外科护理学第二十三章-、二十四章

第二十三章

胆道疾病病人的护理学习目标1.识记胆道系统特殊检查2.识记胆道蛔虫的临床表现、护理要点3.识记胆囊癌的临床表现、护理要点4.领会胆囊结石、胆囊炎的临床表现、处理原则、护理要点5.领会胆管结石、胆管炎的临床表现、处理原则、护理要点6.领会胆管癌的临床表现、护理要点7.应用护理程序对胆石症、胆道感染实施全面护理，包括健康教育第一节胆道疾病的特殊检查（一）影像学检查1.B型超声波检查

是诊断胆道疾病的首选检查项目。检查前须空腹8小时以上。2.腹部平片

对诊断胆囊结石有一定的帮助，还可显示胆道内积气，为诊断胆肠内漏或Oddi括约肌功能失常提供依据。3.经皮肝穿刺胆管造影(PTC)

是在X线或B超引导下，利用特制穿刺针经皮肤穿人肝内胆管并将造影剂直接注入而使胆道显影的方法。

可清楚显示肝内外胆管的情况，是胆道外科常用的一项诊断技术。4.内镜逆行胰胆管造影(ERCP)

是在纤维十二指肠镜直视下将导管经十二指肠乳头插入胆管或胰管内进行造影的方法。5.电子计算机体层扫描(CT)特点：无创、安全、准确。6.磁共振成像(MRI)和磁共振胰胆管成像(MRCP)

能清晰显示肝内外胆管的形态结构及其扩张程度，结石及肿瘤的部位、大小、梗阻的情况，以及胆囊、胰腺的病变等。7.术中及术后胆管造影

胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影，以了解胆道内有无残余结石、狭窄及胆总管下端通畅的情况，有助于确定手术方式。8.口服胆囊造影（OC）及静脉胆道造影(IVC)

对胆道疾病的诊断有一定的帮助，由于这两种检查结果易受多种因素的影响，目前已被其他检查取代。（二）纤维胆道镜检查1.术中胆道镜（IOC）2.术后胆道镜（POC）

可经T管瘘道插入胆道镜行胆管检查和治疗。适用于：①术后疑有胆道内残余结石、胆道蛔虫、狭窄、肿瘤等；②术后胆道出血的止血。第三节

胆道蛔虫病病人的护理

胆道蛔虫病是指肠道蛔虫上行钻入胆道后所引起的一系列临床症状。

多发生在儿童和青少年，农村发病率高于城市。随着卫生条件的改善及防治工作的不断深入，本病的发病率已明显下降。【病因和病理】

蛔虫寄生于人体中下段小肠内，当某些原因使其生活环境发生变化，可上行钻入胆道。

蛔虫钻入的机械刺激可引起胆绞痛，亦可诱发急性胰腺炎；蛔虫经胆囊管进入胆囊可引起胆囊穿孔；虫体带入的肠道细菌可致胆道感染，甚至引起重症胆管炎、肝脓肿等；虫体残骸和虫卵可成为结石形成的核心。【临床表现】1.症状

表现为剑突下阵发性钻顶样剧烈疼痛，可向右肩背部放射2.体征

剑突下或右上腹有轻度的深压痛，继发感染或胆道梗阻时，可出现胆管炎、胰腺炎、肝脓肿的相应体征。【辅助检查】1.影像学检查

B超可见胆管内有平行强光带或虫体。ERCP可见胆总管开口处有蛔虫。2.实验室检查

白细胞计数及嗜酸性粒细胞比例增加。【处理原则】（一）非手术治疗

解痉镇痛、利胆驱虫、控制感染、纤维十二指肠镜取虫。（二）手术治疗

适用于经非手术治疗无效或发生严重并发症，手术方式常为胆总管切开探查、T形管引流术。一、护理评估1.术前评估健康史及相关因素身体状况2.术后评估术后评估康复状况潜在并发症3.心理、社会支持状况评估二、护理诊断1.疼痛2.知识缺乏三、护理措施1.一般护理2.疼痛护理病情观察对症处理3.抗感染四、健康教育1.养成良好的饮食卫生习惯,不喝生水，蔬菜要洗净煮熟，水果应削皮后吃，饭前便后洗手。2.正确服用驱虫药,应于清晨空腹或晚上临睡前服用，服药后注意观察大便中是否有蛔虫排出。3.发现有突发性腹部疼痛时要及时就医，以免贻误病情。第三四节胆石症和胆道感染病人的护理一、胆石症【病因】主要与胆道感染和代谢异常等因素密切相关。按化学成分分为胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石。按部位分为胆囊结石、胆管结石。

【病理生理】

基本的病理改变为胆管梗阻及感染。胆管梗阻并感染可引起肝细胞损害，甚至发生肝细胞坏死或胆源性肝脓肿；胆管炎症反复发作可致胆汁性肝硬化；胆石嵌顿于壶腹时可引起急、慢性胰腺炎；胆道长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激，可发生癌变。【临床表现】

当结石阻塞胆道并继发感染时，可表现型为典型的Charcot三联症：腹痛、寒战、高热和黄疸。1．胆囊结石：

(1)消化道症状

(2)胆绞痛

(3)体征

(4)胆囊积液(5)Mirizzi综合征2．肝外胆管结石（1）腹痛（2）寒战、高热（3）黄疸3．肝内胆管结石4．其他：胆源性胰腺炎、胆囊十二指肠瘘胆道癌变【辅助检查】1．实验室检查（1）血常规（2）血清学检查（3）大小便检查2．影像学检查（1）B超（2）放射学检查1）腹部X线2）口服胆囊造影3）经皮肝穿刺胆管造影4）内镜逆行胰胆管造影5）术中及术后胆管造影6）CT、MRI或磁共振胰胆管造影（MRCP）7）核素扫描检查8）纤维胆道镜检查【治疗原则】1．胆囊结石：胆囊切除、保胆取石2．肝内外胆管结石：胆总管切开取石加T形管引流；胆肠吻合术；Oddi括约肌形成术；经内镜下括约肌切开取石术；肝部分切除术等。3．中西医结合治疗4．残石的处理一、护理评估1.术前评估健康史及相关因素身体状况2.术后评估术后评估康复状况潜在并发症3.心理、社会支持状况评估二、护理诊断

1．疼痛2．体温升高3．营养失调4．有皮肤完整性受损的危险5．潜在并发症：出血、胆瘘、感染、胆道结石残留等三、护理措施

（一）术前护理

1．疼痛护理2.发热护理3．病情观察4．改善和维持营养状态

（二）手术后护理

1.一般护理2.密切观察病情变化3.保持引流管固定、通畅4.观察引流液的情况5.T形管引流的护理四、健康教育

1．合理安排作息时间，避免过度劳累及精神高度紧张。2．养成良好的饮食习惯。3．按期到医院复查。4．带T形管出院的病人告知T形管的重要性，交待出院后的注意事项。二、胆道感染

胆道感染分为急性、亚急性和慢性炎症。根据炎症发生的部位分为胆囊炎和胆管炎。【病因】1．胆囊炎：主要与脂类代谢异常、胆囊的细菌感染和收缩排空功能减退有关2．急性梗阻性化脓性胆管炎(A0SC)：多与胆汁淤滞、细菌感染和脂类代谢异常有关【病理生理】1．胆囊炎：急性单纯性胆囊炎；急性化脓性胆囊炎；急性坏疽性胆囊炎；坏疽性胆囊炎；胆囊萎缩。

2．急性梗阻性化脓性胆管炎：胆道梗阻后,胆管内压升高，梗阻以上胆管扩张，管壁增厚，胆管黏膜充血、水肿，炎性细胞侵润，黏膜上皮糜烂脱落，形成溃疡。肝充血肿大,镜下肝细胞肿胀、变性，汇管区炎性细胞侵润，胆小管胆汁淤积。病变晚期肝细胞发生大片坏死，胆小管可破裂形成胆小管静脉瘘，可在肝内形成多发性脓肿及引起胆道出血。肝瘘扩张，内皮细胞肿胀，内含胆色素颗粒血栓。大量细菌和毒素经肝静脉进入体循环引起全身性化脓感染和多器官功能损害或衰竭。

【临床表现】1．胆囊炎：（1）疼痛（2）查体有右上腹压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性。（3）黄疸。2．急性梗阻性化脓性胆管炎：（1）Charcot三联症(腹痛、寒战高热、黄疸)（2）Reynolds五联症。（3）查体有腹膜刺激症以及肝肿大、肝区叩击痛和Murphy征阳性。【辅助检查】1．实验室检查（1）血常规（2）凝血酶原时间

2．影像检查（1）B超（2）CT（3）ERCP【治疗原则】1．非手术治疗（1）引流（2）禁食（3）抗感染（4）抗休克2.手术治疗一、护理评估1.术前评估健康史及相关因素身体状况2.术后评估术后评估康复状况潜在并发症3.心理、社会支持状况评估二、护理诊断1．疼痛：2．体温过高3．体液不足4．营养失调，低于机体需要量5．焦虑、恐惧6．潜在并发症：胆道出血、胆瘘、多器官功能障碍三、护理措施

1．非手术治疗及术前护理（1）一般护理（2）病情观察（3）防治休克（4）疼痛护理（5）防治感染（6）引流管的护理（7）心理护理2．术后护理（1）一般护理（2）病情观察（3）用药护理（4）引流管的护理3．T形管引流的护理四、健康教育1．饮食指导：选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化饮食，避免油腻食物及暴饮暴食。避免劳累及精神高度紧张。2．按时服药、定期复查。3．带T形管出院的病人，告知T形管的重要性，交待出院后的注意事项。第四节胆道肿瘤病人的护理一、胆囊息肉

胆囊息肉(gallbladderpolyps)，是指向胆囊腔内突出或隆起的病变，呈球形或半球形，有蒂或无蒂，多为良性。【病理分类】1.肿瘤性息肉腺瘤腺癌2.非肿瘤性息肉

常见有胆固存息肉、炎性息肉、腺肌增生等。【临床表现】

大多数病人无临床表现，只是做健康检查时被发现。部分病人表现为轻微的右上腹疼痛或不适、恶心呕吐、消化不良和食欲减退。极个别病人可引起阻塞性黄疸、无结石性胆囊炎、胆道出血、诱发胰腺炎等。体格检查可有右上腹深压痛。【辅助检查】1.B超

是诊断本病的首选方法，检出率较高，可发现向胆囊腔内隆起的回声光团，但难以区分是良性还是恶性。2.其他

CT增强扫描、内镜超声、超声引导下经皮细针穿刺活检可帮助明确诊断。【处理原则】1.观察随访

适用于良性病变者，可定期随访，每6个月复查一次B超。2.手术治疗

适用于①直径超过1cm的单个息肉，基底较宽者；②年龄超过50岁者；③B超连续发现息肉增大者；④合并胆囊结石或胆囊壁增厚者；⑤腺瘤样息肉者。二、胆囊腺瘤

胆囊腺瘤是常见的胆囊良性肿瘤，可单发或多发，直径0.5～2cm，腺瘤表面可破溃出血、坏死、感染。多见于中、老年女性。约1.5%的胆囊腺瘤可发生恶变，一直被认为是胆囊癌的癌前病变，一旦确诊，应手术治疗。三、胆囊癌

胆囊癌（carcinomaofgallbladder）是指发生于胆囊的恶性肿瘤，是胆道最常见的恶性肿瘤。

女性发病为男性的3~4倍。【病因】

无明确病因，约85%的病人合并有胆囊结石，可能与胆囊黏膜长期受结石的物理刺激、黏膜的慢性炎症、细菌感染代谢产物中致癌物质等因素的综合作用有关。【病理】

多发生于胆囊体和底部，以腺癌多见，其次为鳞癌、混合癌、未分化癌。胆囊癌可经淋巴、血液循环、神经、胆管腔内转移、腹腔内种植和直接侵犯，淋巴转移较多见。【分期】Nevin分期：Ⅰ期：黏膜内原位癌；Ⅱ期：侵犯黏膜和肌层；Ⅲ期：侵犯胆囊壁全层；Ⅳ期：侵犯胆囊壁全层及周围淋巴结；Ⅴ期：侵犯或转移至肝及其他器官。UICC分期：Ⅰ期：侵犯黏膜和肌层；Ⅱ期：侵犯胆囊壁全层；Ⅲ期：侵犯肝＜2cm，区域淋巴结转移；ⅣA期：侵犯肝＞2cm；ⅣB期：远处淋巴或内脏器官转移。【临床表现】

早期无典型和特异性症状

合并胆囊炎或胆囊结石可引起腹痛、恶心呕吐及腹部压痛。

肿瘤侵犯至浆膜或胆囊床时，则出现右上腹痛，可放射至肩胛部。【辅助检查】1.实验室检查：肿瘤标志物CEA、CA125、CA199均可升高，但无特异性。2.影像学检查：B超、CT检查对胆囊癌的诊断率为75%~88%，可显示腔内形态固定的肿物，胆囊壁增厚不均匀。增强CT或MRI能清楚显示胆囊肿块。3.细针穿刺活检：在B超引导下作细针抽吸活检，有助于诊断。【处理原则】首选手术切除1.单纯胆囊切除术2.胆囊癌根治性切除术3.胆囊癌扩大根治术4.姑息性手术四、胆管癌

胆管癌（carcinomaofbileduct）是指发生于左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤，恶性程度高。50%～70%的胆管癌发生在胆管上1∕3段，以60岁以上男性多见。【病因】

病因不明，可能与以下因素有关：胆管结石和胆道感染肝吸虫感染先天性胆管囊性扩张症原发性硬化性胆管炎溃疡性结肠炎及慢性伤寒带菌者【病理】组织类型以腺癌多见，此外有低分化、未分化、鳞状细胞癌。大体型态：乳头状癌结节状癌弥漫型癌【临床表现】

进行性加重的黄疸为其主要症状，伴皮肤瘙痒，大便灰白，尿色深黄；上腹部隐痛、胀痛或绞痛，向腰背部放射，常伴食欲不振、恶心呕吐、乏力、消瘦、体重减轻、贫血等，合并感染时出现急性胆管炎表现。肿瘤侵犯或压迫门静脉可引起门静脉高压致上消化道出血。【辅助检查】1.实验室检查2.影像学检查B超检查ERCPCT、MRI核素显影扫描、血管造影【治疗】

主要采取手术治疗，根据肿瘤所在部位和病理分期采用不同手术方式。【护理】1.常见护理诊断（1）焦虑（2）疼痛（3）营养失调，低于机体需要量2.护理措施（1）减轻焦虑（2）缓解疼痛（3）营养支持（4）术后护理第二十四章

胰腺疾病病人的护理学习目标1.识记急性胰腺炎的病因、病理生理2.识记胰岛素瘤的临床表现、处理原则、护理要点、健康教育3.领会急性胰腺炎的临床表现、处理原则、护理要点4.领会胰酶测定、血清钙测定结果的临床意义5.领会壶腹周围癌的临床表现、处理原则、护理要点6.应用护理程序对急性胰腺炎病人实施全面护理，包括健康教育7.应用护理程序对壶腹周围癌病人实施全面护理胰腺分为胰头、颈、体、尾四部分。胰管（Wirsung）也称主胰管，直径2～3cm，约85%的人胰管与胆管汇合形成“共同通道”称为Vater壶腹，开口于十二指肠乳头（也称十二指肠大乳头），内有Oddi括约肌。胰腺具有外分泌和内分泌2种功能。第一节

急性胰腺炎病人的护理

急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶被激活后对自身器官及其周围组织产生自我消化作用所引起的急性化学性炎症反应，为外科常见急腹诊之一。按病理分类可分为单纯性（水肿性）和出血坏死性（重症）胰腺炎。【病因】1．胆道疾病2．大量饮酒和暴饮暴食3．十二指肠液反流4．损伤或手术5．其他因素【病理生理】急性胰腺炎的基本病理改变是胰腺呈现不同程度的水肿、充血、出血和坏死。按病程及病情严重程度可分为：轻型急性胰腺炎（又称急性水肿性胰腺炎）、重型急性胰腺炎（又称急性出血坏死性胰腺炎）、暴发性胰腺炎（又称猝死性胰腺炎 ）。【临床表现】1．腹痛2．呕心、呕吐3．发热4．腹胀5．腹膜刺激征6．其它【辅助检查】1．实验室检查（1）胰酶测定（2）电解质测定（3）腹腔穿刺2．影像学检查（1）B超检查（2）X线（3）CT【治疗原则】1.非手术综合治疗2．微创手术治疗3．手术治疗（一）护理评估1.术前评估健康史及相关因素身体状况2.术后评估术后评估康复状况潜在并发症3.心理、社会支持状况评估（二）护理诊断

1．疼痛2．体液不足

3．营养失调（低于机体需要量）

4．知识缺乏

5．焦虑

6．潜在并发症：休克、出血、胰瘘、肠瘘。（三）护理措施

1．疼痛的护理

2．维持有效的呼吸功能3．防治休克、维持水电平衡4．维护肾功能5．饮食的护理6．预防感染7．营养支持治疗与护理8．各种管道的护理9．并发症的观察与护理（四）健康教育

1．饮食指导。2．急性期嘱病人严格卧床休息。3．心理护理。4.控制血糖。5.做好出院指导，教会病人学习自我观察。第二节

胰腺肿瘤和壶腹周围癌病人的护理一、胰腺癌和壶腹周围部癌

胰腺癌是消化系统较常见的恶性肿瘤，我国胰腺癌的发病率有逐年上升的趋势。

壶腹周围癌是指发生于胆总管末端、壶腹部、十二指肠乳头附近的癌肿，主要包括壶腹癌、胆总管下段癌和十二指肠癌。

（一）胰头癌【病因病理】

尚不清楚。吸烟被认为是胰腺癌的主要危害因素。高蛋白和高脂饮食可增加胰腺对致癌物质的敏感性。糖尿病、慢性胰腺炎病人发生胰腺癌的危险性高于一般人群。90%的胰腺癌为导管细胞癌，少见粘液性囊腺癌和腺泡细胞癌。

常见淋巴转移和癌浸润。部分经血行转移至肝、肺、骨、脑等，还可发生腹腔种植转移。【临床表现】1．腹痛2．黄疸3．乏力和消瘦4．其它【辅助检查】

1．实验室检查（1）血清生化学检查（2）免疫学检查2．影像学检查（1）B超（2）CT、MRI（3）PTC（4）内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)（5）腹腔镜检查【治疗原则】1．根治性手术2．姑息性手术3．辅助治疗（二）壶腹周围癌【病理】

壶腹癌的组织类型以腺癌多见，其次为乳头状癌、黏液癌。淋巴转移比胰头癌出现晚；远处转移多至肝。【临床表现】

常见症状为黄疸、消瘦和腹痛，与胰头癌的临床表现易于混淆。

壶腹癌：黄疸出现早，可呈波动性，与肿瘤坏死脱落有关，这是区别于胰头癌的一个重要特征。常合并胆道感染。ERCP可见十二指肠乳头肿物呈菜花样隆起。胆管与胰管汇合处中断，上方胰管扩张。

胆总管下段癌：恶性程度较高。黄疸出现早，进行性加重，大便呈陶土色。多无胆道感染，胰管末端受累可伴胰管扩张。ERCP不显影或梗阻上方胆管扩张，其下端中断，胰管可显影正常。

十二指肠腺癌：位于十二指肠乳头附近，来源于十二指肠黏膜上皮。黄疸出现较晚，黄疸不深，进展缓慢。肿瘤出血，大便隐血试验可为阳性，病人常有贫血。【辅助检查】ERCP在诊断和鉴别上有重要意义化验及影像学检查方法与胰头癌基本相同（一）护理评估1.术前评估健康史及相关因素身体状况2.术后评估术后评估康复状况潜在并发症3.心理、社会支持状况评