流行性出血热诊疗规范

流行性出血热----肾综合征出血热诊疗规范一、诊断（一）诊断标准1.根据流行病学史，临床表现及实验室检查，可分为疑似病例、临床诊断病例和确诊病例。（1）疑似病例诊断标准：①发病前2个月内有疫区旅居史，或有鼠类或其排泄物、分泌物等的接触史；②有发热、乏力、恶心等消化道症状；③颜面、颈部和胸部皮肤潮红，有头痛、腰痛和眼眶痛等症状，球结膜充血、水肿，皮肤黏膜出血点，有肾区叩击痛等体征；④不支持其他发热性疾病诊断者。（2）临床诊断标准：出现下列表现之一者：①血常规白细胞计数增高和血小板计数减低，出现异型淋巴细胞，血液浓缩；②有尿蛋白、尿中膜状物、血尿、血肌酐升高、少尿或多尿等肾损伤表现；③低血压休克；④典型病程有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期等5期经过。（3）确诊病例诊断标准:在疑似或临床诊断的基础上，有血清特异性IgM抗体阳性，或从患者标本中检出汉坦病毒RNA，或恢复期血清特异性IgG抗体效价比急性期有4倍以上增高，或从患者标本中分离到汉坦病毒。（4）识别重症病例的预警指征:①持续高热，发热超过1周；②严重恶心、呕吐等消化道症状；③烦躁不安、谵妄等精神异常或意识障碍；④球结膜重度水肿；⑤白细胞计数>30×109/L，血小板计数<20×109/L，血清白蛋白<15g/L。（二）临床分型按病情轻重可分为４型。ａ.轻型：体温为39℃以下，有皮肤黏膜出血点，尿蛋白为“＋～＋＋”，无少尿和低血压休克。ｂ.中型：体温为39～40℃，球结膜水肿明显，皮肤、黏膜有明显瘀斑，病程中出现过收缩压低于90ｍｍＨｇ或脉压小于30ｍｍHg，少尿，尿蛋白为“＋＋～＋＋＋”。ｃ．重型：体温为40℃以上，有神经系统症状，休克，少尿达5ｄ或无尿2ｄ以内。ｄ．危重型：在重型基础上出现下列情况之一者：难治性休克，重要脏器出血，无尿2d以上，其他严重合并症如心力衰竭、肺水肿、呼吸衰竭、昏迷、继发严重感染。（三）常规检查：血常规、尿常规、便常规、尿相差镜检、24小时尿蛋白定量、生化全项、术前四项、凝血七项、流行性出血热抗体（必要时完善汉坦病毒RNA）、呼吸道病毒抗体、血沉、乳酸、C反应蛋白、降钙素原、抗核抗体15项、免2、抗心磷脂抗体、系统性血管炎相关抗体检查、血尿轻链、血清蛋白电泳、血清免疫固定电泳、血清淀粉样蛋白、泌尿系超声（男性完善前列腺）、肝胆胰脾超声、子宫附件超声、胸部CT、心电图、心脏彩超、血气分析、动态血压监测、头颅CT（必要时）等检查。二、鉴别诊断，1.发热期和低血压休克期与其他发热疾病鉴别：（1）呼吸道感染：完善血常规、C反应蛋白、尿常规、降钙素原、呼吸道联合病原体监测、咽拭子涂片、咽拭子培养、痰培养及药敏、血培养、肺CT。（2）流行性脑脊髓膜炎：完善血常规、生化全项、血培养、腰椎穿刺脑脊液常规、培养及涂片、头颅CT，必要时完善脑电图。（3）流行性斑疹伤寒：血常规、尿常规、生化全项、血清免疫学实验（外斐试验、补体结合试验、立克次体凝集试验、间接血凝试验等）、分子生物学检查（DNA探针或PCR方法检测普氏立克次体特异性DNA），有脑膜刺激征是应做脑脊液常规、脑脊液培养、心电图等。（4）伤寒：完善血常规、尿常规、便常规、血培养、骨髓穿刺、骨髓培养、便培养、尿培养、肥达式反应。（5）钩端螺旋体病：血常规、生化全项、尿常规、乳胶凝集抑制试验，必要时可完善反向间接血凝试验与间接荧光抗体染色试验等测出血中早期存在的钩体。（6）急性中毒性菌痢：完善血常规、C反应蛋白、尿常规、便常规、降钙素原、生化全项、凝血七项、血气分析、乳酸、病原学检查（涂片、G试验、GM试验、血培养、尿培养、便培养、分泌物培养、脓液培养等，必要时可完善荧光物质标记的痢疾杆菌特异性多价抗体来检测大便标本中的致病菌、特异性核酸检测采用核酸杂交或PCR可直接检查粪便中的痢疾杆菌核酸）、头颅CT、脑电图或磁共振、肺CT、心脏彩超、腹部脏器超声或CT、泌尿系超声或CT、等）。（7）败血症：完善血常规、C反应蛋白、尿常规、便常规、降钙素原、生化全项、淋巴细胞亚群、凝血七项、血气分析、乳酸、病原学检查（涂片、G试验、GM试验、血培养、导管血培养、导管尖端培养、尿培养、便培养、分泌物培养、脓液培养等）、感染灶检查（肺CT、心脏彩超、腹部脏器超声或CT、泌尿系超声或CT、头颅CT或磁共振等）。2.出血倾向严重者应与出血性疾病鉴别：如急性白血病、过敏性和血小板减少性紫癜等，完善血常规、凝血七项、生化全项、疑难血涂片、骨髓穿刺活检术、骨髓涂片、内源性凝血试验、外源性凝血试验、血栓弹力图等。3.以肾损害为主的与肾脏疾病鉴别：（1）急性肾小球肾炎：完善血常规、C反应蛋白、尿常规、尿相差镜检、免2、ASO、凝血七项、生化全项、尿常规、泌尿系超声、肺CT。（2）急进性肾炎：系统性血管炎相关抗体、血沉、CRP、抗GBM抗体、免2，必要时肾活检。（3）原发或继发肾病综合征：尿常规、尿红细胞相差镜、24小时尿蛋白定量、血清抗磷脂酶A2受体抗体、肿瘤标志物、抗核抗体15项、免2、抗心磷脂抗体、血沉、CRP、类风湿三项、单克隆增生性疾病（血轻链、尿轻链、血清免疫固定电泳）等；（4）血栓性血小板减少性紫癜（TTP）：完善血常规、网织红细胞计数、乳酸脱氢酶、生化全项、涂片找破碎红细胞、术前四项、Coombs、尿常规、便常规、头颅CT（必要时）等。（5）急性肾盂肾炎：完善血常规、C反应蛋白、乳酸、凝血七项、降钙素原、生化全项、尿常规、尿培养、泌尿系超声、泌尿系CT（必要时）。4.以腹痛为主的与急腹症鉴别：急腹症：血常规、尿常规、生化全项、凝血七项、血淀粉酶、尿淀粉酶、乳酸、降钙素原、C反应蛋白、血气分析、育龄期女性必要时完善血尿HCG、腹部超声、腹部CT、子宫、附件超声、泌尿系超声、胰腺CT。三、治疗治疗原则：早发现、早诊断、早治疗，把好“四关（包括休克、少尿、出血和脏器损害）”，对减轻病情、缩短病程和改善预后具有重要意义。（一）发热期：1、一般治疗：卧床休息，进食清淡易消化饮食，每日摄入糖量不低于150～200g。2、对症治疗：1）降温退热：物理降温为主，发热期每日补液量1000～2000mL，预防和减少休克的发生。慎用对乙酰氨基酚等退热药物，避免使用阿司匹林和布洛芬。2）抗病毒治疗：利巴韦林按10～15mg/（d.kg），分2次加入10%葡萄糖液250ml中静滴，每日总量不超过1500mg，一般疗程3～5日，不超过7日，如合并细菌感染，合理使用敏感抗菌药物。3）抗出血治疗：维生素C可加入液体中静滴，2～4g/d。酚磺乙胺用量为0.5～1.0g（儿童0.25～0.5g），静滴或肌注1～4次/日。血小板低于20×109/L时，可输注血小板。（二）低血压休克期1.补充血容量：应在监测心功能的基础上予1h内快速输入液体1000mL，如血压回升至基本正常，其后2h内输液1000mL。根据血压、平均动脉压、血红蛋白量、末梢循环、组织灌注和尿量的动态变化，动态调整输液量和输液速度。建议以平衡盐等晶体液为主，也需要输注白蛋白、血浆和低分子右旋糖酐等胶体液。液体复苏的主要目标：①收缩压达90～100mmHg；②MAP达65mmHg以上；③心率<100次/min；④微循环障碍获得纠正，动脉血乳酸值<2mmol/L；⑤血红蛋白和血细胞比容接近正常。2.纠正酸中毒：5%碳酸氢钠5ml/kg可提高二氧化碳结合力10vol%，每4～6小时1次，须根据二氧化碳结合力测定结果调整用量，动脉血PH值高于7.25时，通常不需要纠酸治疗。3．血管活性药物：首选去甲肾上腺素，慎用多巴胺和间羟胺，去甲肾上腺素起始以8～12ug/min持续滴注至血压升到理想水平；维持量为每分钟2～4ug，据血压情况调整用量。4．糖皮质激素：可用氢化可的松200～400mg/d稀释后静滴或地塞米松10～40mg/d静推，分2～3次使用，疗程通常为3～5天，一般不超过7天。（三）、少尿期1．维持水、电解质和酸碱平衡：严格限制入液量，每日补液量为前1d尿量和吐泻量加500～800ml。2．促进利尿：患者容量负荷过重时可使用利尿剂，首选袢利尿剂，呋塞米20～40mg/次静脉推注，若2～4小时未排尿，可酌情增加利尿剂量。3.血液净化：透析指征：少尿超过3d或无尿1d，经利尿治疗无效，AKI合并高分解代谢者(每天血尿素氮上升≥10.5mmol/L，血清肌酐上升≥76.8umol/L)即可考虑行血液净化治疗；高血容量综合征伴肺水肿、脑水肿、尿毒症脑病等。严重电解质紊乱(血钾离子>6.5mmol/L，血钠离子>160mmol/L或血钠离子<125mmol/L)。（四）多尿期要补充足量的液体及电解质，维持水电平衡，预防继发感染，注意选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。（五）恢复期患者应注意休息，逐渐增加活动量。加强营养，补充高蛋白、高热量和高维生素饮食。复查血常规、尿常规及肾功能，了解肾脏损伤、血压及贫血等的恢复情况。（六）、并发症治疗1.消化道出血：注意病因治疗，出血明显者可输新鲜血、血浆或血小板；DIC者，按DIC常规处理；采取各种止血措施，如酚磺乙胺、维生素Ｋ１等常规应用，使用生长抑素或奥曲肽；质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂，如兰索拉唑、奥美拉唑、雷尼替丁等抑酸药物静注；去甲肾上腺素8mg加入冷盐水100mL中口服或鼻饲，1～3次/d；6－氨基己酸或氨甲苯酸治疗继发性纤溶亢进；新鲜血浆或纤维蛋白原输注，补充凝血因子和蛋白质。2.颅内出血：病程中患者突发头痛或头痛加剧、呕吐、意识障碍、抽搐、呼吸心跳骤停等症状，脑膜刺激征阳性，需要考虑脑出血可能，及时完善头颅CT，进行内科止血治疗和对症支持治疗。3.ARDS：主要采用机械通气，应用肾上腺皮质激素，积极控制感染及减轻肺水肿等。四、随访流行性出血热肾脏主要表现为急性肾损伤，随访原则为评估3个月后患者肾脏恢复情况。出院时肾功能未完全恢复的流行性出血热患者出院