医院消化系统护理常规技术管理

玉湖医院消化系统护理常规技术管理

第三章消化系统....................................................1

-消化系统护理常规共同点..................................................1

二消化道出血护理常规.....................................................14

三消化性溃疡护理常规.....................................................18

四炎症性肠病(IBD)护理常规............................................21

五肝硬化护理常规.........................................................25

六急性胰腺炎护理常规.....................................................30

七脾脏切除术护理常规.....................................................34

八胆石症护理常规.........................................................38

九肝外胆管结石及急性胆管炎内镜下治疗护理常规............................42

十食管癌围术期护理常规...................................................46

十一胃癌护理常规.........................................................50

十二急性阑尾炎护理常规...................................................55

十三肠梗阻护理常规.......................................................58

十四腹股沟疝护理常规.....................................................61

十五原发性肝癌护理常规...................................................64

十六肝动脉插管化疗栓塞术(TACE)护理常规...............................68

十七胰腺癌护理常规.......................................................71

十八结直肠癌护理常规.....................................................74

十九肛周疾病护理常规.....................................................80

二十病毒性肝炎护理常规...................................................83

二十一伤寒护理常规.......................................................88

二十二细菌性痢疾护理常规.................................................92

二十三胃镜护理常规.......................................................95

二十四肠镜护理常规.......................................................96

二十五肠系膜血管造影(DSA)护理常规....................................96

二十六经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)/十二指肠乳头切开取石术(EST)护理常

规.........................................................................97

二十七小肠胶囊内镜护理常规...............................................99

二十八经皮内镜下胃/肠造屡术护理常规.....................................99

二十九消化道肿瘤的内镜治疗(EMR及ESD)护理常规.....................101

第三章消化系统

一消化系统护理常规共同点

护理问题/关键点

1出血（切口、消化道、癌肿破裂）2腹痛/腹泻/便秘3疼痛4水电解质失衡5

休克6寒战、高热7黄疸8腹水9门脉高压10胆管炎11Charcot三联征

12Reynolds五联征13呼吸困难14用药观察15保留灌肠16胃肠减压17三

腔二囊管的护理18引流管护理（胆肠/腹腔/盆腔引流管、鼻胆管、胸管、T管、导尿

管）19肠镜、胃镜的护理20肠系膜血管造影护理21人工肛门的护理，坐浴护

理，排便护理22内镜下诊治（ERCP/EST）23并发症的观察（感染、肝性脑病、

麻痹性肠梗阻、脾切术后发热、吻合口瘦、胰瘦、胆瘦、糖代谢紊乱等）24营养不

良（低蛋白血症，肠内外营养的护理）25化疗26教育需求

护理目标

1消化道出血（呕血、黑便）

1.1无呕血、黑便症状

1.2明确出血的原因并采取有效措施预防再出血

1.3患者能说出呕血、黑便时应对措施并积极配合检查治疗

2腹痛/疼痛

3.1生命体征正常

3.2疼痛控制在0~3分

3.3有足够的睡眠和休息时间（大于8小时）

3.7患者能描述疼痛的原因、特点、伴随症状及有效应对措施

3.6正确了解所用止痛药，能口述所用止痛药物的使用注意事项、常见副作用

3恶心、呕吐

3.1陈述恶心呕吐的相关因素及应对措施

3.2恶心呕吐缓解至消失

3.3未出现因恶心呕吐而引起的水电解质平衡紊乱及营养不足的情况

4PC：电解质紊乱（低钠血症、高钠血症，低钾血症、高钾血症，低钙血症、高钙血

症）

4.1控制/减轻电解质紊乱的发生

4.2血钠、血钾、血钙化验值在正常范围内

5有体液不足的危险/体液不足

5.1患者能陈述体液不足的原因并说出可采取的有效措施

1

5.2生命体征在正常范围

5.3进出量平衡

5.4皮肤色泽、弹性好，毛细血管充盈时间＜3s

5.5尿量＞30ml/H,尿比重在正常范围

5.6电解质在正常范围

6体液过多

6.1水肿消退，体重下降至基础体重

6.2腹水减少至消失，腹围减少2cm/周

6.3进出量平衡

6.4尿量大于1500ml/d

6.5皮肤完整，无破损、无感染

6.6电解质在正常范围

7PC：低血容量性/感染性休克

7.1生命体征正常

7.2神志清

7.3每小时尿量大于30ml/H,尿比重在正常范围

7.4毛细血管充盈时间小于3秒

7.5皮肤温暖、色泽、弹性正常

8体温过高

8.1患者能配合降温措施

8.2体温下降至正常范围

8.3无高热所致并发症

9黄疸

9.1患者皮肤巩膜黄染明显消退或恢复正常

9.2总胆、肝功能等检验值恢复到预期范围内

9.3患者皮肤保持完整，无破损

10胃肠减压护理

10.1胃肠减压管固定妥善，保持通畅

10.2患者及家属能说出胃肠减压管放置注意事项

11引流管护理

11.1引流管固定妥善，保持通畅

11.2患者及家属能说出引流管放置的作用及注意事项等

12内镜的护理（胃镜、肠镜）

12.1患者能说出内镜检查前后注意事项并配合治疗

12.2未发生并发症（出血、穿孔等）

13内镜下诊治的护理（套扎术、硬化剂等）

13.1患者能说出内镜治疗的前后注意事项并配合治疗

2

13.2未发生并发症（出血、穿孔等）

14并发症的观察

14.1住院期间无并发症发生

14.2患者能说出并发症发生的原因及表现

14.3患者能简述并发症发生的有效应对措施

15感染

15.1体温等生命体征在正常范围

15.2WBC及CRP等检验值在正常范围

15.3血、尿、痰细菌培养阴性

15.4腹痛、腹胀等临床症状减轻或消失

16营养失调：低于机体需要量

16.1体重指数在正常范围

16.2血浆蛋白、血红蛋白上升至正常

16.3患者能说出营养低下的原因及应对措施

17肠内营养护理

17」患者能通过口服/管饲完成预期肠内营养量的摄入

17.2无腹泻、腹胀、返流等情况发生

17.3水电解质保持在正常值

18疲乏

18.1陈述精力的改善

18.2能执行日常活动及周活动计划

18.3参与制定并执行治疗计划

19便秘

19.1建立和恢复正常的排便习惯，排便通畅无困难

19.2保持大便每日一次或隔日一次

20呼吸道管理

20.1患者咳嗽后呼吸平稳，呼吸音清

20.2患者能掌握有效的排痰方法

20.3患者能自主有效的排痰

20.4患者不发生因呼吸道不畅所致的紫缙、气急和呼吸困难

20.5血气分析正常范围

20.6SO2>95%

21皮肤护理

21.1掌握正确翻身技巧，能按时翻身

21.2皮肤完整无破损，患者及家属能讲诉翻身和保持局部干燥的重要性，并积极配合

21.3皮肤表面清洁干燥，无感染、无分泌物

22焦虑

3

22」患者及家属能简述疾病的过程及各种检查的目的和治疗的原则

22.2有足够的休息和睡眠时间，睡眠时间＞8小时

22.3接受并配合检查和治疗

22.4表情愉快与周围人良好交谈

23睡眠形态紊乱

23.1患者能说出导致睡眠形态改变的原因或潜在原因

23.2患者能自述睡眠状况改善

23.2.1入睡容易

23.2.2睡眠时间延长，睡眠时间＞8小时

23.2.3有睡眠质量好转，睡眠指数＜5分

23.2.4有休息或精神恢复的感觉

23.2.5情绪稳定

24教育需求：患者能用语言或非语言表示理解并说出：

24.1疾病过程、病因、症状、治疗原则及注意事项

24.2检查的目的及注意事项，配合检查

24.3使用药物的原因及副作用

24.4饮食、活动等注意事项

24.5出院后继续配合治疗的重要性

常见症状评估与护理

1恶心、呕吐

1.1评估

1.1.1恶心与呕吐发生的时间、频率、原因或诱因，与进食的关系

1.1.2呕吐的特点：呕吐前有无流延或呕吐是否喷射性等及呕吐物的性质、量

1.1.3恶心与呕吐伴随的症状：有无腹痛、腹泻、发热、眩晕等

1.14患者的精神状态，有无疲乏无力，有无焦虑、抑郁及其程度，呕吐是否与精神

因素有关

1.1.5全身状况：生命体征、神志、营养状况，有无失水表现及腹部检查情况

1.2护理

1.2.1监测生命体征定时测量和记录生命体征，观察有无心动过速、呼吸急促、血

压下降等血容量不足表现。

122观察失水征象准确测量和记录每日进出量，动态观察实验室结果，观察患者

有无乏力、口渴、皮肤黏膜干燥、弹性减低、尿量减少、体重减轻等症状。

123观察呕吐特点观察患者呕吐的特点，记录呕吐的量、次数、性质、颜色及气

味。

1.2.4积极遵医嘱补充水分和电解质；注意预防直立性低血压和因持续性呕吐大量的

胃液丢失而发生代谢性碱中毒。

4

1.2.5协助患者完成日常生活活动，呕吐时注意防止误吸，及时清除污物，保持患者

个人清洁和病房环境整洁，使患者感觉舒适。

126心理护理应用放松术，引导患者转移注意力，减少呕吐发生，减轻患者的焦

虑。

2腹胀

2.1急慢性胃炎、消化道溃疡、肠炎、肠梗阻、低钾血症等均可导致胃肠道胀气，引

发腹胀感；此外，各种病因引起腹水或腹部肿瘤等也可出现腹胀。

2.2评估患者腹胀程度及伴随症状，病情允许时鼓励患者多活动，也可遵嘱采用肛管

排气、灌肠或导泻及腹部热敷等方法减轻腹胀感；严重时需禁食并采用胃肠减压

等方式来缓解腹胀。

2.3腹水患者应每日测量腹围和体重，观察变化并做好记录。应用利尿剂时要准确记

录出入量，观察患者用药的反应，防止水电解质紊乱发生。

2.4饮食

241病情允许可以进食的，应鼓励患者少食多餐。便秘者多食用蔬菜、高纤维食品，

限制食用易产气和引起便秘的食品如豆类、牛奶、坚果等。

242腹水患者应食用高蛋白、高热量、高维生素、低钠饮食，必要时限水摄入。

2.5腹穿护理

2.5.1做好解释工作，取得配合。

252协助医生操作，严格无菌操作，预防感染，穿刺过程中观察患者生命体征、面

色和神志。

2.5.3操作后穿刺部位应无菌纱布覆盖，同时注意观察有无渗液；详细记录腹水颜色、

性状和量；留置腹引管患者每次放腹水不宜过多（一般不超过3000ml/天，可

分2~3次引流；但顽固性大量腹水患者如无其他并发症，Child-pughA,B级，

无出血倾向可1~2小时内抽排腹水4~6L,同时每升腹水补充白蛋白6~8g）,

以免腹压突然降低；大量放腹水患者应卧床休息，并观察电解质情况。

3腹痛

3.1腹痛分为急性、慢性。急性腹痛多见于急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎及

胆管炎、急性阑尾炎等；慢性腹痛多见于消化性溃疡、炎症性肠病、胃癌等。

3.2评估

3.2.1腹痛发生的原因或诱因，起病急骤或缓慢，持续时间，腹痛部位、性质和疼痛

程度，伴随症状如有无反酸、恶心、呕吐、腹泻、呕血、便血、血尿等

3.2.2腹痛与进食、活动、体位等因素的关系

323腹痛有无缓解方法；有无精神紧张、焦虑不安等心理反应

334全身状况评估：生命体征、神志、体位、营养状况及疾病相关体征

3.3护理

5

3.3.1疼痛监测严密观察患者腹痛变化，观察非药物止痛的效果，如体位改变、局

部热敷、禁食、必要时胃肠减压等；及时遵医嘱使用镇痛药物，关注药物的作

用、副作用及疗效，并做好动态记录。

332协助患者做好生活护理，采取适当体位，减少疲劳感和体力消耗，必要时采取

防护措施，防止坠床、跌倒等意外发生。

333心理护理及相关疾病宣教，告知患者腹痛病因及诱因，教给患者缓解或预防腹

痛的方法，如饮食、情绪、生活方式等方面关注点，预防疾病再次发作。

4腹泻

4.1腹泻：每日大便次数超过3次，且稀薄、量及水分增加时即为腹泻。

4.2准确记录腹泻患者的进出量，严格记录患者排便的次数、性状、颜色和量，注意

观察有无伴随症状及脱水体征。

4.3用药护理以病因治疗为主，应用止泻药时注意观察患者排便情况，注意观察药

物作用或副作用。

4.4饮食病情允许时给予少渣、低脂、易消化、低纤维的饮食，嘱多饮水。

4.5关注腹泻患者肛周皮肤情况，嘱患者每日温水清洗肛周，必要时外用氧化锌软膏

等保护皮肤。

4.6心理护理。

5呕血、黑便见消化道出血护理常规

6黄疸

6.1病因分析及评估患者黄疸的程度及伴随症状，如腹胀、便秘或腹泻、消瘦、恶心

呕吐等。

6.2密切观察患者病情变化，注意黄染的部位、深浅和尿、便的颜色。

6.3关注患者实验室检查结果。

6.4嘱患者保证充足休息，作好皮肤护理，用温水擦洗，不宜用肥皂等刺激性沐浴液，

增加舒适感。保持大便通畅，帮助减轻黄疸症状。

6.5饮食根据病因，合理安排饮食，保证营养摄取，适量进食粗纤维食品。

6.6心理护理。

特殊药物

1口服药

1.1普蔡洛尔（心得安）

1.1.1药理：0受体阻滞作用，收缩内脏血管，降低门静脉血流量而降低门静脉压力。

1.1.2用法和用量：从10mg/d开始，逐日加10mg,直至静息时心率下降到基础心率

的75%,作为维持剂量，长期服用并根据心率调整剂量减半或停药。

1.1.3禁忌证：窦缓、支气管哮喘、慢阻肺、心衰、低血压、房室传导阻滞、胰岛素

依赖性糖尿病。

1.1.4注意事项

6

1.141副作用：乏力、嗜睡、头晕、失眠、腹胀、低血压、心动过缓、哮喘、重

度房室传导阻滞、心源性休克等；

1.1.4.2严密监测生命体征并教会患者自数脉搏，心率＜60次/分应根据医嘱减量，

如＜55次/分根据医嘱停药。糖尿病患者需调整降糖药剂量。

1.1.4.3长期用药须停药时必须逐渐递减剂量，至少经过3天，一般为2周方可停

药。

1.144定期检查血常规、血压、心功能、肝肾功能，糖尿病患者检查血糖。

1.2乳果糖（杜秘克）

1.2.1药理：乳果糖系人工合成的不吸收性双糖，在肠道内不被吸收，可被结肠细菌

分解成乳酸和醋酸，使肠道pH降至6以下，从而可阻断氨的形成与吸收；肠

道酸化后促进乳酸杆菌大量繁殖，抑制产氨细菌生长，减少氨生成；其轻泻作

用有助于肠内含氮毒性物质排出；乳果糖还具有双糖的渗透活性，可使水、电

解质保留在肠腔而产生高渗效果，故又是一种渗透性泻药，因对肠道无刺激性，

亦可用于治疗慢性功能性便秘。

1.2.2适应证：肝功能受损伴发的内毒素血症、尤其是氨性肝昏迷的辅助性治疗；慢

性功能性便秘。

1.2.3用法和用量：口服。一日3次，一般起始剂量15〜45ml/次，维持剂量10〜25ml/

次，根据患者病情及肠道适应能力可适当增减，儿童酌减。

1.2.4注意事项：

1.241对乳果糖及其成分过敏者、半乳糖血症、肠梗阻者禁用。

1.2.4.2常规剂量下糖尿病患者可服用，但大剂量治疗肝昏迷时，糖尿病患者慎用。

124.3副作用：常见为饱胀感、腹痛、恶心、呕吐等。

1.2.4.4维持剂量宜调至最多2〜3次/天软便。

1.2.4.5不能口服时可用鼻饲或保留灌肠。

1.3胶体果胶秘胶胶囊

1.3.1药理：为胃肠粘膜隔离剂，与溃疡表面具有很强的亲合力，对HP有强力杀灭

作用，有利于提高对消化性溃疡的愈合率和降低复发率。

1.3.2适应证：主要用于治疗胃及十二指溃疡，幽门螺旋杆菌相关性慢性浅表性胃炎

和慢性萎缩性胃炎。

1.3.3用法和用量：每次2〜3粒，每日4次，三餐前服用，睡前加服，一疗程四周。

1.3.4注意事项

1.34.1副作用：偶有轻度便秘。

1.3.4.2服用期间，大便呈黑褐色，为正常现象，停药后1~2天粪便色泽可转正常。

134.3药物相互作用：不宜与强酸药物同时服用，否则会降低药效。

1.4美沙拉嗪（颇得斯安，艾迪莎）

1.4.1药理：对肠壁炎症有显著的消炎作用，用于治疗溃疡性结肠炎和克罗恩病。

1.4.2用法和用量：维持4次/天（三餐饭后及睡前），每次500mg或遵医嘱。

7

1.4.3注意事项

143.1副作用：常见有头痛、恶心、呕吐等。

1.4.3.2肝肾功能不全者慎用，孕妇及哺乳妇女慎用。

1.5硫晚喋吟

1.5.1药理：抑制细胞DNA合成，从而抑制淋巴细胞的增殖，产生免疫抑制作用。

1.5.2用法用量：2~2.5mg/kg/d,疗程视病情及毒性反应而定。起效慢（12〜17周）。

1.5.3注意事项

153.1副作用：骨髓抑制，可致中性粒细胞减少、胰腺炎、视网膜出血、肺水肿

及神经症状、恶心、呕吐、中毒性肝炎等。

1.5.3.2白细胞减少、肝功能损害者禁用，肾功能减退者减量慎用；可致畸和致癌。

1.5.3.3定期查血象。

2非口服药物

2.1生长抑素十四肽（施他宁）

2.1.1药理：抑制胰腺、胆囊、胃及小肠外分泌，降低内脏血流，选择性减少门脉血

流。

2.1.2用法：首剂量250ug缓慢静注，再以250ug/H静注。

2.1.3注意事项

2.1.3.1起效快但半衰期短，须连续维持静注，并需单独静脉使用。

2.1.3.2少数出现恶心、呕吐、眩晕、脸红等不良反应。

2.1.3.3妊娠期、产后期及哺乳期禁用，对本药过敏者禁用。

2.2生长抑素八肽（奥曲肽）

2.2.1药理：人工合成的八肽，保留了天然生长抑素十四肽的药理活性，且作用更强，

更长效。抑制生长激素和胃肠肽内分泌激素的病理性分泌过多。

2.2.2用法：O.lmg/次，皮下注射，3〜4次/天，或遵医嘱静注。

2.2.3注意事项

223.1关注局部和胃肠道反应：注射部位红肿、刺痛感、烧灼感等，可能出现恶

心、呕吐、腹胀、腹泻、肠痉挛等。

223.2长期使用可致胆石症，个别可致高血糖症。

223.3妊娠期、哺乳期慎用，过敏者禁用。本药可使小肠对环抱素吸收减少，使

甲鼠咪呱吸收延缓。

2.3垂体后叶素

2.3.1药理：收缩内脏血管，减少门静脉血流，达到止血效果，止血率60%左右。

2.3.2用法：10U加入25%〜50%葡萄糖液20ml稀释后缓注（根据医嘱3〜10ml/H泵

入）或葡萄糖液500ml稀释后滴注，极量20u/次。

2.3.3副作用：腹痛、面色苍白、血压升高、心悸、心绞痛、尊麻疹、支气管哮喘、

血管神经性水肿、过敏性休克等。

2.3.4注意事项

8

2.3.4.1心血管疾病史患者禁用。

2.3A.2合并使用硝酸甘油舌下含服或静脉用药减少副作用。

2.343本品宜冷藏，避免冷冻。

2.344血管刺激较大，稀释后缓慢注入，防止渗出。

2.4英夫利西单抗（类克）

2.4.1适应症

241.1类风湿关节炎：疾病控制性抗风湿药物。对于中重度活动性类风湿关节炎

患者，本品与甲氨蝶吟合用可减轻症状和体征，改善身体机能，预防患者

残疾。

241.2克罗恩病：对于接受传统治疗效果不佳的中重度活动性克罗恩病患者，本

品可减轻症状和体征，达到并维持临床疗效，促进粘膜愈合，改善生活质

量，使患者减少皮质激素用量或停止使用皮质激素。

痿管性克罗恩病：减少肠-皮肤痿管和直肠-阴道痿管的数量，促进并维持

痿管愈合；减轻症状和体征；改善生活质量。

2.4.1.3强直性脊柱炎：对于活动性强直性脊柱炎患者，本品可减轻症状和体征,

包括增加活动幅度；改善身体机能；改善生活质量。

2.4.2用法和用量

2.4.2.1用法：静脉滴注或推注。

2A.2.2用量：

类风湿性关节炎（RA）：3mg/kg/d,第0、2、6周后，每8周一次，联合MTX；

强直性脊椎炎（AS）：5mg/kg/d.第0、2.、6周后，每6周一次；

克罗恩病（CD）：5mg/kg/d,第0、2.、6周分别给药后，每8周一次；

对于疗效不佳者，剂量可调整至10mg/kg/d,或每4周给药一次。

2.4.3副作用：最常见的副作用是呼吸道感染（如支气管炎、窦道感染、感冒、喉咙

发炎）、咳嗽、恶心、胃痛、背部疼痛、腹泻、头痛、头晕、疲倦、痕痒和尿

道感染。部分患者会出现过敏反应：包括尊麻疹（皮肤红肿、痕痒）、呼吸困难、

胸部疼痛、血压偏高或偏低，以及狼疮相似的症状。该药可能诱发结核，用

药前应常规胸部摄片、T-SPOT检查及PPD试验。

2.4.4注意事项

2.4.4.1必须冰箱保存（温度2〜8℃）,打开后应立即使用，不得继续储藏后再使用。

应配置后3小时内输注；

244.2需用21号（0.8mm）或更小针头的注射器及用无菌注射用水化药；

2.4.4.3类克瓶内设有真空，注入无菌注射用水时应轻轻推注；

244.4溶液中如果出现不透明的颗粒、变色或其他物质，则不能使用；

2.4A5类克注射的配置浓度要准确，配置时需抽出与本品的无菌注射用水溶液相

同的液体量；

2.4.4.6输注前后应用NS冲管，使用专用输液器及滤膜，且输注时间不得少于2

9

小时；

2.4.4.7输注过程中要求心电监护并备有抗组胺类药或糖皮质激素类药等，防过敏

反应发生。

2.5甲泼尼龙（甲强龙）

251药理：强力抗炎、免疫抑制作用、抗过敏作用及休克治疗。

252用法用量：静脉注射或肌肉注射。剂量从10〜500mg不等（根据医嘱）。

2.5.3注意事项

253.1副作用：诱发或加重感染、消化性溃疡、血糖升高、精神异常、向心型肥

胖、满月面容、多毛症、瘗疮、低血钾、水肿、高血压、内分泌失调等。

253.2反跳现象及停药症状（药物依赖症状）。

253.3妊娠期、哺乳期及待孕妇女、小儿慎用。

普外科护理常规共同点

入院-术前护理目标

1焦虑/悲伤/绝望/恐惧

1.1情绪稳定，能说出自己的感受

1.2能接受并配合治疗

2睡眠形态改变/失眠

2.1自述睡眠睡眠状况改善

2.2睡眠指数0~5分

3疼痛：疼痛评分0~2分

4便秘：排便一次

5体温过高

5.1患者配合物理降温

5.2体温恢复正常

6有受伤的危险：无坠床、跌倒等意外损伤

7有皮肤完整性受损的危险：皮肤完整无破损

8压疮/溃烂

8.1皮肤破损处清洁干燥

8.2皮肤破损处愈合良好

8.3无新发压疮

9知识缺乏/教育需求

9.1熟悉病房环境及设施

9.2能说出饮食要求及疾病的有关注意事项

9.3能说出药物的作用、副作用及注意事项

术前一天护理目标

10

1焦虑/恐惧

1.1患者情绪稳定，能说出自己的感受

1.2睡眠指数0~5分

2知识缺乏/教育需求：能配合术前准备，进行有效深呼吸及咳嗽

手术当天护理目标

1疼痛

1.1疼痛评分0~2分

1.2患者能配合床上翻身

1.3患者能正确使用镇痛泵并说出镇静过度的表现

2呼吸道管理

2.1能正确做深呼吸及有效咳嗽以上

2.2呼吸频率16-20次/分

2.3指氧饱和度维持在95%

3引流管护理

3.1保持管道引流通畅，固定妥善

3.2能理解引流置管的重要性

4体液不足

4.1心率、血压稳定

4.2CVP6~12cmH2O

4.3尿量大于30ml/H

5高危压疮：无新发压疮

术后一天起护理目标

1睡眠形态改变/失眠

1.1自述睡眠睡眠状况改善

1.2睡眠指数0~5分

2呼吸道管理

2.1能正确做深呼吸及有效咳嗽以上

2.2呼吸频率16-20次/分

2.3指氧饱和度维持在95%

3心动过速

3.1排除出血

3.2无心衰发生

3.3CVP在正常范围

4血压高

4.1血压在正常范围

11

4.2未发生晕厥、跌倒等意外情况

5血压低

5.1血压在正常范围

5.2尿量＞30ml/H

6口腔粘膜改变

6.1患者及家属叙述口腔卫生的知识

6.2口腔粘膜完整、色泽正常，无溃疡、出血

7体温过高

7.1配合物理降温

7.2体温恢复正常

8伤口敷料渗液：伤口敷料干洁

9体液过多

9.1水肿消退

9.2皮肤完整，无破损、无感染

10造瘦

10.1造瘦粘膜完整红润

10.2造瘦周围皮肤无破损、红疹

10.3能说出/演示更换造口袋并倾倒排泄物

11高危压疮：无新发压疮

12活动无耐力

12.1活动后3分钟，生命体征恢复正常

12.2病区内行走3~4次，每次10~15分钟。

13营养失调：低于机体需要量

13.1血浆蛋白上升至正常范围

13.2维持体重指数在18~23范围.

13.3能说出营养低下的原因及应对措施

13.4能进食饮食供给量的1/2以上。

14便秘：排便一次

15大便失禁：保持肛周皮肤清洁干燥

16肠内营养的护理

16.1患者无腹胀、腹痛，耐受肠内营养

16.2患者和家属能说出肠内营养的作用和注意事项

17腹水：患者能配合测量腹围、体重

18尿路刺激征：自诉尿路刺激症状缓解

19留置导尿：拔管后恢复自主排尿

20尿失禁：保持会阴及肛周皮肤清洁

21电解质紊乱（低/高钠、低/高钾、低/高钙）：血化验电解质在正常范围

12

术前准备

10术前晚12时后禁食水。

11术前晚洗澡，尤其要清洗手术部位的皮肤。对腹腔镜胆囊切除的患者，告知患者需

清洁脐部。

12良好的睡眠，有利于手术的顺利进行及术后的恢复。

13术前根据需要做皮试、抽血做血交叉（备血）、灌肠等准备。

14送入术前准备室前：

5.1除去身上所有饰品，如戒指、项链、手链、耳环、手表、活动假牙、假发、眼镜

等。

5.2把口红和指甲油擦掉。

5.3离开病房前排尽大小便，穿手术衣，戴手术帽，手术衣内不可穿任何衣裤，包括：

胸罩、短裤、袜子、肚兜。帽子把头发遮住。

5.4由发送调配部员工用平车推患者进术前准备室。

5.5在术前准备室作好术前抗炎治疗，再送入手术室进行手术。手术完成后回术后恢

复室，麻醉清醒后回病房。

15家属

6.1患者送手术后，家属到手术等待区等待，术中如有异常情况，会打电话到等待区

找家属，因此，请家属不要离开。

6.2手术完毕后，会电话通知家属。

术后护理

1体位与活动

1.1术后回病房卧床休息，全麻患者以半卧位为宜，当天以床上活动为主。腰硬联合

麻醉去枕平卧6小时后再起床。

1.2根据患者的体质和术后恢复情况鼓励早期下床活动。

2饮食与输液

2.1单纯腹腔镜手术一般术后6~8小时即可进食低脂流质或半流质饮食。

2.2开腹手术后一般肛门排气后开始进食低脂流质或半流质饮食。

2.3指导患者少量多餐，饮食要营养丰富，低脂、高热量、富含维生素和容易消化。

适量进食富含优质蛋白质的饮食。

2.4患者禁食期间做好静脉营养的治疗。

3心理护理给予心理支持，使患者保持良好的心态，积极应对疾病。

4呼吸道管理

4.1指导患者术后进行深呼吸和有效咳嗽锻炼。

4.2痰液粘稠者予雾化吸入,根据医嘱用抗生素。

4.3根据需要协助和指导患者做好翻身和扣背治疗，促进痰液的排出。

13

4.5氧饱和度异常或自觉气促者给予吸氧，指导加强呼吸功能锻炼，必要时使用呼吸

功能锻炼仪。

5切口护理

5.1观察切口敷料情况及切口愈合情况。

5.2观察切口有无红、肿、热、痛和切口渗液，对有切口感染者，协助做好分泌物培

养，加强换药。

6疼痛护理

6.1评估疼痛的部位、性质、程度，疼痛24分或难以忍受时联系医生给予镇痛解痉药

物，30分钟后观察止痛效果并记录。

6.2使用镇痛泵者，按镇痛泵护理常规。

7引流管护理：各引流管均应妥善固定、保持引流通畅，观察引流液量、性质、颜色。

7.1胃管护理

7.1.1胃管妥善固定，防止滑脱。如胃管滑出，评估腹部情况、肠鸣音，及时告知医

生。

7.1.2保持负压状态，引流通畅，若发现胃管不通畅，根据手术部位、吻合口位置低

压冲洗或医生在场的情况下冲洗或由医生调整胃管位置。

7.1.3观察引流液的量、色、性状，一般可有少量的暗红色或咖啡色胃液引出，24

小时一般不超过300ml,颜色逐渐变淡或变清。

7.1.4如胃管短期内不断引出鲜血液，24小时后未停止或每小时胃管内引出的血性

液体量＞100ml应立即通知医生。

7.2腹腔引流管护理

7.2.1妥善固定，定时挤压。

7.2.2观察引流液的量、色、性质，有异常时及时报告医生。

7.2.3引流管周有无皮下气肿及敷料有无渗液。

7.2.4拔管后拔管处敷料渗液较多应及时报告医生

7.3导尿管护理

7.3.1保持会阴清洁，必要时会阴护理每日2次。

7.3.2记录尿量。

7.3.3术后次日起常规做好导尿管的夹管锻炼，以了解患者膀胱感觉的恢复情况。

7.3.4根据病情、患者的体质和膀胱功能恢复情况选择拔导尿管的时间。

二消化道出血护理常规

相关知识

消化道出血根据出血部位分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指

14

Treitz韧带以上的食管、胃、十二指肠和胆胰等病变引起的出血，包括胃空肠吻合术后

的空肠上段病变出血。Treitz韧带以下的消化道出血称下消化道出血。

护理问题/关键点

1呕血2黑便3大出血处理4休克5深静脉置管护理6用药观察7肠镜

的护理8胃镜的护理9肠系膜血管造影护理10教育需求

护理目标

1PC：大出血

1.1未发生消化道大出血

1.2患者能陈述大出血的症状及可采取的有效措施

2有窒息的危险：无窒息的症状体征

2.1生命体征正常

2.2呼吸频率、节律及氧饱和度保持正常

2.3患者能叙述大出血时预防窒息的方法

3DSA护理

3.1患者能说出DSA检查前后注意事项并配合治疗

3.2未发生并发症（出血、假性动脉瘤、栓塞等）

初始评估

1入院方式（步行、轮椅或平车）：以判断失血程度

2生命体征，询问呕血、黑便的次数、量及性状

3最近劳累程度、近日饮食、抽烟喝酒、服药史

4既往疾病史、既往手术史、家族史

5专科疾病症状及体征：面色、有无休克征象（急性大量出血一般表现为头昏、心慌、

乏力，突然直立发生晕厥，口渴、肢体湿冷、心率加快、血压偏低等。休克时表现

为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绡、呼吸急促、血压下降、

脉压差变窄、心率加快、尿量减少等），伴随的其他相关症状如：腹痛部位、腹部

包块等

6区别呕血与咯血

7鉴别上消化道与下消化道出血

8结合症状和体征判断可能的出血部位；是否为全身性疾病引起

9实验室检查：OB、CBC等

持续评估

1生命体征

1.1体温：大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，一般不超过38.5C,持续3〜5

15

天

1.2血压和心率的动态观察：周围循环衰竭是急性大出血导致死亡的主要原因，血压

和心率是反应周围循环状态的关键指标。如果患者由平卧位改为坐位时出现血压

下降（下降幅度＞15〜20mmHg）、心率加快（上升幅度＞10次/分钟），则提示血容

量已明显不足，是紧急输血的指征，需积极改善周围循环状态

1.3休克的临床表现：如收缩压＜90mmHg、心率＞120次/分，伴有面色苍白、四肢湿

冷、烦躁不安或神志不清，则提示进入休克状态，需积极治疗

2营养状况

3心理状况

4专科疾病症状及体征

4.1再出血：呕血的颜色（鲜红或有血块、咖啡色）、量，大便次数、颜色（血便、黑

便、柏油样、黏液血便）和性状（成形、糊状、稀便、水样），肠鸣音的次数

4.2出血严重程度的估计和周围循环状态的判断

4.2.1出血量的判断:成人每日消化道出血5~10ml粪便隐血试验出现阳性；50~100ml

可出现黑便；胃内积血量在250〜300ml可引起呕血；一次出血量＜400ml时，

一般不引起全身症状；出血量超过400〜500mL可出现全身症状，如头昏、心

慌、乏力等；短时间内出血量超过1000ml,可出现周围循环衰竭表现，如口

干、意识变化、休克等

4.2.2周围循环状态的改善：改善急性失血性周围循环衰竭的关键是输血。下列情况

为紧急输血指征:①改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快;②失血性休克；

③血红蛋白（HgB）＜7g/dl或红细胞比容＜25%

5可能引起出血的部位及原因：如溃疡出血、肠系膜血管畸形出血、术后吻合口出血、

门脉高压出血等

6实验室检查：CBC一血红蛋白（9〜llg/dl为轻度贫血，7〜9g/dl为中度贫血，5~7g/dl

为重度贫血,＜8g/dl有输血指征）/血尿素氮/红细胞计数/网织红细胞、尿常规（UA）、

大便常规（STOOL）,肝肾功能、电解质水平

7辅助检查：胃镜、肠镜、BUS、CT、消化道造影、胶囊内镜、DSA等

8用药情况，药物的作用及副作用

干预措施

1体位与活动

1.1急性出血期予侧卧位或平卧，头偏向一侧以防窒息，休克患者平卧位床栏拉起。

1.2出血停止后以卧床休息为主，适当活动，避免头晕跌倒。床边悬挂防跌倒牌。

2饮食与输液活动性出血期间应禁食。禁食患者做好口腔护理，解释禁食的目的。

恢复期根据医嘱给予适当饮食，宜从流质一无渣（低纤维）半流一低纤维普食渐进

恢复。关注补液量是否恰当，以防血容量不足。

3心理护理安慰鼓励患者，出血患者急需心理支持，保持良好的心态和情绪稳定，

16

正确对待疾病。

4消化道急性大出血的治疗和护理

4.1一般急救措施

4.1.1患者绝对卧床休息，平卧，保持呼吸道通畅，必要时头侧向一边，避免呕血时

血液吸入气道引起误吸或窒息。

4.1.2禁食、吸氧，床边备负压，做好保暖措施。

4.1.3立即通知主管医生或值班医生。

4.1.4严密监测生命体征15〜30分钟一次，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化,

密切观察呕血黑便的量，进行出血严重程度的估计，判断有无出现周围循环衰

竭，预防休克。

4.2积极补充血容量，抗休克治疗

4.2.1快速建立有效的静脉通道2〜3路（20#及以上留针，外周静脉首选肘部以上的

大静脉），快速补充血容量，预防休克。需要紧急输血的，立即备血提血。

4.2.2遵医嘱交叉配血。配血过程中，可先输平衡液或万汶，但改善急性失血性周围

循环衰竭的关键是输血。输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定，避免

因输液输血过快过多而引起急性肺水肿。

4.2.3准确记录出入量，尤其是尿量。

4.3积极采取止血措施

4.3.1肝硬化引起的大出血止血措施见肝硬化护理常规。

4.3.2急性非静脉曲张性上消化道大量出血的止血措施有：①使用抑制胃酸分泌的

H2-受体拮抗剂或质子泵抑制剂（PPI）；②内镜下止血，方法有热探头、高频

电灼、注射疗法、局部喷洒和钛夹止血等；③手术治疗；④介入治疗，行血

管栓塞。

5观察出血有无停止有无呕血黑便（出血后3天大便一般都仍为黑色）、有无肠鸣

音亢进、血BUN是否逐渐下降、血色素和红细胞计数有无持续下降、网织红细胞

有无持续上升、血容量补充足够的情况下尿量是否正常；排便必须先看后冲，正确

记录出入量。

6遵医嘱行特殊检查

6.1内镜止血：见胃镜与镜下止血护理常规。

6.2肠镜术前术后的护理：见肠镜护理常规。

6.3小肠仿真CT：做好胃肠道清洁准备与宣教。

6.4胶囊内镜：见胶囊内镜护理常规。

6.5小肠DSA：做好术前术后护理，见肠系膜血管造影（DSA）护理常规。

7药物治疗

7.1生长抑素：善宁和施他宁静推时需注意药物的连续性、速度、副反应：恶心呕吐

等。静推生长抑素前需先缓慢手推250ug（常3mg化到48ml生理盐水中首推4ml

后输注泵4ml/Hr持续注入），停止用药如超过5分钟应重新手推250ug。注意单

17

独一路静脉使用。

7.2消化道溃疡用根除HP治疗、抗酸分泌治疗、保护胃粘膜治疗等。

7.3其它药物治疗（根据发病原因）。

8做好手术前准备。

9并发症的观察与处理如失血性休克（见休克处理）等。

健康教育

1了解消化道出血的相关病因、症状和体征：A.相关病因：消化道溃疡出血、非雷体

药物性出血、门脉高压性出血等B.症状与体征：呕血、黑便、脉速等。

2配合完成各项检查：CBC、肝肾功能、胃镜、肠镜等。

3了解消化道出血治疗原则及治疗方法：禁食、内镜下止血方法等。

4了解各类药物的服用必要性和注意事项：激素、免疫抑制剂等。

5讨论并做好出院后计划：A.体位与活动：头晕乏力者以卧床为主，体能允许者可适

量活动；宣教休息的重要性，避免重体力劳动B.强调正确饮食的重要性：近期避免

进食粗糙、多纤维、坚硬、油炸、过酸过辣过烫过冷等刺激性食物，少量多餐避免

过饱C.戒烟戒酒D养成便后观察大便的习惯E正确服用药物的目的和方法，药物

的作用及副作用。

6定期门诊随访。

三消化性溃疡护理常规

相关知识

消化性溃疡是由于黏膜防御因子与侵袭因子之间失衡所致的胃溃疡（GU）或十二

指肠溃疡（DU）。最常见病因是幽门螺杆菌感染和口服非笛体类抗炎药，但消化性溃疡

的最终形成是由于胃酸/胃蛋白酶对黏膜自身消化所致。其它因素还有吸烟、遗传、急

性应激、胃十二指肠运动异常等。

护理问题/关键点

1疼痛2出血3休克4穿孔5幽门螺旋杆菌用药6肠镜的护理7胃镜的

护理8教育需求

护理目标

1PC：穿孔

1.1腹软，无便血、腹痛、腹胀、腹膜刺激症等情况

1.2生命体征平稳

18

1.3WBC正常

2PC：幽门梗阻

2.1无腹痛、腹胀、无恶心、呕吐等症状

2.2生命体征正常

2.3电解质在正常范围

初始评估

1入院方式（步行、轮椅或平车）：以判断失血程度

2生命体征，呕血、黑便的次数、量及性状

3既往疾病史、既往手术史、用药史、饮食习惯、抽烟喝酒史、营养状况、最近劳累

程度等

4此次发病的原因，心理状况、家庭支持情况及家族史；常见病因有：幽门螺杆菌感

染、使用非留体类消炎药、胃酸/胃蛋白酶自身消化、遗传因素、胃十二指肠运动异

常、应激紧张、抽烟喝酒等

5专科疾病症状及体征

5.1面色、有无休克征象

5.2有无反酸、暧气、烧心、上腹饱胀感、恶心、呕吐及食欲减退等消化不良症状

5.3腹痛的规律性：胃溃疡的疼痛多在餐后1小时内出现，经1~2小时后逐渐缓解，

直至下餐进食后再复现上述节律；十二指肠溃疡的疼痛多在两餐之间发生，持续

不减直至下餐进食或服用抗酸剂后缓解，可发生在夜间，多出现在午夜或凌晨1

点左右

6区别呕血与咯血

7鉴别上消化道与下消化道出血

8结合症状和体征判断可能的出血部位

9实验室检查：CBC、网织红细胞等，关注血色素

持续评估

1生命体征

1.1体温：大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，一般不超过38.5℃,持续3〜5

天

1.2急性消化道大出血时，血压和心率是动态观察的关键指标（见消化道出血常规）

2营养状况

3心理状况

4专科疾病症状及体征

4.1有无再出血：呕血的颜色（鲜红或有血块、咖啡色）、量，大便次数、颜色（血便、

黑便、柏油样、黏液血便）和性状（成形、糊状、稀便、水样）等

4.2出血严重程度的估计：见消化道出血护理常规内“出血严重程度的估计和周围循

19

环状态的判断”

4.3肠鸣音和伴随的腹部体征，尿量（有无急性肾衰及血容量补充是否足够）

5实验室检查和特殊检查：CBC-HgB（9〜llg/dl为轻度贫血，7〜9g/dl为中度贫血,

5~7g/dl为重度贫血，＜8g/dl有输血指征）/血尿素氮/红细胞计数/网织红细胞、UA、

STOOL,肝肾功能、电解质水平

6辅助检查：胃镜、肠镜、BUS、CT,消化道造影、DSA

7用药情况，药物作用及副作用

干预措施

1休息和活动卧床休息，适当活动，避免头晕跌倒；床边悬挂防跌倒牌，休克患者

平卧位床栏拉起。

2饮食与输液出血期禁食，禁食患者做好口腔护理，解释禁食的目的。恢复期根据

医嘱给予适当饮食，如从流质一无渣（低纤维）半流一低纤维普食。关注补液量是

否恰当，以防血容量不足。

3心理护理安慰鼓励患者，出血患者急需心理支持，宣教患者及家属保持良好的心

态正确对待疾病，避免情绪紧张。

4大便观察排便必须先看后冲；便血患者应给予便盆，观察大便量、性质，正确记

录尿量。

5观察出血有无停止出血量大时参照消化道出血护理常规内的“消化道急性大出血

的治疗和护理”。备血有效期为3天，输血前需2名注册护士仔细核对，按照输血

操作程序正确执行。

6遵医嘱予胃镜、肠镜、消化道造影、胶囊内镜等检查，宣教各项检查前后的注意事

项，见消化道出血护理常规。如出血量多，疑胃十二指肠出血，准备急诊内镜下止

血，内镜下止血方法有：药物注射止血、药物喷洒止血、止血夹止血、高频电刀止

血等，必要时做好外科急诊手术准备。

7药物治疗

7.1生长抑素：注意单独一路静脉使用。

7.2根除HP治疗：幽门螺杆菌（HP）阳性患者，需服用杀HP的三联用药：质子泵

抑制剂PPI（如埃索美拉哇）+阿莫西林（需做青霉素皮试）或克拉霉素+钿剂

（如果胶锈），杀HP治疗疗程一般为7天。

7.3抗酸分泌治疗：临床常用抑制胃酸分泌药物有H2受体拮抗剂（如雷尼替丁、西咪

替丁等）和质子泵抑制剂（如奥美拉嗖、潘妥拉喋、雷贝拉噗等），胃溃疡PPI

的疗程一般为6〜8周，十二指肠溃疡PPI的服药疗程约4〜6周，PPI药物需饭前

30分钟服用。

7.4保护胃粘膜治疗：胃粘膜保护剂主要有硫糖铝、达喜等，硫糖铝一般餐前30分

钟口服，达喜一般饭后2小时嚼服。

8并发症的观察与处理出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。如穿孔主要观察：腹部体征

20

及生命体征，若骤发性剧烈腹痛，呈持续性或阵发性加重，全腹压痛、反跳痛，腹

肌紧张，可行腹部X线检查辅助确诊，如是小穿孔或微小穿孔则需要腹部增强CT

检查。处理：原则是尽快外科手术治疗，但如空腹小或微小穿孔、时间短、临床表

现轻可先内科保守治疗如禁食、止痛、持续胃肠减压、输液、抑酸等，6〜8小时无

好转则需外科手术治疗。

健康教育

1了解消化性溃疡的病因及症状：A.幽门螺杆菌感染B.使用非常体类消炎药C.胃酸/

胃蛋白酶自身消化D.其他如遗传因素、胃十二指肠运动异常、应激紧张、抽烟喝酒

等。

2配合完成各项检查如胃镜、肠镜等。

3了解消化性溃疡主要治疗要点：A.药物B.饮食C并发症处理等。

4讨论并做好出院后计划：A.强调正确饮食的重要性：近期避免进食粗糙、多纤维、

坚硬、油炸、过酸过辣过烫过冷等刺激性食物，少量多餐避免过饱B.休息的重要性，

避免重体力劳动C.戒烟戒酒D.药物服用注意事项。

5说出复诊安排：PPI正规服药停用后1月来院行CD呼气试验，监测幽门螺杆菌是

否已阴。

四炎症性肠病（IBD）护理常规

相关知识

克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）目前认为是多因素相互作用所致，主要包

括环境、遗传、感染和免疫因素。发病高峰年龄为15〜25岁，亦可见于儿童或老年人。

护理问题/关键点

1腹痛/腹泻/便秘2便血3感染4营养不良5并发症的观察6保留灌肠7

用药观察8TPN或胃肠高营养的护理9教育需求

护理目标

1腹泻

1.1腹泻情况治愈或好转

1.2水、电解质处于平衡状态

1.3肛周皮肤清洁干燥

2血便

2.1血便次数减少或消失

21

2.2生命体征稳定

2.3伴随症状如腹痛减轻或消失

2.4有足够的睡眠和休息时间（大于8小时）

2.5患者能描述血便的特点、伴随症状及有效缓解措施

3PC：中毒性巨结肠

3.1腹软，便血、腹痛、腹胀等情况

3.2生命体征稳

3.3陈述诱发因素并避免其发生

4PC：肾上腺皮质类固醇治疗的副作用

4.1陈述肾上腺类固醇治疗的副反应

4.2未出现下列肾上腺类固醇的严重副反应

4.2.1消化道溃疡出血

4.2.2水电解质紊乱

4.3.3精神异常

5肛周护理

5.1肛周皮肤干燥清洁，无感染征象

5.2患者能说出肛周病变的原因及治疗原则

初始评估

1生命体征、肠鸣音

2情绪、心理状况及家庭支持情况

3患者对疾病的认知程度

4营养状况：有无贫血貌等

5询问有无家族史，近期用药情况

6进食情况，有无腹胀、恶心呕吐、食欲不振等症状

7腹部症状及体征：腹痛部位、程度，有无里急后重（溃疡性结肠炎的腹痛多在左下

腹，克罗恩病的腹痛多在脐周或右下腹；溃结有腹痛一排便一排便后缓解的规律），

有无腹肌紧张、腹部包块、肠梗阻等

8排便情况：有无腹泻，大便的量、性状（溃疡性结肠炎患者多有粘液脓血便）

9溃疡性结肠炎患者的严重程度，有无并发症：

9.1轻型：腹泻每日4次以下，便血轻或无，无