耳鼻咽喉科常见病诊疗常规

第二十一篇耳鼻咽喉科常见病诊疗常规第一章鼻出血【诊断依据】1．单侧或双侧出血，出血时间、量，出血前后的表现；2．外伤、手术史；3.高血压、血管硬化等心血管疾病；4.肺心病等；5.凝血机制异常或血小板量或质异常等方面的血液病；【治疗原则】根据就诊时的情况决定治疗措施。1．就诊时出血严重，首先抢救、止血，再查找出血原因。全身：（1）注意失血量。（2）测血压、脉搏，注意生命体征，疑有休克者，平卧位。（3）冰敷头部及颈部大血管区。（4）补液恢复血容量：NS、5%GNS、代血浆、严重者输同型血。（5）止血药物：立止血，6-氨基己酸，抗血纤溶芳酸，止血敏等。（6）烦躁不安，血压高者使用镇静剂。（7）血压高者酌情使用降压药。局部：（1）可找到出血部位：1）可用浸有血管收缩剂-麻黄素、肾上腺素的棉条压迫止血；2）烧灼法：热烧灼，AgNO3烧灼，电凝，微波，激光。（2）出血部位不明者予填塞：1）明胶海绵、止血纱布等可吸收材料；2）凡士林纱条前鼻孔填塞、后鼻孔填塞；3）气囊、水囊填塞。（3）出血严重，反复填塞不能止血者给予血管结扎：1）鼻腔下半部出血（中甲以下），结扎颈外动脉或颌内动脉；2）中甲平面以上，结扎筛前动脉。2．就诊时出血已止或反复少量出血者，重点寻找出血原因及出血点，并对病因治疗【出院标准】全身状态稳定，出血停止。第二章慢性化脓性鼻窦炎【诊断依据】1.详细了解病史多脓涕、鼻塞、既往有急性鼻窦炎发作史、鼻源性头痛。2.鼻腔检查鼻粘膜慢性充血、肿胀或肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道变窄、粘膜水肿或有息肉。前组鼻窦炎者脓液位于中鼻道，仔细观察可以发现上颌窦炎者脓液一般在中鼻道后下段，并可沿下鼻甲表面下流而积蓄于鼻底和下鼻道；额窦炎者脓液多自中鼻前段下流。后组鼻窦炎者脓液位于嗅裂，或下流积蓄于鼻腔后段或流入鼻咽部。3.口腔和咽部检查牙源性上颌窦炎同侧上列第2双尖牙或第1、2磨牙可能存在病变。4影像学检查鼻窦CT扫描，对精确判断各鼻窦、特别是后组筛窦炎和蝶窦炎，鉴别鼻窦占位性或破坏性病变有重要价值。5.上颌窦穿刺冲洗【治疗原则】1.用血管收缩剂滴鼻和皮质类因固醇激素，改善鼻腔通气和引流。2.上颌窦穿刺冲洗3.置换法(displacementmethod)用负压吸引法使药液进入鼻窦。应用于额窦炎、筛窦炎和蝶窦炎，最宜用于慢性全鼻窦炎者。4.鼻腔病变手术5.鼻窦手术，按照现代鼻窦炎外科治疗的原则，鼻窦炎手术应以解除鼻腔和鼻窦口的引流和通气障碍为关键，尽可能地保留鼻腔和鼻窦结构如中鼻甲以及鼻窦正正常粘膜和可良性转最的病变粘膜。其目的是保持和恢复鼻腔和鼻窦的生理功能。鼻窦手术大致可分为两种方式：(1)传统的鼻窦手术方式,(2)功能性鼻内镜鼻窦手术。第三章慢性扁桃体炎【诊断依据】1.咽痛急性反复发作；伴有咽部症状：咽部干燥感、痒感、异物感及口臭等；2．检查.扁桃体有无慢性充血、肿大、隐窝脓栓、瘢痕；可伴有下颌角淋巴结肿大；3.注意有无风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎等并发症的表现。【治疗原则】1.手术疗法：对确诊为慢性扁桃体炎且无手术禁忌者，应行扁桃体切除术。术后注意观察有无并发症发生并及时处理；2.保守疗法：对有手术禁忌者，可试用下列方法。（1）使用有脱敏作用的细菌制品如链球菌变应原和疫苗进行脱敏，及使用各种增强免疫力的药物如注射胎盘球蛋白、转移因子等；（2）冲洗或吸引扁桃体隐窝，以清除积存物，减少细菌繁殖机会。【疗效标准】治愈：临床症状消失，无扁桃体残体，创面修复良好。好转：症状减轻，可见扁桃体残体。【出院标准】无扁桃体残体，扁桃体窝伪膜形成良好、无出血及感染征象者可出院。第四章鼻咽癌【诊断依据】1.吸涕带血丝或口中吐血；鼻塞、耳鸣、耳闷及听力减退；2.颈淋巴结肿大；3．间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查，鼻咽部粘膜粗糙不平、小结节及肉芽样新生物，病程发展可呈现为菜花型、结节型、溃疡型或粘膜下浸润型等不同的临床类型；4．病理活检。【治疗原则】1.以放射治疗为主，应用钴60或电子加速器放疗；颈部转移淋巴结宜用深部X线照射；2.放疗前后可酌情辅以中药、化学药物和免疫治疗等。常用化疗药物有环磷酰胺、噻替哌、争光霉素、氨甲喋蛉等；3.手术疗法：对鼻咽癌病例，手术切除一般适用于下列情况：（1）放疗后局部复发或尚有残存的病灶；（2）对放射线不敏感的肿瘤，如腺癌；（3）放疗无效的颈部局限性肿块。第五章阻塞性睡眠呼吸暂停【诊断依据】1、夜间睡眠7小时中呼吸暂停次数，有无憋气期胸腹部奋力呼吸动作，有无憋气后爆发性响鼾；伴有嗜睡、记忆力减退、注意力不集中；2、仔细检查鼻部、鼻咽、口咽、下咽是否有阻塞；有无下颌畸形、舌根肥厚、喉部或颈椎畸形；3、纤维鼻咽喉镜检查，了解形成上呼吸道阻塞的部位和程度；4、有条件者作多导睡眠监测仪测试，了解睡眠期心电、脑电、肺功能、肌电、血氧饱合度变化，并计算出呼吸暂停指数、呼吸障碍指数、重度指数等。【诊断和鉴别诊断】【治疗原则】1、非手术治疗：主要有以下方法。（1）睡眠时调整体位，改仰卧为侧卧。（2）减肥：可采用药物、控制饮食、加强活动等方法减肥。（3）忌烟酒。（4）解除鼻阻塞，即积极治疗鼻部疾患。（5）舌固定位置装置：旨在使舌背后部推向前下方，扩大咽峡部通气道。（6）正压呼吸。经鼻持续性呼吸道正压疗法是一种非创伤性的治疗方法，使患者上呼吸道在睡眠期间保持4.5～12cmH2O正压，利用气体正压使软腭、舌根和咽后壁之间扩大，防止气道壁塌陷。（7）吸氧治疗。（8）药物治疗。有抗忧郁药（protriptyline）及促孕制剂（medroxyprogesteroneacetate,MPA）。2.手术治疗：应根据阻塞部位和病情不同而采取不同的术式。（1）腭咽成形术或悬雍垂腭咽成形术。（2）腺样体和扁桃体摘除术。（3）下颌骨矢状截骨及舌骨悬吊术。（4）舌缩减术。（5）下颌骨截除及舌骨前移术。（6）气管切开术。第六章急性会厌炎【诊断依据】1、咽喉痛，吞咽时加剧，吸入性呼吸困难；起病急骤，发热，感染中毒症状较为严重；2、间接喉镜见会厌红肿增厚，尤以舌面为甚，严重时会厌呈球形，脓肿形成。3、实验室检查血常规白细胞升高；【治疗原则】1、控制感染抗菌素；2、激素；3、如脓肿形成可将脓肿引流；4、呼吸困难者应及时气管切开；【出院标准】1、体温正常，无吞咽呼吸困难，会厌红肿消失；2、行气管切开者，除管后伤口愈合，无呼吸困难。第七章小儿急性喉炎【诊断依据】1、上呼吸道感染史、急性传染病史；发热，感染中毒征；2、声嘶，“空”“空”样咳嗽；喉喘鸣和呼吸困难；3、喉镜检查，见喉粘膜充血、肿胀，尤以声门下区明显，表面附着粘脓性分泌物。4、血常规检查白细胞升高；5、必要时细菌学检查加药物敏感试验；【治疗原则】1、足量的抗生素控制感染，抗生素激素及肾上腺蒸气雾化吸入；2、应用类固醇激素；3、准备作气管切开；4、加强支持疗法，注意患者的营养与水电解质平衡，静脉注射葡萄糖溶液，保护心肌功能，避免发生心力衰竭。【出院标准】治愈：炎症消退，无呼吸困难，发音正常。第八章声带息肉【诊断依据】1、用声不当、过度用声或喉炎反复发作史；声嘶，甚至失音；2、局限性息肉多在一侧声带的前、中1/3部，小而有蒂，半透明淡红色或黄白色圆形或椭圆形肿物，自声带边缘长出。广基型可见基底宽广的半透明灰白色或淡红色肿块。【治疗原则】1、保守治疗：（1）早期禁声；（2）雾化吸入；（3）超短波理疗；（4）中药治疗。2、手术治疗（1）全麻下支撑喉镜显微镜下摘除；（2）表麻下纤维喉镜下摘除；（3）表麻下间接喉镜下摘除。【疗效标准】1、治愈息肉消除，声带活动正常，闭合佳，发声正常；2、好转息肉基本消除，发声改善。【出院标准】治愈或好转第九章喉癌【诊断依据】1．逐渐加重的声嘶；喉异物感或咽部不适，咽喉痛，咯臭痰或痰中带血；晚期可有咳嗽、血痰、声嘶、喘鸣及呼吸困难。2．喉镜检查见到喉内有菜花状、溃疡状、结节状和包块状肿物，声带可有活动受限或固定；3．颈部、气管前可见转移淋巴结。4．喉造影，喉CT、MRI检查，可帮助判断其部位，大小及浸润范围。5．病理活检。【治疗原则】根据喉癌的细胞分化程度、肿瘤的原发部位、侵犯范围、生长方式，以及病人情况，可采用手术、放疗、化疗。1．放射治疗：主要适用于小而表浅的声带癌、会厌边缘癌、全身情况差不宜手术者，对范围较广泛，涉及喉咽部的癌肿，可先行术前放疗；2．支撑喉镜显微镜下激光切除肿瘤；3．喉裂开术切除肿瘤；4．喉部分切除术：包括垂直喉半切除术，水平半喉切除术，喉次全切除术；5．喉全切除术；6．喉手术后的各种喉再造术和发音重建术；7．有颈部转移者应行颈廓清术。【疗效标准】治愈：病灶切除彻底，切口愈合良好，无并发症。好转：不宜手术者，经放疗、化疗等姑息疗法，症状明显改善。未愈：术后复发或姑息治疗后病灶无变化者。【出院标准】1．治愈；病灶切除，切口愈合无并发症或并发症已治愈。2．好转，出院后予继续治疗或定期治疗。3．定期复诊。第十章喉阻塞【诊断依据】1．吸气期呼吸困难；2．吸气期喉喘鸣；3．吸气期软组织三凹陷征；4．声嘶；5．可有缺氧表现、紫绀。【治疗原则】按呼吸困难程度，采用药物或手术治疗，适时使用气管插管；一度：明确病因，进行积极治疗。由炎症引起者，使用足量类固醇激素和抗生素；二度：炎性病变者，及时使用类固醇激素和抗生素等药物治疗，并做好气管切开准备。若为肿瘤可考虑气管切开，若为异物，应予手术取除；三度：炎症性病变可积极应用药物治疗，并做好气管切开准备，严密观察。若药物治疗效果不显著，全身情况较差及肿瘤宜及早行气管切开；四度：立即行气管切开术。若情况十分紧急时，可先行环甲膜切开术或气管插管。【疗效标准】1．治愈：（1）喉阻塞的病因消除；（2）喉阻塞症状消失；（3）气管切开者，拔出套管，创口愈合。2．好转：（1）喉阻塞症状消失，阻塞病因未能治愈；（2）气管切开者不能拔管。3．未愈：（1）阻塞病因未能消除；（2）阻塞症状未能改善。【出院标准】1．治愈；2．好转。第十一章分泌性中耳炎【诊断依据】1．患者听力减退，头位改变时听力有无改善及流水声，有无自听过响、耳痛、耳内胀满感及耳鸣等；2．鼓膜紧张部有时有扩张的微血管，若积液为桨液性，且未充满鼓室，可透过鼓膜见到液平面；透过鼓膜有时可见到气泡；3．音叉试验及纯音听阈结果应为传导性聋，听力损失一般以低频为主；4．声导抗测试平坦型（B型）为分泌性中耳炎的典型曲线，高负压型（C型）示咽鼓管功能不良，部分有鼓室积液；【治疗原则】1．清除中耳积液，改善中耳通气引流：（1）鼓膜穿刺抽液，可于抽液后注入类固醇激素药物；（2）鼓膜切开术：液体较粘稠，鼓膜穿刺不能吸尽；小儿不合作，局麻下无法作时，应全麻下作鼓膜切开术，术时用鼓膜刀在鼓膜前下象限作放射状或弧形切口，注意勿伤及鼓室内壁粘膜，鼓膜切开后应将鼓室内液体全部吸尽；（3）鼓膜置管术：留置时间一般为6～8周，最长可达半年至1年；（4）保持鼻腔及咽鼓管通畅，可用1%麻黄素滴鼻治疗；（5）咽鼓管吹张：可用捏鼻鼓气法，波氏球法或导管法；（6）乳突手术或鼓室探查术：对慢性胶粘性积液或反复发作的分泌性中耳炎，有时须行鼓室探查术或乳突凿开术，彻底吸尽液体。2．病因治疗：（1）积极治疗鼻咽或鼻腔疾病；（2）抗生素或其他合成抗菌药；（3）类固醇激素类药物。【疗效标准】1．治愈：鼓室功能恢复正常，听力正常，咽鼓管通畅；2．好转：鼓室功能及听力部分恢复；3．未愈：鼓室仍有病灶存在。【出院标准】达到治愈或好转,病情稳定者可予出院。第十二章慢性脓性中耳炎【诊断依据】1、单纯型：（1）持续或间歇性耳流脓；听力下降；（2）鼓膜多为紧张部中央性穿孔；（3）分泌物多为粘性或粘液脓性；（4）乳突X线拍片或CT扫描示板障型或硬化型；（5）听力学检查为传导性耳聋。2、坏死型：（1）持续或间歇性耳流脓；听力下降；（2）在鼓室内或穿孔附近有肉芽或息肉，锤骨柄坏死，甚至听骨链不存；（3）分泌物多为脓性，常有臭味；（4）X线拍片或CT扫描示鼓窦区可有边缘模糊的透光区，中耳有软组织影；（5）听力学检查多为传导性耳聋。3、胆脂瘤型：（1）持续或间歇性耳流脓；听力下降；（2）鼓膜常为松驰部边缘性穿孔或紧张部后上边缘性穿孔，或为紧张部或松驰部中央性穿孔，病变严重时有外耳道后上壁下塌；（3）脓液恶臭，有继发感染或有肉芽生长时，有血性分泌物流出；（4）乳突X线拍片或CT扫描示上鼓室、鼓窦或乳突有边缘光滑锐利的骨质破坏区；（5）听力学检查多为传导性耳聋。【治疗原则】本病治疗原则为消除病因，控制感染，清除病灶，通畅引流，恢复听功能。1．病因治疗积极治疗上呼吸道病灶性疾病；2．局部治疗包括药物治疗和手术治疗；（1）单纯型以局部治疗为主，抗生素溶液或类固醇激素类药物混合液滴耳，必要时作脓培养+药敏试验，针对性治疗。流脓停止，耳完全干燥后，穿孔或可自愈，穿孔不愈者，可行鼓膜修补术或鼓室成形术；（2）骨疡型引流通畅者，以局部治疗为主，中耳肉芽可用10%～20%硝酸银烧灼，肉芽较大，烧灼无效者，应以刮匙刮除，引流不畅可疑有并发症者，须行乳突手术，可同时行鼓室成形术（完壁式或开放式），必要时分期完成；（3）胆脂瘤型应尽早行乳突手术，清除病灶，预防并发症。可同时行鼓室成形术，必要时分期完成。【疗效标准】治愈：1．单纯型鼓膜完整，听力恢复正常，咽鼓管通畅；2．胆脂瘤型或骨疡型病灶清除干净，术腔上皮化，干燥，引流通畅。好转：1．单纯型鼓膜穿孔缩小，听力提高，咽鼓管通畅；2．胆脂瘤型或骨疡型病灶清除干净，尚未上皮化，引流欠通畅。未愈：1．单纯型仍耳流脓，鼓膜穿孔，听力不变或下降；2．胆脂瘤型或骨疡型病灶存在，引流不畅。【出院标准】达到治愈或好转，病情稳定者可出院。第十三章梅尼埃病【病史采集】记录眩晕的起病时间、眩晕的特征（旋转、摇晃、升降或漂浮）、程度、持续时间、有无神志改变、间歇期情况、有无伴随植物神经反射症状；耳鸣：音调及变化情况、与眩晕的关系；耳聋的发生与程度、与眩晕的关系、有无波动性及复听；有无头脑胀满感。既往有无类似发作史、中耳炎史、高血压史、头耳外伤史、耳毒性药物使用史、病毒感染史、过敏反应史。【体格检查】1．全身、神经系统检查;2．专科检查。【辅助检查】1．实验室检查：血、尿、肝功、血脂、血流变学、血糖；2．器械检查：（1）听力学检查：电测听：诊疗期间每周一次；阈上功能检查；声阻抗；（2）前庭功能检查：冷热试验，眼震电图；（3）甘油试验；（4）影象学检查：内听道X光照片、颈椎X光照片，有必要者行内听道CT检查。【诊断与鉴别诊断】1．症状典型，检查结果相符者可确诊。应与其他科室配合，做出眩晕的鉴别诊断；2．鉴别诊断：本病应与前庭神经元炎、位置性眩晕、前庭药物中毒、迷路炎、突发性耳聋、Hunt综合征、Cogan综合征、外淋巴瘘、颞骨横形骨折、耳蜗性耳硬化和听神经瘤相鉴别。【治疗原则】1．一般治疗：发作期应卧床；高蛋白、低脂、低盐饮食；心理精神治疗不容忽视。2．药物治疗：（1）前庭神经抑制剂：安定、眩晕停（diphenidol）等；（2）血管扩张药：脑益嗪、西比灵、培他定等；（3）抗胆碱能药；（4）利尿脱水药：氯噻酮、70%二硝酸异山梨醇等。3．手术治疗：凡眩晕发作频繁、剧烈，长期保守治疗无效，耳鸣和耳聋严重者可考虑手术治疗。宜先选用破坏性小又能保存听力者。【疗效标准】本病有时间不同的间歇期和自愈倾向，评价疗效的客观报纸争论颇多，因此，有关疗效的评判要慎重。【出院标准】临床治愈或好转或病情相对稳定者可出院。第十四章突发性耳聋【病史采集】记录耳聋：时间、程度；耳鸣：音调、与耳聋关系；眩晕的特点及伴随植物神经症状。既往有无高血压史，头耳外伤史，病毒感染史，耳毒性药物使用史、过敏反应史。【体格检查】1．全身、神经系统及眼底检查；2．专