中医院缺血性中风急性期诊疗方案

中风病(脑梗死)急性期诊疗方案

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断标准；参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制

订的《中风病中医诊断疗效评定标准》(试行，1995年)。

主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语骞涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪

斜。

0次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。

急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。

发病年龄多在40岁以上。

具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症

状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

2.西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组

制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

(1)急性起病

(2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损

(3)症状和体征持续数小时以上

(4)脑CT或MRI排除脑出血和其它病变

(5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。

(二)疾病分期

1.急性期：发病2周以内。

2.恢复期：发病2周至6个月0

3.后遗症期：发病6个月以后。

(£)病类诊断

1.中经络：中风病无意识障碍者。

2.中脏腑：中风病有意识障碍者。

(四)证候诊断

1.中脏腑

(1)痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语骞涩或不语,

痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫

暗，苔白腻，脉沉滑缓。

(2)痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语骞涩或不语,

鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，

舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。

(3)元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，

二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。

2.中经络

(1)风火上扰证；眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤

便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。

(2)风痰阻络证；头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻,

脉弦滑。

(3)痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红,

苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

(4)阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，

少苔或无苔，脉弦细数。

(5)匕虚血瘀证：°面色胱白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便

1,手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。

一治疗方案

(二)辨证选择口服中药汤剂、中成药

中风病(脑梗死)急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰

通腑、平肝息风、化痰通络为主要治法。

1.中脏腑

(1)痰热内闭证

治法：清热化痰，醒神开窍。

推荐方药：

①羚羊角汤加减Q羚羊角粉冲、生石决明先K夏枯草、菊花、龟板先K

生地、丹皮、白芍、天竺黄、胆南星等。

②羚角钩藤汤和温胆汤加减。羚羊角粉冲、生地、钩藤后下、菊花、茯苓、

白苟、赤芍、竹茹、川牛膝、川苛、丹皮、半夏、陈皮、桅子等。

中成药：

灌服工"饲安宫牛黄丸、口服局方至宝丸、牛黄清心丸、紫雪散、珠珀

猴枣散等。

(2)痰蒙清窍证

治法：燥湿化痰，醒神开窍。

推荐方药：涤痰汤加减。制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、

石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。

中成药：

灌服最足饲苏合香丸、匚服复方鲜竹沥液等。

(3)元气败脱证

治法：益气回阳固脱。

推荐方药：急予参附汤加减频频服用,人参另煎兑及、附子先戴半小时等。

2.中经络

(1)风火上扰证

治法；清热平肝，潜阳息风。

推荐方药：无麻钩藤饮加减。天麻、钩藤后下、生石决明先煎、川牛膝、黄

琴、山桅、夏枯草等。

中成药：天麻钩藤颗粒等。

(2)风痰阻络证

治法：息风化痰通络。

推荐方药：

①化痰通络方加减。法半夏、生白术、天麻、紫丹参、香附、酒大黄、

胆南星等。

②半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。半夏、天麻、茯苓、橘红、丹参、

当归、桃仁、红花、川苜等。

中成药;华佗再造丸、通脉胶囊。

(3)痰热腑实证

治法；化痰通腑。

推荐方药：

①星篓承气汤加减。生大黄后下、芒硝冲，胆南星、瓜萎等。

②大承气汤加减。大黄到、芒硝冲上枳实、厚朴等。

中成药：安脑丸等6

(4)阴虚风动证

治法：滋阴息风6

推荐方药；

①育阴通络汤加减。生地黄、山萸肉、钩藤后下、天麻、丹参、白芍等。

②镇肝熄风汤加减。生龙骨先K生牡蛎先二代赭石先就、龟板先，白芍、

玄参、天冬、牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川茸等。

中成药；大补阴丸、知柏地黄丸等。

(5)气虚血瘀证

治法：益气活血。

推荐方药：补阳还五汤加减。生黄茯、全当归、桃仁、红花、赤芍、川

苜、地龙等6

中成药：消栓肠溶胶囊、脑安滴丸、脑心通胶囊等。

3.常见变证的治疗

中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。

(1)呃逆

如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数

者，可用人参粳米汤加减（西洋参，粳米）以益气养阴，和胃降逆。

如呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚至神昏澹语，便秘尿赤，腹胀，舌红苔

黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减。生大黄后下、芒硝冲鼠、

厚扑、枳实、沉香粉神以通腑泄热，和胃降逆。

如烦热症状减轻，但仍呃声频频，可予平逆止呃汤（经验方）治疗。炒

刀豆、青皮、枳壳、旋覆花包、制半夏、枇杷叶、莱瓶子，鲜姜以和胃理气

降逆。兼有气虚者，可加生晒参。

（2）呕血：出现呕血，神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，

舌质红苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减。水牛角先

煎，生地、赤芍、丹皮以凉血止血，或选用大黄黄连泻心汤，还可用云南白

药或三七粉、生大黄粉等鼻饲。如出现高热不退，可给工紫雪散以清热凉血。

（二）静脉滴注中药注射液

1.中脏腑

痰蒙清窍证；选用醒脑静注射液静脉滴注；

痰热内闭证：选用清开灵注射液静脉滴注；

元气败脱证：选用参麦注射液或参附注射液或生脉注射液等具有扶正作

用的中药注射液静脉滴注。

2,中经络

（1）可亲用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如：丹参注射液、

丹红注射液、川茸嗪注射液、三七总皂昔注射液、灯盏细辛注射液等可以选

择使用Q

（2）辨证属于热证者，选用具有活血清热作用的口药注射液静脉滴注,

如苦碟子注射液等。

（三）针灸治疗

1.应用时机：针灸在病情平稳后即可进行。

2.治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期、不同证候选择合理的

穴位配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、

腕跟针、眼针、腹针、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。

3.针灸方法

临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。

主穴：肩橘、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、

丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪；闭证加十二井穴、合谷、太冲；脱证加关

元、气海、神阙。在选择治疗方案的同时，根据中风病（脑梗死）急性期常

见症状，如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、复视、语言障碍等加减穴位。

如吞咽困难可加翳风等，或采用咽后壁点刺等；尿失禁或尿潴留可加针中极、

曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷。

也可按照软瘫期、痉挛期和恢复期不同特点和治疗原则选用不同的治疗

方亚，如醒脑开窍针刺法、头穴丛刺长留针间断行针法、抗痉挛针法等，可

根据临床症状选用项针治疗假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针治疗中

风失语症技术等。

（1）醒脑开窍针刺法

治则：醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络。

主穴：内关、水沟、三阴交

辅穴：极泉、尺泽、委中

配穴：吞咽障碍加风池、完骨、天柱；手指握固加合谷；语言不利加上

廉泉，金津、玉液放血；足内翻加丘墟透照海。肝阳暴亢者，加太冲、太溪;

风痰阻络者，加丰隆、合谷；痰热腑实者，加曲池、内庭、丰隆；气虚血瘀

者，加足三里、气海；阴虚风动者，加太溪、风池；口角歪斜者，加颊车、

地仓；上肢不遂者，加肩鹘、手三里、合谷；下肢不遂者，加环跳、阳陵泉、

阴陵泉、风市。中脏腑闭证加十二井穴（点刺出血）、太冲、合谷；脱证加

灸关元、气海、神阙。

操作；先刺双侧内关穴，直刺0.5—1寸，采用捻转提插相结合的泻法,

操作1分钟；再刺水沟，在鼻中隔下向上斜刺0.3-0.5寸，用重雀啄泻法,

以眼球湿润或流泪为佳。刺三阴交时，沿胫骨内侧缘与皮肤成45。角，进针

1一1.5寸，使针尖刺到三阴交穴，用提插补法，使下肢抽动3次。刺极泉时,

在原穴位置下1寸心经上取穴，避开腋毛，直刺1—1.5寸，用提插泻法，

以患者上肢抽动3次为度；尺泽屈肘成120度角，直刺1寸，提插泻法，使

前臂和手指抽动3次；委中采用仰卧直退抬高取穴，直刺0.5-1寸，用提插

泻后使下肢抽动3次。风池、完骨、天柱均针向喉结，进针2-2.5寸，采用

小幅度高频率捻转补法1分钟，使局部产生酸胀感。合谷针向三间穴，进针

1-1.5寸，采用提插泻法，使患者第二手指抽动或五指自然展开为度。上廉

泉针向舌根1.5-2寸，用提插泻法；金津、玉液用三棱针点刺出血1-2毫升。

丘墟透照海穴约1.5-2寸，局部酸胀为度。每日针刺2次，十天为一个疗程,

持续治疗3-5个疗程。

（2）项针治疗假性延髓麻痹

适应症:假性延髓麻痹。

操作方法：患者取坐位，取0.40X50mm毫针，取项部双侧风池、翳明、

供血，刺入约1-1,5寸，针尖稍向内下方，施以每分钟100转捻转手法各约

15秒，留针30分钟，期间行针3次后出针。再取颈部廉泉、外金津玉液，

用60mm长针向舌根方向刺入约1-1.5寸，吞咽、治呛、发音分别直刺刺入

0.3寸，上述各穴均需快速捻转行针15秒后出针，不留针。

注意事项：饥饿、疲劳，精神过度紧张时，不宜针刺。年纪较大，身体

虚弱的患者，进行针刺的手法不宜过强。

（3）病灶头皮反射区围针治疗中风失语症

适应症；中风失语症。

操作方法：CT片示病灶同侧头皮的垂直投射区的周边为针刺部位，用28

—30号1—L5寸不锈钢毫针，围针平刺，针数视病灶大小而定，针尖皆刺

向投射区中心。得气后以180〜200次/分的频率捻转1一2分钟，留针30分

钟，中间行针1次。配穴哑门、廉泉、通里穴用平补平泻手法。

注意事项：饥饿、疲劳、紧张时不宜针刺；有自发性出血或损伤后出血

不止的患者，不宜针刺；出针按压针孔。

根据篇情需要和临床症状，可选用以下设备：多功能艾灸仪、数码经

络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智

能通络治疗仪等。

（四）推拿治疗

依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治

疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动

等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激，是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法

常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。

（五）熏洗疗法

中风病,（脑梗死）常见肩-手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同时

见到瘫侧手、足部的肿胀，按之无凹陷，似肿非肿，实胀而非肿。可以辨证

论治为原则，予活血通络的中药为主加减局部熏洗患肢，每日1〜2次或隔

日1次。

可选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪。

（六）其他疗法

根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如物理治疗、香疗法、蜡疗法、

水疗法等。

（七）内科基础治疗

中经络和中脏腑均采用内科基础治疗，参