门诊护理核心制度

门

护

理

制

度

目录

值班、交接班制度

危重患者抢救制度

护理文件书写制度

医嘱制度

医嘱执行制度

7、

护患沟通制度

陪检制度

各项护理操作前告知制度

药品、物品、器材保管制度

各种检查单管理制度

无菌操作制度

消毒隔离监测制度

医疗废物临床管理制度

护理安全制度

护理会诊制度

护理查房制度

护理缺陷防范措施

护理差错事故登记报告制度

护理投诉管理制度

护理病例讨论制度

医疗锐器伤的防护制度

职业暴露的防护措施

仪器设备的保养制度

护理部会议制度

护理排班制度

门诊工作制度

治疗室、注射室消毒隔离制度

抢救室工作制度

消毒隔离制度

护理安全管理制度

给药制度

门诊各诊室工作制度

门诊分诊制度

换药室工作制度

值班、交接班制度

1、明确职责

Q）值班者必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作的准确、及时

进行。

(2)值班者应做到对病人高度负责，确切掌握病情变化及一切处置，认真填

写护士交班本及护理记录。

(3)值班者必须在交班前完成本班工作，下班前写好交班报告及各项护理记

录，整理好用过的物品，遇有特殊情况，必须详细交待。

(4)每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟到岗，在接班者未到或未

接清楚前，交班者不得离岗。

(5)交接班中如发现问题，应立即查问，接班后发生问题，应由接班者负责。

交接班过程中发生问题由交班者负责。

2、交接班形式：

Q)晨间集体交班：报告值班期间病房总体情况。

(2)物品器材交接班：对毒、麻、剧药品，注射器、体温计、血压计等物品

器材应当面交清并登记签名，如数目不符必须查明原因，及时补充。

(3)病人床旁交接班：对危重、大手术及病情有特殊变化的病人进行床旁交

接班；对瘫痪、长期卧床、大小便失禁、皮肤异常病人严格床旁交接班；对新

入院病人检查处置情况是否齐全、妥善进行全面交接班。

3、严格执行病房值班及交接班制度，无特殊情况不许随意串班，如需串

班必须经护士长同意，并体现在排班表上。

危重患者抢救制度

1、医护人员发现患者病情危重需抢救时，应立即进行抢救，并通知上级

医师或科主任，同时填写危重症患者报告单，送交医务科。

2、接受成批危重患者抢救时，应在抢救同时报医务科或主管院长。

3、凡需抢救的危重患者，均由科主任或正、副主任医师负责组织,设专

人治疗、护理，根据需要设科或院抢救组。

4、各科室均应设立抢救室，备齐抢救物品，定期检查抢救设备、药品的

完整和功能情况，做好记录。抢救室内的各种物品非经科主任批准不准出室或

做他用。

5、需请院内其他科室协助抢救时，可用电话或去人邀请，应邀请者应及

时前往，需邀请院外人员来院抢救时，报医务科解决。

6、对需要抢救的危重患者，有关医技科室、手术室等，应积极主动进行

配合，不得以各种理由拒绝或拖延。

7、严格执行危重患者抢救的交接班制度，实行床旁交接班，负责抢救的

医护人员要密切观察病情，及时正确做好各种记录并随时向上级医师、护士长

汇报病情和抢救执行情况。

8、危重患者抢救后，应及时总结经验和教训。

护理文件书写制度

1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水笔、炭素墨水笔。

3、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点

正确。

4、实习护士书写的护理文件，应当经过本科室护士审阅、签名并修改。

5、修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，应使用本色笔，

错字处画双横线，字改在侧面或上面，签全名。如修改处过窄，可拉至右或左

侧空白处，以不跨入装订线为准，且保持原记录清楚、可辨。

医嘱制度

1、医生对病人的一切处置，均须开写医嘱，在一般情况下，严禁口头医

嘱。

2、紧急抢救，来不及书写医嘱时，医师可用口头医嘱，护士接受医嘱后

再将医嘱内容复述一遍，核对无误后，方可执行。随后由医师补记在医嘱本上。

3、每次医嘱、均应有医师签名，且医嘱单各项眉栏填写完整，不漏项。

4、转科的病人，转出科的医嘱全部停止执行，由转入科医师重新开写医

嘱。

5、已经执行的医嘱，不得随意涂改。

6、书写医嘱时，层次要分明，字体要端正，字迹要清楚，内容要明确。

7、已经开写的医嘱，在执行前决定作废时，要及时盖取消章，同时要口

头通知当班护士。

8、护士每班要查对医嘱，晚班核对当日白班医嘱，白班核对昨日晚班医

嘱，每周由护士长组织查对一次。

9、护士执行医嘱后，要填写执行的时间并签名。

10、护士执行医嘱时，遇有疑问或认为医嘱内容有错误时，应与医师取得

联系后，再去执行，不允许搁置不理。

11、护士长应随时检查医嘱执行情况，以防遗漏。

12、凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

医嘱执行制度

1、医嘱必须下达在医嘱单上。执行各项医嘱时，严格执行三查七对制度。

2、各种长期医嘱、临时医嘱需按照医嘱要求及时执行，执行后准确填写

执行时间。执行医嘱按先急后缓的原则。

3、执行各种医嘱时需检查医嘱书写及内容是否正确，是否有医生签字。

确认准确无误后在护士执行栏内签字执行。对有疑问的医嘱，及时与负责医生

沟通确认准确无误后方可执行，缺少医生签字的医嘱为无效医嘱，请负责医生

签字后执行。

4、输血、试敏等医嘱需双人核对并由两名护士在护士执行栏内签字执行。

毒麻药品需双人核对后护士在护士执行栏内签字执行，并在毒麻药登记本上双

人签字。

5、执行注射抗生素等需做过敏试验的医嘱时应将过敏试验的结果，阳性

用红笔写在医嘱的括号内注明（阳性），阴性用蓝笔写在括号内注明（阴性）。

6、临时备用医嘱如已执行，应签字，如未用或作废时应在医嘱栏内用红

笔注明取消2字。

8、医生的口头医嘱为无效医嘱，在医生没下达书面医嘱前，护士一般不

执行医生的口头医嘱。

9、抢救病人或手术时，护士执行口头医嘱，医生下达口头医嘱后，护士需

复诵一遍，经医生查对药物无误后执行。将空药瓶保留，待抢救工作完毕，与

医生核对并补全医嘱后，将空瓶仍掉。

护患沟通制度

1、尊重病人的知情权，让患者了解各项护理计划及措施，严格执行护理

操作前告知制度（附后），尊重病人的选择权，详细提供各种不同护理方案的优

劣点及所需费用，允许病人做适当的选择。

2、加强护士与病人的沟通，患者病情变化时要及时向患者家属交待，及

时处理病人的问题，并说明采取的处理措施等，及时发现并解决病人的管理问

题。

3、病人的特殊治疗或容易引起病人异议的处置、特殊护理材料的应用、

以及护理重要事项的沟通，均应认真填写《病人护理服务项目签字单》。既能

使患者行使自己的知情权、选择权，也能使医护人员的医疗行为得到有效保

护。

陪检制度

1、一般情况下病人进行的各种辅助检查由专人负责护送病人到相关科室

进行检查。

2、陪检人员应按照医嘱认真核对病人的姓名、年龄、诊断、检查项目，

并通知病人做好检查前的准备工作,准确告知病人检查前特殊准备的内容和注

意事项。

3、陪检人员与检测人员共同核对检查收费项目，将检查通知单送至相关

科室进行检测。

4、在陪同病人做检查的过程中，应注意保护患者的隐私，并保证病人的

安全和舒适。

5、陪检过程中严密观察病人的病情变化，态度和蔼，关心体贴病人，做

好宣教工作，消除病人紧张心理，如有特殊病情变化，及时处理，并及时与负

责医生及护士长联系。

6、检查完毕后，护送病人回诊室候诊区等候，及时取回检查报告单并交

给负责医生。

7、如有未完成的检查项目，认真与负责护士交班。

各项护理操作前告知制度

1、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的及必要性。

2、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者合作。

3、严格遵照各项操作规程，操作中注意语言、行为文明规范。

4、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。

5、操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护

士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。

6、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者的谅解。

药品、物品、器材保管制度

1、一般管理制度

(1)护士长对物品、器材全面负责领取、保管，报损、建立帐目，分类保管,

分类检查，做到帐

物相符。

(2)各类物品由专人管理，常用物品和抢救器材每日检查清点。

(3)凡因不负责任或违反操作规程而损坏的医疗器械，应根据医院赔偿制度

处理。

(4)借出物品必须有登记手续和经手人签名，重要物品要经过部门主管同意

方可借出，抢救器材一般不外借。

(5)掌握各类物品的性能及消毒方法，分别保管，注意保养维修，防止损失。

抢救器械、药品必定位放置，保持完好备用状态。精密贵重仪器建立档案,专

人保管，严格遵守操作规程，定时保养维修。

2、器材管理制度

Q)医疗器材要定期检查，保持性能良好。

(2)使用医疗器械，应严格遵守操作规程，用后应及时清洁处理，消毒后，

归还原处。

(3)使用中器材性能不良时应及时报告，及时修复或补充。发生破损，视情

节予以处理。

(4)精密、贵重仪器必须由专人负责，妥善保管，便于使用。用后由负责人

检查其性能是否完好。

3、药品管理制度：

Q)各科室药柜的药品根据需要保持一定数量和种类，便于临床应急使用，

使用后应及时补充。

(2)药品应定位存放，由专人负责，以处方到药局换领。

(3)定期检查保存的药品是否有变质或过期，如发现上述情况不得使用。

(4)抢救车药品有一定基数，定位存放，每日检查，每班用去急救药品及时

补充，保证随时应急使用。

(5)麻醉、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的管理、贮存与使用按

医院统一规定执行。

各种检直单管理制度

1、临床医师填写的检查申请单要字迹清楚，逐项填写，不得空项并签章。

对检查内容填写不准确的检查申请单，医技科室有权不予处理。

2、医技科室应按申请项目及时完成，填写报告单注明日期盖章，按时回

报，并作登记。

3、医技科室设专人按时将检查报告单送到诊室或病房。

4、门诊（含急诊）检查报告，由病人或家属领取；病房急诊由医技科室先用

电话通知检查结果，后送报告单。

5、各科室不得让住院患者或家属送取标本，申请单及报告单，否则医技

科室有权拒绝受理。

6、临床医师收到检查报告单后，必须按要求粘贴在病案内。

7、医技科室因某种原因不能按时发送报告时，要及时通知申请科室。

8、丢失标本或检查报告单时，丢失部门要认真查找并追究责任。

无菌操作制度

1、在执行无菌操作时，必须严格无菌观念，明确无菌区与非无菌区，操

作前应戴帽子、口罩、穿工作服、洗手。特殊情况或进手术室时按不同要求办

理。

2、无菌物品必须保存在无菌包或无菌容器内。无菌包按消毒日期放置在

固定柜厨内，与非无菌包分开存放。无菌包用前应再次检查是否过期，已过期

的无菌包严禁使用。

3、治疗室、换药室、注射室、手术室、细菌室、供应室、术后观察室应

每日消毒，每月进行细菌培养一次，进行监测，并做好消毒和细菌监测记录。

4、各类消毒的无菌容器、无菌包、器械包、无菌罐，输血器、输液器等,

要有明显消毒日期标示并有无菌监测手段，有效期一周，超过一周未使用者需

再次灭菌后方可使用。

5、换药室、处置室的换药罐和盛药品罐，应每日消毒一次。换药敷料及

消毒药品应按时消毒更换。

6、遇有传染病和特殊感染时，病室或手术室及衣物、药品、器械需进行

特殊消毒。

7、呼吸道感染或有明显感染病灶的医护人员不得进行无菌操作。

消毒隔离监测制度

1、为了保证消毒隔离制度的落实，严防交叉感染,必须加强对病员用物、

器械等物品进行消毒、灭菌效果监测。

2、医院应指定有关科室负责监测工作，制定出定期检查制度，经常督促

检查消毒隔离及无菌技术操作执行情况。

3、监测内容：

Q)对消毒液的配制方法、剂量、浓度及消毒效果进行监测，每周一~二次,

必要时做细菌培养。

(2)手术室、急救室、注射室、治疗室、换药室、供应室的无菌室包装间等

每月做空气细菌培养一次，特殊病房随时抽样检查，有报告单，如超过正常范

围，及时重新消毒，并再做培养。

(3)各类无菌包、无菌器械、无菌持物钳，每月抽样做细菌培养一次，有报

告单备查。

(4)对高压蒸汽灭菌器每锅检测，手术室无菌包，每包测定。对各高压灭菌

器，每月检查一次。凡新的高压灭菌器必先检测效能后方可使用。

4、卫生标准要求：

Q)手术间、无菌包室，细菌数不超过500个/立方米；

(2)治疗室、换药室、监护病房，细菌数不超过1000个/立方米；

(3)门诊诊室及病房细菌数不超过2000个/立方米；

(4)门诊注射室细菌数不超过1500个/立方米；

(5)对工作人员手、物体表面、医疗用品，不得检出沙门氏菌；凡消毒后的

医疗用品，不得检出病原微生物，凡灭菌后的用物不得检出任何微生物。

医疗废物临床管理制度

1、各科室必须组织医护人员认真贯彻落实《医疗卫生机构医疗废物管理

办法》，建立医疗垃圾登记本，有专人负责，转交时做好签收记录。

2、一次性医疗废物应就地毁形、消毒处理，用2000mg/L的含氯消毒剂，

浸泡30分钟，取出后放入医疗垃圾桶中，加盖存放。

3、各科室所产生的垃圾必须分类收集，医疗垃圾用黄色塑料袋，生活垃

圾用黑色塑料袋，其他垃圾用普通塑料袋，损伤性垃圾用放渗漏容器，外包装

必须有警示标明。

4、垃圾暂存地及容器用后必须消毒，垃圾的运送工具必须随时消毒。

5、禁止医疗垃圾从科室流失或将医疗垃圾混入其他废物或生活垃圾中。

6、垃圾的产生至运送必须符合流程。

护理安全制度

一、环境安全

1、地面要保持干爽，以免病人、家属及工作人员滑倒。

2、杂物及时清理，有序摆放，符合要求。

3、保持防火通道畅通。

4、走廊两侧门关闭，非必要时勿打开。

5、值班人员提高警惕，对可疑人员及时查问，或及时报告保卫科。

6、工作人员必须佩带胸卡，穿工作服。

二、员工安全

1、扶抱病人姿势要正确，要量力而为。

2、接触病人血液、分泌物要带手套。

3、为感染性病人处置时，根据隔离要求，做好防护工作，如带手套，穿

隔离衣等。

4、发生针刺伤时，立即挤出伤口血液，用肥皂水、流水冲洗，报告护士

长，请专家评估伤口，及时处理。

5、锐器如针等及时放入锐器盒内。妥善处理医用垃圾及特殊感染病人的

垃圾。

三、财务安全

1、护士负责告知病人财务保管制度，在病人入院时做好宣教工作，入院

后随时提醒病人保管好自己的财物。

2、贵重物品请家属带走，病人去检查室或手术室时，贵重物品交由家属

保管。

四、仪器安全使用

1、护士必须熟练掌握各种仪器，电器的性能及使用方法，使用安全注意

事项，避免发生触电及火警发生。

2、各种仪器、电器定期检测、维护，确保功能完好

3、定期进行员工培训，考核，对存在的问题及时发现，及时处理。

护理会诊制度

1、凡遇疑难护理病例，应及时申请会诊。

2、科内会诊，由负责护士或护士长提出，科护士长召集本科人员参加。

3、科间会诊,由负责护士提出并填写会诊单，护士长同意并签字,由负

责护士负责实施具体工作。

4、院内会诊,由科护士长提出并填写会诊单，经护理部同意，并确认会

诊时间，通知有关人员参加，一般由申请科护士长主持。

护理直房制度

1、护理部以护理程序的系统理论制定护理查房制度。

2、护士长每日有重点地进行临床护理查房（以临床常见病例，特殊病例、

复杂病例、新技术、新业务、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及工作中

的经验教训等），有重点地查看病人情况，了解护士运用护理程序的情况，并

给予指导。

3、护士长每周组织一次全面评价性查房，由护士长主持，全体护士及实

习护士参加，主要以检查护理程序的实施情况，如何改进护理方法，提高护理

质量为内容的护理查房。

4、每月一次教学指导性查房，护理部及科护士长共同参加，并记录。

5、护理部每月一次护理行政查房（管理查房），重点查管理、岗位责任制、

护理规章制度执行情况，实际解决病房的行政管理问题。

6、每季度一次业务查房，检查基础护理与专科护理常规的执行情况。

7、护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范

措施，不断改进护理管理制度。

护理缺陷防范措施

1、护理人员应不断更新专业知识、努力提高专业技术水平，护理部定期

考核。

2、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不得随意脱岗。

3、进行各项护理操作均须行告知制度，对新技术、新业务、自费项目、

创伤性操作等需行签字手续。

4、认真观察病情变化，按要求规范书写特护记录及一般护理记录。

5、进行各项护理操作时，要严格执行无菌技术操作和护理常规。

6、诊室各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。

7、如出现护理缺陷/差错、或护理投诉，及时上报科室领导及护理部。

8、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟

悉放置位置，熟练掌握各种抢救仪器的使用方法。

9、按有关规定使用一次性物品，并定期检查，防止过期、包装破裂、潮

湿、污染等现象发生。

10、按规定处理医疗垃圾，防止再次污染及交叉感染。

11、就诊期间保证患者安全，防止各种意外发生。

12、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能

够遵照执行。

护理差错事故登记报告制度

1、严格执行国务院颁布的《医疗事故处理办法》和上海市颁布的实施细

则。

2、各医疗、医技科室要严格执行各项制度和技术操作常规，掌握差错事

故防范措施，预防差错，杜绝事故。

3、各医疗、医技科室均应建立医疗护理差错事故登记本，由科主任、护

士长登记发生差错及事故的经过、原因、后果、责任，及时组织讨论，总结教

训I。

4、发生医疗护理差错及事故后，应立即采取措施，组织抢救并及时上报

医务科，护理部，不得隐瞒。

5、发生重大医疗、护理事故，科主任、护士长应立即向上级主管及主管

部门报告，并于24小时内补交书面报告，医院应及时向卫生行政机关报告，

必要时申请医疗事故鉴定。

6、发生医疗护理差错，事故的病案、原始资料、标本应妥善保存，不得

涂改、伪造、隐匿和销毁，病案应于24小时内交病案室专人封存保管，未经

上级主管同意，不得查阅。

7、院、科对医疗护理事故要及时组织鉴定，提出处理意见并向患者或其

家属交待，任］可人不得随意进行解释。

8、发生医疗护理差错、事故的科室和个人如不及时按规定或隐瞒不报，

经领导或他人发现、揭发时，按情节追究当事人和科领导责任。

9、医院应组织全院或有关科室人员对发生的差错事故进行讨论分析，提

高认识，吸取教训，并提出防范措施。

护理投诉管理制度

工、凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发

生的护理工作缺陷，引起的患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理

部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

2、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈

述自己的观点，并耐心安抚患者，做好投诉记录。

3、接待人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲

突。

4、护理部设有护理投诉专项登记本，记录投诉事件的发生原因、分析和

处理经过及整改措施。

5、护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告知有关部门的护

士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。

6、投诉核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处

理。

(1)给予当事人教育批评。

(2)当事人认真做书面检查，并在科护士长处备案。

(3)向投诉患者诚意道歉，取得患者的谅解。

(4)根据情节严重程度扣发护理费及奖金。

7、护理部每月在全院护士长会上总结、分析，并制定相应措施，对全年

无护理投诉的科室给予表扬及一定的奖励。

护理病例讨论制度

1、凡遇疑难、特殊病例，由科护士长或护士长主持护理病例讨论，有关

人员参加，认真进行讨论，尽早明确护理诊断，提出护理措施。

2、如患者或家属对护理工作提出疑义时，护士长应及时组织科内护士进

行讨论，分析护理工作中是否存在缺陷，发现质量问题应及时纠正，如有严重

缺陷，应及时控制事态发展并上报护理部。

3、特殊及疑难病例一般在就诊后1周内讨论，由护士长主持，有关人员

参加，对患者诊疗期间的护理工作进行讨论和分析，总结经验，不断提高业务

水平。

医疗锐器伤的防护制度

1、对临床护理人员加强教育，加深临床护理人员对医疗锐器刺伤的认识

及重视，掌握预防医疗锐器刺伤的措施。

2、了解与锐器伤有关的不规范操作，在临床工作中避免和减少发生锐器

伤。

3、掌握医疗锐器处理原则及方法，减少污染物对环境及工作人员的二次

污染。医疗锐器用后应放在固定的坚硬容器内，对重复使用的医疗器具应进行

严格的灭菌处理。

职业暴露的防护措施

1、手及皮肤表面接触血液、深层体液或可能受污染的器具后，应立即进

行彻底清洗。

2、戴手套：预料手要接触血液/体液污染物时；手上有伤口时；在进行抽

血、静脉穿刺、伤口换药、处理污染器械、持血标本等护理操作时必须戴手套

操作，手套破损应立即更换。

3、工作完成后尽快脱去被血液/体液污染的手套。

4、接触每一位患者后应更换手套。

5、脱去手套后，即使手套表面没有破损也应马上清洗双手。

6、在工作中预料会有血液/体液溅出时应戴防护眼罩，并穿不渗透防护服

/围裙。

7、针头使用后切勿套上针帽，应将针头置于锐器盒内。

8、任何地方被血液/体液污染，应先用稀释的含氯消毒剂消毒，再脱手套,

认真清洗双手。

9、应记录及报告血液/体液暴露的情况。

仪器设备的保养制度

1、做好仪器运行记录，出现故障的时间和现象，以便维修查询。

2、注意保护仪器外表，特别是探头、按钮及其连接电缆，严禁机械损坏,

一旦损坏后应立即停止使用。

3、主机要注意防水、防尘、防震和防热。

4、在工作过程中不要随意关机，养成良好使用习惯，各种操作完成后再

关电源。

5、保持仪器各部分外表面清洁，定期用布条沾清洗液擦洗，注意不要将

清洗液弄到机箱内，清洁后擦干。显示屏上只能用干布擦拭。

6、电缆、传感器和仪器的所有附件每次使用后需要清结，一般情况下用

消毒液擦洗即可。

7、导联线和电缆、传感器和电缆、温度传感器和电缆等在清洁时不要让

清洁液进入接插口和传感器及其它电气线路没有完全封闭好的部位里面。用一

块在清洁液中浸过的软布轻轻地搽洗其外表，晾干后再使用。

8、传染病人使用后，接触病人的附件要进行消毒处理。电缆和传感器用

消毒液擦洗。

9、使用完毕，关掉主机电源，如果使用环境不好，须盖上防布。

10、关机后10分钟内不可拆下来包装搬运仪器。

11、长期不用时，要拔下电源插头，并将探头和按钮等部件放入盒内保存。

护理部会议制度

1、全院护士大会，每年1~2次，总结年度工作计划，布置工作计划及有

关专业的重大事宜。

2、护理部主任会议,每周一次，讨论工作计划、总结，全院护理人事问

题，阶段工作重点，工作改革，人才开发等。

3、科护士长会议，每月一次，讨论专科护理业务进展；各科工作计划、

总结；分析有关服务质量，严重差错、事故定性等。

4、护士长会议，每月一次，沟通各护理单元情况；布置月工作重点；讨

论月护理质量；讨论全院护理有关问题。

护理排班制度

1、护理排班要严格依照科学、合理，连续的原则进行安排，以保证各项

治疗护理工作准确及时进行。

2、各科室实行二~三班轮流制。

3、各班护士职责明确，无纸漏,人员搭配合理，保证各班次有序交接。

4、排班要遵循一定规律，不得随意加以变动。

5、遇有紧急情况，护士长可根据需要进行相应人员安排。

6、试行弹性排班制度，以适应以病人为中心的整体护理方式的需要。

门诊工作制度

1、值班医生护士在科主任和护士长的领导下进行工作。

2、各专科实行8小时值班，值班人员要坚守工作岗位，不得擅离职守。

必须离开时，需将去向告知分诊护士。

3、值班人员要严格执行交接班制度，实行当面交接，接班人员未到，交

班人员不得离岗。

4、各科应选派有经验的医师做门诊接诊工作，低年资（毕业三年内）医师、

进修医师、实习医师不能单独担任值班。

5、各科室实行"首诊负责制"，不得以任何理由对首诊患者推诿、拒诊，

值班人员要做到积极热情、礼貌、主动为患者服务。

6、医务人员应严格执行急诊的各项规章制度、抢救常规和技术操作规程,

杜绝医疗差错事故的发生。

7、科室抢救药品及器材设专人管理，固定摆放位置，经常检查补充，及

时消毒，便于抢救时应用。

治疗室、注射室消毒隔离制度

1、坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品（包括污物桶）清洁干净。

2、操作前进行室内物表消毒包括地面、桌面、台面、治疗车等。

3、操作前必须洗手戴口罩、衣帽整齐，医护人员发生特殊感染者和无关

人员严禁进入治疗室。

4、严格执行各项无菌操作规程。

5、严格区分有菌、无菌区，布局合理。高压物品和一次性物品要严格分

开。

6、消毒包、罐严格包装，必须有包内、包外指示卡，同时标明无菌有效

日期，杜绝使用过期物品。

7、有菌、无菌物品分开放置，无菌敷料（纱布、棉球等）开封后有效期为

24小时。

8、开启的静脉用无菌液体注明时间，2小时内使用，开启的各种无菌溶

媒24小时内使用。

9、注射器严格一人一针一管，用过注射器不得顶安瓶再用，必须毁形后

放入医疗垃圾桶内，针头放入利器盒内，每日定时送至垃圾场。

10、体温计做到按实际人数一人一用一消毒，用后用500mg/L含氯消毒

剂浸泡30分钟后捞出正常排列。

11、连续使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道等，应每周二次

用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒。湿化液每日更换灭菌水，用毕需终未消毒、

干燥保存。

12、紫外线每天消毒二次，每次30分钟,灯管使用不超过600小时，记

录规范化。每月15日前做空气细菌培养，细菌数不超标。

13、冰箱每周清洁除霜一次，药用冰箱不得放置私人物品和食物。

14、严格医疗垃圾分类管理，生活垃圾桶内不允许混有医疗垃圾及特殊感

染病人的遗弃物

15、医务人员上班时，严禁留长指甲、戴戒指，禁止穿白服上食堂、上街。

抢救室工作制度

1、抢救室是重危病人急救场所，设备应齐全，为随时抢救作好一切准备。

2、参加抢救的医护人员要严肃认真、紧张而有序的工作，必要时由科主

任、医务科组织有关科室会诊抢救。

3、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面困难时，应及时、逐级

请示领导迅速予以解决。

4、对危重病人的抢救，要做好抢救记录。

5、医护人员密切配合，共同完成抢救任务。医生口头医嘱要求准确、清

楚，药品、剂量、给药时间、给药途径等，护士应复述，避免有误。并及时作

好抢救记录、并签名。

6、一切急救物品，实行四固定。保证各类仪器性能良好。抢救室物品一

律不准外借。护士进行交接班，并做记录。

7、抢救病人时所用的安瓶、输液空瓶、输血空瓶等要集中堆放一处，以

便统计与杳对。

8、病人抢救后，病情缓解或稳定后，由当班医护人员送到相关科室继续

治疗，病情不允许搬动者应收入观察室进一步加强治疗。

9、抢救室的工作人员，必须业务熟练。熟练的掌握和使用各种抢救仪器

设备、器械。随时作好一切抢救准备工作。

消毒隔离制度

1、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器械

和用品必须消毒。

2、根据物品性能可使用物理或化学方法消毒灭菌。灭菌首选压力蒸汽、

干热、环氧乙烷气体；消毒首选煮沸、流通蒸汽；化学消毒根据不同情况可选

高效、中效、低效消毒剂。

3、染的医疗器械和物品，应先消毒后清洗，再消毒或灭菌。

4、使用中的消毒剂必须保持其有效浓度，并定期检测。

5、医务人员要了解消毒剂的性能、作用以及使用方法。配制时，应注意

有效浓度、作用时间及影响因素。

6、使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道等，应定期消毒；湿

化液应每日更换灭菌水；用毕需终未消毒、干燥保存。

7、消毒灭菌后，应进行效果监测。

8、手部皮肤在操作前、处置后必须清洁或消毒。

9、凡是医疗器械一律高压灭菌，特殊不宜高压灭菌的器械一律使用院指

定的消毒剂浸泡后，用器械消毒液冲洗后使用。一次性医疗用品用后必须严格

按医疗废物分类管理。

10、医疗垃圾及特殊感染病人的遗弃物必须用黄色塑料袋装好、封口，贴

好标签，送至垃圾处理场暂存，由环保局统一处理。

11、医务人员上班时，严禁留长指甲、戴戒指，禁止穿白服上食堂、上街。

护理安全管理制度

1、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行,

护理部定期检查考核。

2、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总

查对一次并登记签名。

3、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保

持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

4、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

5、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补

充，专人管理，每日清点并交接；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在

有效期内。

6、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

7、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

8、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发

生。

9、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电

饭锅等电器，确保安全用电。

10、制定并落实突发事件的应急处理预案和