细致检查手册

宿州市医院感染管理质量督查表

被查单位：时间：年月日实得分:

项目及扣分

考核内容考核办法

分值原因

医院院感管1、医院感染管理质量控制中心

理质控中心的建设和开展工作状况

听取汇报、查看费料

工怫况2、开展“基层医疗机构感染管理

知识培训”工作状况

医院院感管1、医院院感管理三级管理网络活1、医院院感管理三级管理网络活

蹴织活动动状况；动一处不符合扣1分

（20分）2、医院有院、科防止与控制医院2、无贯彻措施检查记录扣5分；少

感染制度、措施贯彻检查记录；1次扣1分

有活动记录。3、活动记录少1次扣1分，无记录

扣5分。

接受院感1、科室建立培训登记；1、科室无登记扣2分；

知识培训2、每人每年接受院感知识培训不2、抽查医、护各1人，回答有关院

（20分）少于6课时；感知识，酌情给分。

3、掌握医院感染诊断原则，理解

医院感染管理的法律法规规

范。

环境卫生学1、按照规定开展环境卫生学与消1、未按规定监测，缺1项扣1分；

与消毒灭菌毒灭菌效果的监测；2、采样措施不对的，1项扣1分；

效果监测2、采样措施对的，项目合理；3、资料不完整，扣2分。

20分）3、资料保留完整。

一次性医疗1、一次性无菌医疗用品寄存合1、寄存不合理，扣3分；

用品管理理。2、有反复使用，扣5分；

（20分）2、无反复使用；3、发现过期用品，扣2分

3、无过期用品。

医疗废物1.定点定位寄存；1、寄存不对的，扣3分；

管理2.包装物与容器符合规定；2、容器不符合规定，扣3分；

（20分）3.分类清晰，不混装；3、分类不清，有混装，扣6分；

4.交接登记完整，保持完好；4、交接登记不完整，扣3分。

被检查负责人:检查人:

宿州市血液透析室检查验收评分原则

检查单位：日期：检查人:

评价原则分值评分措施扣分得分

一、基本规定20

1、开展血液透析治疗的医疗机构必须是二级以上综合医院，必须具有查《医疗机构执业许可证》，无

卫生行政部门核准的肾病学专业诊断科目；新建、改建、扩建的血透肾病学专业诊断科弓不予开展血

室，应向省卫生厅申报，审核合格方可开展血液透析。液透析治疗。

2、三级医院至少配置10台血液透析机，二级医疗机构至少配置5现场查看，少于5台不予开展血

台。液透析治疗。

3、医肺、护士、工程师应具有3个月以上的三级医院血液透析工作经

历或培训经历，还应接受岗位培训，持卫生厅承认的专业机构培训合查培训合格证，一项不符合规定

格证上岗，持证率规定80%以上，从事血液透析专业工作2年以上人员扣2分。

必须持证上岗。

3、至少有2名专职执业医师；设专职负贡人，三级医院副高以上职称，

查资质证书，一项不符合规定扣

二级医院中级以上职称。20台血液透析机以上，每增长10台透析机

2分。

至少增长1名执业医师。

4、护士长应为中级以上职称，每台血液透析机至少配置0.4名护士。查资质证书，一项不符合规定扣

2分.

5、透析机工20台配置专职工程师，20台如下配专职或兼职。工程师

查资质证书，一项不符合规定扣

应具有机械和月子学知识以及一定的医疗知识，需通过专业及岗位培

2分。

训。

7、配置电脑并满足上网条件。科室基本状况及病人信息登记及时、完无电脑或不能上网由10分。

整、精确

二、建筑布局15

1、新建、扩建和改建血液透析室应经安徽省重点部门卫生学审核专家未经卫生学审核扣5分

组审核。

2、建筑布局合理，清洁区、污染区、工作人员生活办公区等分区明确。分区不合理，一处和5分。

3、设有一般透析（室）区、隔离透析（室）区、水处理、配液区、治缺乏一种功能用房田2分。

疗室、污物处理区、候诊区、接诊区、办公室和医护人员值班、生活

区等基木功能区域.

4、设置独立的一次性无菌物品库房、浓缩透析液（粉）库房、综合库缺乏一项扣2分。

房，干、湿库房应分别设置。

5、透析（室）区设有医护工作站。缺乏扣2分。

6、每个治疗单元间距不小于NO.8米，面积与3.2平方火，能满足医一项不达原则扣2分。

疗救治及感染控制的需要。

7、水处理间面积3设备占地面积1.5倍，有防水设施，如：地漏、水一项不达原则扣2分。

槽，防止日光H射，通风良好。

8、设有独立的隔离透析室（区），做到乙肝、丙肝分室（区）透析。未设独立的隔离透析室不予开展

血液透析治疗：乙肝、丙肝不分

室（区）扣10分。

9、生活垃圾和医疗废物分开寄存，设有一•般透析室（区）和隔离透析一项不达原则扣2分。

室（区）的专月污洗问。

三、设备配置规定10

1、医院应具有综合急救能力，有麻醉科、医学影像、检查科、心电图、查看《医疗机构执业许可证》副

内科、外科等基础科室支持。本，少一科扣10分。

2、急救设施、药物齐全，包括简易呼吸器、心电监护、除颤仪、供氧、现场查看，少一项引10分。

负压吸引设施。

3、各透析治疗区域、治疗室配置合格的手卫生设备，采用非手触式水一处不达标扣5分.

龙头开关。

4、透析室应配置双路供电系统，或配置有UPS电源设备。现场查看，少一项:口10分。

5、配有合格的单级或双级反渗透水处理系统，双向环形、无死腔供水

一项达不到规定扣10分。

管路。

6、应备有微注泵、静切包或缝合包、透析置管等透析有关物品。现场查看，缺一项?口2分。

7、消毒药械、一次性医疗器械和器具符合国家有关规定。现场抽查3-5件有关物品，查阅

证件，一件不符合？口2分。

8、透析器复用岗位人员应配置个人防护用品（I现帽、防水围裙、专用现场查看，一项不合规定扣2分。

鞋、面罩、手套等）。

四.透析用水和透析液质量检测15

1、透析用水化学污染物每年检蒯一次，成果符合挪定,不合格应及时杳年检汇报.缺一次或检测项目

查找原因并整改达标。不全、不合格且无改善扣5分。

2、游离氯每周测定一次，不合格应及时查找原因并整改达标。查看监测记录，现场监测。无记

录、缺项、不合格且无改善、检

测措施不对的扣2分。

3、水硬度测定每周一次，不合格应及时查找原因并整改达标。查看监测记录，现场监测。无记

录、缺项、不合格且无改善、检

测措施不对的扣2分。

4、反渗水电导度每天记录1次，成果＜10us/cm,不合格应及时查找原查看监测记录。不合格且无改善、

因并整改达标。提问回答不对的各加2分。

5、透析用水、透析液细菌培养每月1次，成果＜100cfu/id,不合格应查看监测记录，抽考采样措施，

及时瓷找原因并整改达标。无记录扣5分，缺项、不合格且

无改善、提问回答不对的各扣2

分。

6、透析用水、透析液内毒素每三个月监测一次，水处理,殳备输出端细查看监测记录，无记录扣5分，

菌内毒素＜lEU/ml。缺项、不合格且无改善、提问回

答不对的各扣2分，

7、水处理设备应建立独立的工作档案，记录设备的运行状态和维护保查资料，未建立档案、无维护保

养记录。养记录各扣5分。

8、浓缩透析液（粉）必须有生产许可证和同意文号。现场枪查有关证件，不符合规定

各扣5分。

五、医院感染控制20

1、乙肝、丙肝等必须分区、分机透析，配置专门的治疗车，护理人员一项不符合规定扣5分。

相对固定，物品必须专用，标识清晰。

2、透析室、治疗室、配液室、水处理室、复用室、无菌物品库房应符

合IH类环境规定，工作区域通风、采光良好，每日进行有效的空气消一处不达标扣2分.

毒，成果W4cfu/5min.直径9cm平皿。

3、医务人员进行治疗或护理操作时，实行原则防止，并严格执行手卫随机查看2-5名医务人员操作，

生规范和无菌操作技术。一人不符合规定扣5分。

4、每单次透析结束后须进行程序完整、有效的透析机水路消毒，所使查消毒液批件、消毒程序，消毒

用的消毒液应有卫生行政部门许可批件。程序不对的、无批件各扣10分。

5、每单次透析结束后应进行物体表面消毒，包括床头柜、透析机、透未消毒、配置比例未达标、未监

析床。床单、枕套、被套等用品，做到一人一用一更换，配置比例应测各扣10分，监测成果不合格且

到达1：4。物沐表面、医务人员手细菌培养每季度一次，成果WIOcf无改善、检测措施不对的各扣2

u/cm2o分。

6、所有治疗物品准备必须在治疗室进行。不符合规定扣5分。

7、透析中心内设手术室，必须到达手术室的规定和原则。现场查看，不符合规定扣5分。

8、复用血液透析器，应配有资质的工作人员及自动复用机：有独立设一项不符合规定扣5分，无独立

置、布局合理的复用清洗间、复用存储间。复用间等不予复用.

9、无菌物品与有菌物品分开寄存，寄存在无菌库房的一次性无菌器材

应去掉外包装，无菌物品寄存架应离地面20cm,离天花板50cm,离墙一项不符合规定扣2分。

5〜10cm。

六、规章制度及岗位职责20

1、建立健全：美院感染防止控制制度，消毒隔离制度，医务人员职业

安全防护制度，透析液和透析用水质量监测制度，医疗设备使用、保查制度，缺乏一项:口5分；查操

养及维修制度，一次性物品管理制度，血液透析器复用管理制度（复作，一项未贯彻扣5分：制度更

用的医疗机构），医院感染病例监测及上报制度，各类人员培训制度，新不及时扣2分。

医疗废物管理制度。

2、建立透析病历及有关医疗文档书写及管理制度。无制度扣5分，抽查透析病历3-

5份，一份填写不合格扣2分。

3、建立严格的接诊制度，实行患者实名制管理，发现新发传染性疾病无制度扣5分，发现新发传染性

立即登记并网络汇报主管部门。疾病未登记并网络汇报扣20分。

4、建立血液透析及有关技术操作知情同意书并实行。未建立扣5分，抽查3-5份病历，

一例未签订扣2分，

5、透析记录单项目完整：必备项、干体重、上机体重、下机体重、血

压变化、脉搏变化、透析器型号、透析器复用次数、透析方式、抗凝抽查3-5份病历，一份填写不全

措施及剂量、血流量、静脉压及跨膜压变化、设备运行指标等项目填扣2分。

写齐全。

6、有停电、停水、设备故障紧急处理预案及突发事件应急措施。无预案、应急措施各扣5分；模

拟突发事件，一项未贯彻扣2分：

制度更新不及时扣2分。

7、制定并贯彻血液透析各项技术规范和原则操作规程。未制定扣10分，不全、陈旧或没

贯彻，一项扣2分.

8、制定工作人员岗位职责：科主任职责、护士长职责、质控员职责、查职责，缺乏一项叩5分；抽考

医师职责、护二职责、（专、兼职）工程技术人员职责。各级各类工作人员职贲，一人不

知晓扣2分。

9、应建立持续质量改善制度，发现问题及时处理、记录、总结并改善。查制度及记录，无制度、记录扣

5分，一次不合格扣2分。

10、医务人员岁握安全防护、防护用品对的使用，规定身体健康，无无体检扣5分，抽考医护人员2

传染性疾病，每年进行体检，必要时对有关人员进行免疫接种。名，一人没掌握扣2分。

11、新入血液透析患者应进行丙肝、乙肝、艾滋病、梅毒病原学指标

一项不合格扣5分，

的检测，每六人月须复检。

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