）第90百分位第50百分位第10百分位大于胎龄适于胎龄小于胎龄出生体重g

根据出生体重和胎龄的关系分类早期新生儿出生1周内晚期新生儿出生第2-4周根据出生后周龄分类发病率和死亡率最高需要加强监护和护理做好新生儿访视高危儿（highriskinfant）

已发生或可能发生危重疾病而需监护的新生儿常见以下情况1.孕母因素：母亲疾病史如母亲有糖尿病、感染、慢性心肺疾患、吸烟、吸毒或酗酒史；母亲为Rh阴性血型，过去有死胎、死产或性传播疾病史；孕母年龄多大（>40岁）或过小（<16岁）；母孕期有阴道流血、妊娠高血压、子痫、羊膜早破等；母亲分娩史有难产史、急产、产程延长或使用镇静药物史等。2.新生儿：有窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、过期产儿、巨大儿、宫内感染、先天畸形等。3.胎盘及脐带因素：有脐带脱垂、绕颈、打结，胎盘老化、早剥，前置胎盘等新生儿特点及护理01新生儿特点02新生儿护理目录01正常足月儿和早产儿特点正常足月儿和早产儿外观特点正常足月儿和早产儿生理特点正常足月儿(normalterminfant)胎龄≥37周和<42周出生体重≥2500克和≤4000克无畸形或疾病的活产婴儿

早产儿又称未成熟儿(preterminfant）

胎龄＜37周我国早产儿发生率约8.1％死亡率约12.7％～20.8％

早产儿足月儿皮肤头头发耳壳乳腺外生殖器男婴女婴指、趾甲跖纹绛红、水肿和毳毛多头更大,占全身比例1／3细而乱软、缺乏软骨、耳舟不清楚无结节或结节<4mm睾丸未降或未全降，大阴唇不能遮盖小阴唇未达指、趾端足底纹理少红润、皮下脂肪丰满毳毛少头大,占全身比例1／4分条清楚软骨发育好、耳舟成形、直挺结节>4mm，平均7mm睾丸已降至阴囊，大阴唇遮盖小阴唇达到或超过指、趾端足纹遍及整个足底足月儿与早产儿外观特点正常足月儿和早产儿外观特点正常足月儿和早产儿生理特点呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统血液系统神经系统体温能量及体液代谢免疫系统常见的几种特殊生理状态

呼吸系统

足月儿新生儿呼吸频率快，呼吸主要靠膈肌升降，呈腹式呼吸；呼吸道管腔狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，纤毛运动差，易致呼吸道阻塞、感染、呼吸困难和拒乳。

早产儿呼吸中枢发育不成熟，对低氧、高碳酸血症反应不敏感；肺泡数量少；肺泡表面活性物质少，新生儿呼吸浅快不规则，易出现周期性呼吸机呼吸暂停或青紫。呼吸暂停是指：呼吸停止>20秒，伴心率<100次/分及发绀。其发生与胎龄有关，胎龄越小，发生率越高。因缺少肺泡表面活性物质，易发生呼吸窘迫综合征。由于肺发育不成熟，易感高气道压力、高容量、高浓度氧、感染及炎性损伤而致支气管肺发育不良（BPD）循环系统生后胎盘脐血循环终止，卵圆孔、动脉导管功能上关闭足月儿心率通常90-160次/分，早产儿偏快血压偏低部分早产儿早期伴PDA胎儿血液循环生后血液循环

消化系统

足月儿消化道面积相对较大，管壁薄、通透性高，有利于营养物质吸收，肠腔内毒素和消化不全产物易进入血循环，引起中毒症状。除淀粉酶外，消化酶已成熟，不宜过早喂淀粉类食物。肝内葡萄糖醛酸基转移酶的量及活力不足，是生理性黄疸的原因之一，对多种药物处理能力(葡萄糖醛酸化)低下，易发生药物中毒。胎便生后24h排，2～3天排完，早产儿排出延迟延迟应排除消化道畸形

胎便母乳喂养儿粪便过渡大便

消化系统早产儿吸吮力差，吞咽反射弱，胃容量小哺乳困难吸入性肺炎胆酸分泌少坏死性小肠结肠炎肝功能不完善凝血因子不足颅内出血蛋白质合成不足低蛋白血症、水肿肝糖元储备少低血糖葡萄糖醛酸转移酶活性低黄疸持续时间长、程度重易发生核黄疸

泌尿系统肾结构发育已完成，功能不成熟肾稀释功能与成人相似，肾小球虑过率低，浓缩功能差生后24h内排尿，一周内每日20次

足月儿肾浓缩功能更差，肾小管对醛固酮反应低下低钠血症葡萄糖阈值低碳酸氢根阈值极低，肾小管排酸能力差

人工喂养的早产儿应采用早产儿配方奶粉

早产儿糖尿晚期代谢性酸中毒神经系统

胎龄越小，脑相对越大头围生长速率：1.1cm/月，

40周后减缓脊髓末端约在第3、4腰椎下缘

腰穿在L4、5椎间隙进针觅食反射吸吮反射握持反射拥抱反射早产儿上述反射常引不出原始反射体温

体温调节中枢功能不完善皮下脂肪薄，体表面积相对较大→易散热棕色脂肪(brownfat）产热早产儿棕色脂肪少，无寒战反应低体温、或寒冷损伤棕色脂肪分布中性温度(neutraltemperature)

机体维持体温正常所需的代谢率和耗氧量最低时的环境温度，与出生体重和出生日龄密切相关

不同出生体重新生儿的中性温度出生体重(kg)中性温度

35℃34℃33℃32℃1.0出生10天内10天以后3周以后5周以后1.5—

出生10天内10天以后4周以后2.0—

出生2天内2天以后3周以后>2.5—

—

出生2天内2天以后

基础热量50kcal／kg.d总热量100～120kcal／kg.d

早产儿生后出生数周内常需肠道外营养生理性体重下降生后1周末体重降至最低点(约BW的10％)10d左右恢复到出生时体重早产儿体重下降程度重（BW的10％～20%)

恢复速度较足月儿慢

能量及体液代谢血液系统（略）免疫系统（略）：特异性免疫及非特异性免疫功能差，易发生感染常见的几种特殊生理状态：

生理性体重下降上皮珠和脂肪垫生理性乳腺肿大和假月经生理性黄疸等02新生儿护理保暖

足月儿生后擦干，采取各种保暖措施，使婴儿处于中性温度中

室温24～25℃，空气湿度50%～60%置于温箱，BW<2000g、低体温根据BW

、日龄选择中性温度无条件者采取其他保暖措施早产儿

喂养

母乳生后半小时哺乳提倡按需哺乳

正常足月儿

无母乳者采用配方乳奶量根据所需热量及婴儿耐受情况计算，从小量渐增标准奶后安静、无腹胀体重增长理想（15～30g∕d，生理性体重下降期除外）

早产儿方式母乳无母乳者:早产儿配方乳哺乳方法经口管饲:吸吮力差、吞咽功能不协调的小早产儿乳量

因人而异胎龄愈小，BW愈低每次哺乳量愈少，间隔时间愈短肠内营养不足时，需予以肠外营养标准奶后无腹胀、呕吐、胃内残留（管饲喂养）及体重增长理想（每天增长10～15g/kg）哺乳量不足所需热量者辅以静脉营养

早产儿出院后喂养出院时矫正胎龄达到AGA儿标准

母乳喂养或标准的婴儿配方出院时矫正胎龄为SGA

母乳喂养者：加母乳强化剂

人工喂养：含较高蛋白质、矿物质、微量

元素的早产儿出院后配方乳喂养维生素K1

足月儿生后肌注1次0.5～1mg

早产儿连用3天维生素C生后4天50~100mg∕d维生素A10天后加500～1000IU∕d维生素D400～1000IU∕d铁4周后添加足月儿元素铁2mg∕kg.d

极低出生体重儿3～4mg∕kg.d维生素E25IU和叶酸2.5mg，每周2次

补充维生素仰卧时可在肩下放置软垫，避免颈部弯曲

呼吸管理保持呼吸道通畅低氧血症时吸氧以最低氧浓度维持动脉PaO250～80mmHg（早产儿50-70mmHg）,TcSO290～95%

（<29周的早产儿85%～92%）切忌给早产儿常规吸氧、以防

ROP(retinopathyofprematurity)、

BPD(bronchopulmonarydysplasia)

呼吸暂停轻弹、拍打足底刺激呼吸氨茶碱或枸橼酸咖啡因反复发作→鼻塞CPAP或机械通气继发性呼吸暂停病因治疗刺激呼吸鼻塞CPAP机械通气预防感染严格遵守消毒隔离制度接触新生儿前应严格洗手护理和操作时应注意无菌工作人员或新生儿如患感染性疾病应立即隔离避免过分拥挤防止空气污染杜绝乳制品污染皮肤粘膜护理

勤洗澡，每次大便后用温水清洗臀部，勤换尿布，防止红臀或尿布疹发生保持脐带残端清洁和干燥口腔黏膜不宜擦洗衣服宜宽大，质软，不用钮扣选用柔软、吸水性强的尿布卡介苗生后3天内皮内注射暂缓接种：早产儿、有皮肤病变、或发热等其他疾病者乙肝疫苗生后第1天、1个月、6个月母亲为乙肝病毒携带，婴儿应于生后6小时内肌注高价乙肝免疫球蛋白，同时换部位注射重组酵母乙肝病毒疫苗母亲为乙肝患者，患儿生后1个月时应再使用相同剂量HBIG一次

预防接种

新生儿筛查先天性甲状腺功能减低症苯丙酮尿症以上图片来自网络，如有侵权请联系删除新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现定义新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。病因缺氧是核心围生期窒息是最主要的病因其他出生后肺部疾患心脏病变严重失血或贫血产时缺氧酸中毒发生率为0.5-2%产时窒息引起足月儿发生HIE发病率为6/1000

窒息初期首先发生代偿机制HIE发病率随窒息时间延长而增高临床表现轻度中度重度意识兴奋嗜睡昏迷肌张力正常减低松软拥抱反射活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥无常有多见，频繁发作前囟张力正常正常或稍饱满饱满、紧张中枢性呼吸衰竭无有严重瞳孔改变正常缩小不等大，对光反射迟钝脑电图正常低电压，可有痫样放电爆发抑制，等电位病程<3天<14天数周预后预后好可能有后遗症病死率高，多有后遗症：主要表现为意识改变及肌张力改变，严重者伴有脑干功能障碍损伤部位不同，表现不同两侧大脑半球惊厥：常见轻微发作型或多灶性阵挛型，严重者为强直型脑水肿：前囟隆起、脑性尖叫脑干、丘脑中枢性呼吸衰竭瞳孔改变顽固性惊厥临床分度表现是执业助理医师资格考试重点考查的内容辅助检查影像学检查头颅B超,有助于早期发现脑水肿,对脑室周围-脑室出血、脑白质软化等有较高敏感性。头颅CT扫描：了解脑水肿范围、颅内出血类型，对判断预后有一定参考价值。磁共振成像(MRI)：有助于判断脑损伤的类型、范围、严重程度及评估预后。DWI对早期缺血脑组织的诊断更敏感。脑水肿正常左侧顶枕叶大面积脑梗死图片来自网络，如有侵权请联系删除辅助检查血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPK－BB）正常值<10U/L，脑组织受损时升高。神经元特异性烯醇化酶（NSE）正常值<6U/L，神经元受损时血浆中此酶活性升高。脑电图客观反映脑损害程度、判断预后有助于惊厥的诊断窒息病史羊水Ⅲ度污染，宫内窘迫，胎心率<100次/分大于5分钟，apgar评分评分1min≤3分,并延续至5min时仍≤5分等，脐动脉血气PH降低≤7.0临床表现生后不久出现神经系统症状如意识改变、肌张力改变、惊厥等，并持续24小时以上辅助检查头颅B超、CT、NSE等检查做出诊断延时符诊断治疗排除宫内感染、遗传代谢性疾病等执业助理医师资格考试重点考查的内容HIE的治疗治疗目标早诊断、早治疗、阻止脑损伤进程治疗阶段：分早期治疗和恢复期治疗

最佳治疗时机：发病6小时内早期治疗对症支持治疗亚低温治疗HIE的治疗对症支持“三”对症“三”支持执业助理医师资格考试重点考查的内容维持良好的通气、换气功能---保证血氧饱和度在正常范围维持良好的血流灌注---维持血压、心率正常维持良好的能量供应支持疗法的中心支持疗法的关键HIE的支持治疗维持良好的通气换气功能60mmHg<保持PaO2<100mmHg40mmHg<PaCO2<55mmHgpH在7.35~7.45避免PaO2过高或PaCO2过低，避免加重脑损伤HIE的支持治疗维持脑和全身良好的血流灌注

液体量要求在每日60-80ml/kg，低血压可用多巴胺，从小剂量开始，可同时加用多巴酚丁胺维持血糖在正常范围:4.2~5.6mmol/L（75~100mg/dl），低血糖时输注葡萄糖的速度为6~8mg/(kg·min)低血糖会造成脑组织能量不足，高血糖会造成高渗性脱水。21年执业助理医师资格考试官方教材血糖正常范围与第9版儿科学不一致，本课件以第9版为准HIE的对症治疗脑病常见表现惊厥脑水肿---颅内压升高脑干症状---昏迷、中枢性呼吸衰竭等控制惊厥苯巴比妥首选

负荷量20mg/kg，15～30分钟静脉滴入，若不能控制惊厥，1小时后加10mg/kg，12～24小时后给维持量，每日3～5mg/kg咪达唑仑顽固性抽搐者加用，每次0.1～0.3mg/kg，静脉滴注水合氯醛50mg/kg灌肠HIE的对症治疗HIE的对症治疗减轻脑水肿控制液体量每日液体总量不超过60～

80mL/Kg

颅内压增高首选呋塞米每次0.5~1mg/Kg

严重者用甘露醇每次0.25～0.5g/kg，静注每6～12小时1次，连用3～5天

一般不主张用糖皮质激素新生儿黄疸病因及分类56定义黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的表现。成人：＞2mg/dl时，临床上出现黄疸；新生儿：毛细血管丰富，＞5mg/dl时，出现黄疸。分类:生理性黄疸和病理性黄疸生理性黄疸与病理性黄疸的区别生理性黄疸病理性黄疸出现时间、持续时间足月儿生后2~3天出现黄疸,4~5天达高峰,5~7天消退,最迟不超过2周;

早产儿多于生后3~5天出现黄疸,5~7天达高峰,7~9天消退,最长可延至3~4周生后24小时内出现；黄疸于足月儿>2周、早产儿>4周消退血清胆红素每日血清胆红素值升高<85umol/L或每小时上升<0.85umol/L

足月儿血胆红素﹤12.9mg/dl（221umol/L)

早产儿血胆红素﹤15mg/dl(257umol/L)黄疸进展快，血清胆红素每天上升>85μmol／L或每小时上升>0.85umol/L;黄疸程度重，足月儿血胆红素﹤12.9mg/dl（221umol/L)，

早产儿血胆红素﹤15mg/dl(257umol/L)；血清结合胆红素＞34μmol/L其他表现一般情况好黄疸退而复现，或生长发育受影响具备以上任何一项病理性黄疸特点即为病理性黄疸

在饥饿、缺氧、胎粪排出延迟、脱水、酸中毒、头颅血肿等情况下生理性黄疸也可发展为病理性黄疸。胆红素转运能力差缺氧使胎儿RBC生成多，75%胆红素来源于破坏的红细胞，8.8mg/dl,成人3.8mg/dl新生儿RBC寿命短，80天，早产儿60-70天无效造血胆红素生成比较多胆红素与白蛋白结合力下降早产儿血白蛋白低于正常足月儿胆红素到肝脏后，与肝细胞的可溶性配体蛋白Y、Z蛋白结合才能进入肝细胞，但新生儿配体蛋白缺乏，含量低，且活性5-10天后达成人水平生理性黄疸产生原因胆红素肠肝循环导致排泄障碍初生儿肠道内菌少不能将胆红素还原成尿胆素原、尿胆素排除体外肠道内β葡萄糖醛酸苷酶可水解结合胆红素再变为未结合胆红素被吸收入肝胎粪排泄延迟等新生儿摄取、结合、排泄胆红素的能力仅为成人1-2%胆红素肝代谢能力不完善非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合成结合胆红素，新生儿易发生低血糖葡萄糖醛酸转移酶量和活力低下，其活性不及成人的1/10生理性黄疸产生原因病因疾病胆红素生成过多同族免疫性溶血新生儿ABO、Rh溶血症红细胞增多症母胎输血、胎胎输血、宫内生长发育迟缓、母亲患糖尿病感染败血症、肺炎、脐炎血管外溶血头颅血肿、颅内出血等红细胞先天缺陷血红蛋白病、红细胞膜缺陷、红细胞酶缺陷肝脏胆红素代谢障碍缺氧、酸中毒新生儿窒息先天性疾病Crigler-Najjar综合征、Gilbert综合征等药物磺胺、水杨酸盐、维生素K3、吲哚美辛等其他先天性甲状腺功能低下、先天愚型胆红素排泄障碍感染新生儿肝炎综合征（CMV、乙肝病毒、风疹病毒等）胆管阻塞先天性胆道闭锁、胆汁粘稠综合征等先天性代谢缺陷病Α1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、酪氨酸血症等胆红素排泄障碍Dubin-Johnson综合征肠肝循环增加肠道畸形先天性巨结肠、先天性肠道闭锁等母乳性黄疸早发型、晚发型病理性黄疸的原因及常见疾病由于母婴血型不合引起的同族免疫性溶血。ABO溶血病

1、第一胎即可发生，约50％

2、ABO不合率20％，仅10％发病

3、多为O型血母亲，婴儿为A或B型

Rh溶血病

1、第一胎不溶血（有流产，母输血史例外）

2、Rh抗原性依次为D>E>C>c>e，RhD溶血最常见。常见引起病理性黄疸疾病的临床特点一、新生儿溶血病(Hemolyticdiseaseofnewborn)新生儿溶血病临床特点黄疸：出现早（24小时内），程度重（Bi>18-20mg/dl）贫血：重者心衰；可有后期贫血肝脾肿大水肿：胎儿、胎盘水肿常见并发症：胆红素脑病（血中未结合胆红素浓度过高透过血脑屏障引起的脑损伤，又称核黄疸。）嗜睡喂养困难吸吮无力正常反射减弱或消失肌张力减低警告期痉挛期双眼凝视肌张力增高角弓反张颅高压惊厥发作发热死亡率30—50%恢复期吃奶好转反应好转抽搐次数减少角弓反张逐渐消失肌张力逐渐恢复持续2周左右手足徐动听力障碍牙釉质发育不良、智力落后眼球运动障碍后遗症期胆红素脑病（核黄疸）提示新生儿溶血病的辅助检查提示溶血指标：

1、Hb降低，Ret增高，>6％，有核RBC>10％

2、间胆增高母子血型不同：母O，子A、B；母Rh阴性，子Rh阳性三项试验

Coomb’s：直接阳性，游离抗体阳性；释放试验阳性新生儿溶血病诊断一、产前诊断

1、病史：母既往生产史：高胆患儿、贫血、死胎、胎儿水肿2、孕妇血清中IgG抗A或抗B>1:64，提示有溶血；Rh阴性孕妇在孕16周时检测血清中Rh血型抗体为基础值，以后每2~4周检测1次，当抗体效价升高，提示溶血。二、产后诊断

出生后黄疸出现早，进行性加重，有母婴血型不合，溶血三项试验有一项阳性者。母乳性黄疸（Breastmilkjaundice）常见引起病理性黄疸疾病的临床特点病因不明，可能与新生儿胆红素肠－肝循环增加有关。1、母乳性黄疸临床特点（1）发生在纯母乳喂养儿

（2）黄疸出现:早发型3－4天，晚发型6－8天，病因:母乳中的β-葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内，使肠道内UCB生成增加造成的。（3）缺乏特殊诊断方法

（4）停喂母乳后，黄疸可消退

（5）预后良好新生儿肝炎常见引起病理性黄疸疾病的临床特点病因：多由病毒引起的宫内感染。临床表现：阻塞性黄疸：直接胆红素增高

2、生理性黄疸退后又出现或持续加深

3、尿色深黄，大便色浅

4、消化道症状：厌食，呕吐、腹泻

5、贫血

6、肝脾大检查：肝功能检查、病原学检查先天性胆道闭锁病因：多由病毒引起的宫内感染。临床表现与新生儿肝炎表现相似，但晚期易并发胆汁淤积性肝硬化而出现腹水。与新生儿肝炎鉴别需要肝胆B超、同位素检查等鉴别。新生儿败血症新生儿感染性疾病是引起我国新生儿死亡和致残的重要因素发病率：我国活产足月儿1－10‰，

极低体重儿164‰病死率：5-10%

新生儿败血症：病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性炎症反应

定义常见的病原体为细菌，也可为霉菌、病毒或原虫本节主要阐述细菌性败血症病原菌不同地区和年代而异金黄色葡萄球菌大肠杆菌机会致病菌厌氧菌B族溶血性链球菌李斯特菌我国多见增加趋势欧美多见，我国可见绿脓杆菌克雷伯杆菌B族溶血性链球菌病因和发病机制产前产时产后病原菌新生儿抵抗力病因及发病机制病原菌以大肠杆菌等G—

杆菌为主病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主临床表现早发型生后7天内起病常呈暴发性多器官受累，死亡率高晚发型生后7天后起病常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染《新生儿败血症诊断及治疗专家共识（2019版）》早发型败血症是指≤3日龄，晚发型败血症是指>3日龄。人民卫生出版社第9版儿科学和执业