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填报单位盖章）留守儿童登记表模板填报日期：儿童基本信息公民身份号码是否登记户口户籍地址现居住地监护情况较好o一般o较差o父或母无监护能力o受委托照护人照护能力不足o无人监护o健康状况健康o残疾o重病o慢性病o心理/行为异常o免费接受基本公共卫生服务0—6岁儿童健康管理服务0—36个月儿童中医药健康管理服务纳入医保情况已纳入医保o未纳入医保o残疾类别无o视力残疾o听力残疾o言语残疾o肢体残疾o智力残疾o精神残疾o多重残疾o（多重残疾的需列明多个具体残疾类别）残疾等级接受康复救助就学情况学龄前o小学o初中o高中o中等职业教育o特殊教育o无就学能力o失学o就读学校学业状况在读o辍学o休学o毕业o结业o肄业o是否学校寄宿基本信息公民身份号码公民身份号码联系方式联系方式户籍地址户籍地址现居住地现居住地父母双方同时监护能力委托有无受委托照护人联系方式受委托照护人公民身份号码户籍地现居住地家庭困难情况无o低保家庭o特困家庭o低保边缘家庭o刚性支出困难家庭o防止返贫监测家庭o其他o生活保障情况无o低保o特困o急难社会救助o孤儿基本生活保障o事实无人抚养儿童基本生活保障o残

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