中医院临床路径管理实施方案

中医院临床路径管理实施方案

各科室：

为规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医

疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低医药费用，减

轻患者负担，根据省卫计委《关于在县级公立中医医院推广

实施性中医临床路径工作的通知》、国家卫计委印发的《临

床路径管理指导原则》和省卫计委关于临床路径管理的有关

文件要求，结合我院实际，制订本方案。

一、指导思想

以病人为中心，发挥中医药特色优势、提高中医临床疗

效，进一步规范临床诊疗行为，不断提高中医医疗服务质量,

降低医疗费用，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的

中医药服务。

二、总体目标

按照省卫计委要求，结合我院实际，202/年1月正式实

施临床路径管理，从省卫计委发布的20个专业171个病种

临床路径和100个中医实施性临床路径中，选择确定我院

202★年1月-202*年6月出院病人前50位的病种，作为我

院首批实行临床路径管理的病种，其中中医21个，西医42

个，202*年7月份，再增选中医30个、西医30个病种实

行临床路径管理，实现到202*年底，实行临床路径管理的

出院病人数占总出院病人数的50%,至2019年底，实行临

床路径管理的出院病人数占总出院病人数的70%，临床路径

管理进一步规范，临床路径管理水平进一步提高，实现医疗

质量和医疗效率同步提高的目标。

三、建立临床路径管理组织体系

(-)成立临床路径管理委员会

管理委员会由院长和分管医疗工作的副院长分别担任

正、副主任，相关职能部门主要负责人和临床、护理、药学、

医技等专家任成员。管理委员会是医疗机构开展临床路径管

理的最高决策机构，定期组织会议，研究临床路径管理工作。

临床路径管理委员会主要履行以下职责：

1.审定开展临床路径管理的实施方案。

2.审定临床路径管理中长期规划、年度计划和总结。

3.审定开展临床路径管理的各项相关制度。

4.审议指导评价小组提交的有关意见建议。

5.协调解决I缶床路径管理过程中遇到的问题。

6.审定临床路径管理所需的关键数据、监测指标、考

核局示。

7.其他需要管理委员会承担的职责。

(二)成立临床路径管理指导评价小组

临床路径管理指导评价小组由我院分管医疗工作的副

院长任组长，相关职能部门负责人和临床、护理、药学、医

技等专家任成员。指导评价小组是我院临床路径管理委员会

的日常管理部门，办公室设置在医务科，医务科科长担任办

公室主任。

指导评价小组主要履行以下职责：

1.落实管理委员会的各项决议。

2.向管理委员会提交临床路径管理有关意见、建议，

制度草案，规划、计划草案，评价结果或报告。

3.对各实施小组的临床路径管理工作进行技术指导。

4,审定各实施小组上报的开展临床路径管理的病种及

文本。

5.组织开展临床路径相关培训工作。

6.组织开展临床路径管理评价工作，并负责评价结果

运用。

7.临床路径管理过程中关键数据统计与汇总等数据和

档案管理。

8.其他需要指导评价小组承担的职责。

（三）成立临床路径管理实施小组

临床路径管理实施小组由实施临床路径的临床科室主

任任组长，该临床科室医疗、护理人员和药学、医技等相关

科室人员任成员。

临床路径管理实施小组主要履行以下职责：

1.在指导评价小组指导下，开展本科室临床路径管理

工作。

2.制定科室临床路径实施目标及方案，并督促落实。

3.负责临床路径相关资料的收集、记录和整理。

4.组织科室人员进行临床路径管理方面的培训。

5.向指导评价小组提出本科室临床路径病种选择、调

整及临床路径文本制修订的建议。

6.分析变异的原因及提出解决或修正的方法。

7.参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并对

临床路径管理工作进行持续改进。

8.其他需要实施小组承担的职责。

四、进入临床路径的患者应当满足的条件

诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流

程和预计时间完成诊疗项目。进入临床路径的患者出现以下

情况之一时，应当退出临床路径：

（-）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并

发症，需要改变原治疗方案的。

（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出除转院

或改变治疗方式而需退出临床路径的。

（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的。

（四）其他严重影响临床路径实施的情况。

五、选择实施临床路径的病种

（-）常见病、多发病，从各科出院病人最多的病种中

确定病种。

（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相

对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少。

（三）优先选择卫生行政部门已经制定临床路径推荐参

考文本的病种。

六、临床路径实施流程

（-）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管

理员对住院患者进行临床路径的准入评估。

（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程

实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介

绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施

方案通知相关护理组。

（三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介

绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要

给予配合的内容。

（四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成

情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并

做好记录。

（五）医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负

责）人应当在相应的签名栏签名。

七、临床路径的实施

（一）确定我院实施临床路径管理的病种

各科首批实施临床路径管理的病种如下：

1.推拿科（中医临床路径）

①腰腿痛（腰椎间盘突出症）

②项痹病（神经根型颈椎病）

③眩晕（椎基底动脉供血不足）

④中风病（脑梗死恢复期）

⑤中风病（脑出血恢复期）

⑥面瘫（面神经炎）

⑦漏肩风（肩周炎）

⑧膝痹病（膝关节骨性关节炎）

2.骨伤科

（1）中医临床路径病种

①锁骨骨折

②胸腰椎骨折

③肱骨外科颈骨折

④胫腓骨骨干骨折

（2）西医临床路径病种

①踝关节骨折

②馥骨骨折

③股骨干骨折

④胸、腰椎骨折术后内固定取出术

⑤骨折术后内固定取出术

3.外科

(1)中医临床路径病种

①慢性胆囊炎

②下肢静脉曲张

(2)西医临床路径病种

①急性阑尾炎

②乳腺良性肿瘤

③腹股沟疝

④甲状腺良性肿瘤

⑤胆总管结石

⑥胆总管结石合并胆囊炎

⑦良性前列腺增生

⑧结肠癌术后辅助化疗

⑨直肠癌术后辅助化疗

⑩胃癌术后辅助化疗

4.肛肠科

(1)中医临床路径病种

①混合痔

②肛裂

③肛瘦

(2)西医临床路径病种

①肛周脓肿

②直肠息肉

5.妇产科

(1)中医：

①盆腔炎

②胎动不安(早期先兆流产)

③月经过多症(无排卵性功能失调性子宫出现)

(2)西医：

①计划性剖宫产

②自然临产阴道分娩

③医疗性引产

6儿科

①支原体肺炎

②轮状病毒肠炎

③急性上呼吸道感染

④支气管肺炎

7.眼科

①白内障

②青光眼

③翼状窗肉

8.内科

（一）中医

咳嗽

（二）西医

①反流性食管炎

②脑梗死

③社区获得性肺炎

④慢性阻塞性肺病

⑤支气管哮喘

⑥急性肾盂肾炎

⑦乙型糖尿病

⑧慢性支气管炎

9•平困人口15种大病

①宫颈癌（手术）

②结肠癌术后辅助化疗

③胃癌术后辅助化疗

④直肠癌化疗

⑤乳腺癌（手术）

⑥胃癌根治术

⑦前列腺癌（手术）

⑧膀胱癌（手术）

⑨甲状腺癌（手术）

⑩食管癌（手术）

11食管癌（化疗）

12结肠癌（手术）

13乳腺癌（化疗）

14白内障（手术）

以上是我院首批确定的病种，以后视情况可适当增加病

种数。

（二）临床路径文本和电子表单的确定

以省卫生计生委印发的20个专业171个病种临床路径

和100个病种中医实施性临床路径文本和电子表单为基本

框架，遵循循证医学原则，根据国家卫生计生委、国家中医

药局发布或相关专业学会和临床标准组织制定的最新诊疗

指南、临床技术操作规范、基本药物目录、中医诊疗方案等，

结合我院临床工作实际，对其进行细化完善，确定各科实施

的临床路径电子表单和医嘱。在制定临床路径表单和确定医

嘱时，要杜绝不合理输液，使用抗菌药物必须符合《抗菌药

物临床应用指导原则（2015）》要求，I类切口手术患者预

防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗

菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状

腺疾病手术、乳腺良性肿瘤疾病手术、无下肢溃疡的大隐静

脉手术，原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预

防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。同时加强辅助

用药管理，根据要求以下21种药品不能纳入临床路径表单

和医嘱中：骨瓜提取物注射液、小牛血清去蛋白提取物注射

液、注射用骨瓜多肽、注射用红花黄素、注射用脑蛋白提取

物、谷红注射液、注射用核糖核酸口、脾氨肽口服冻干粉、

瓜篓皮注射液、香菇多糖注射液、注射用复合辅酶、鸦胆子

油注射液、注射用肝水解肽、注射用复方三维B、单唾液四

己糖神经节昔脂、小牛血取蛋白提取物、转化糖电解质、参

黄扶正注射液、脑肌昔肽注射液、注射用磷酸肌酸钠、前列

地尔。

医嘱可以按病种做成固定模板，以便直接引用；对手术

所用的材料按照安全、有效、必需、价廉的原则选择使用；

同一病种辅助治疗药物不得超过2种使用中药包括饮片、

颗粒剂、中成药）需辩证，患者能口服的，尽量使用口服中

成药，不使用中药注射剂；用药原则坚持能口服的不注射,

能注射的不输液。

各病种的医嘱须报医院临床路径管理委员会审定后启

用。

（三）培训

电子表单和医嘱维护完成后召开专题培训会，对各科室

医师进行临床路径管理务实的系统培训I,使医、护、药、技

及其他各科室人员明确各自职责和各项操作方法。

（四）运行

202*年12月15日开始，各科试运行，对临床路径进

行检测，发现存在的问题，加以改进，逐步完善，202*年

1月1日起正式运行。

八、临床路径变异的处理

临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出

现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出

现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：

（一）记录

医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径

表中，记录应当真实、准确、简明。

（二）分析

经治医师应当与科室实施小组交换意见，共同分析变异

原因并制订处理措施。

（三）报告

经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措

施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正路径的

方法。

（四）讨论

对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原

因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料,

探索解决或修正路径的方法。对于临床路径中出现的复杂而

特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。

九、临床路径管理的评价、考核与改进

根据《临床路径管理试点工作评估方案》的要求，制定

评估指标和标准。

（-）实施小组每月常规统计临床路径管理评价相关指

标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临

床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建

议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案,

并及时上报指导评价小组。

（二）临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的

制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路

径统计报表的填写、患者退出临床路径的记录等。

（三）手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下

内容：预防性