肠内肠外营养的历史与发展

汇报人：肠内肠外营养的历史与发展背景发展历程未来展望目录CONTENTSPART01PART02PART03PN/EN背景PART01肠道系统肠道是人体重要的消化器官，也是人体最大的排毒器官，因此，肠道的状态决定了人的容颜和美丽。肠指的是从胃幽门至肛门的消化管，是消化管中最长的一段，也是功能最重要的一段。定义什么是营养?营养是....DefinitionofWHO营养是指机体从食物中获得营养底物，从而使机体能有效地发挥其功能。换而言之，营养是与健康相关的食物科学（注意：是健康而不是没有疾病）那如果是在医院消化道疾病或者急重症患者营养摄入状况如何呢？医院营养不良发生率营养不良是住院患者常见问题McWhriteretalBMJ1994严重中毒轻度01020304050普外科手术普内科呼吸内科整形外科老年科营养不良的发式率(%)43%39%45%46%27%营养不良依然广泛存在老年住院病人中40%~50%有营养不良在各种疾病中，肿瘤病人营养不良比例更高，达到40%~80%，胃及胰腺食道和头颈肿瘤营养不良率高达85%住院病人入院后营养不良加重住院时间延长，加重营养不良营养不良使疾病恶化并使病程延长营养不良如“冰山”现象[2]韦军民,蒋朱明,吴蔚然.肠外肠内营养国内外发展历程与展望[J].中华老年医学杂志,2009,28(1):8-10.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2009.01.002.韦军民,蒋朱明,吴蔚然.肠外肠内营养国内外发展历程与展望[J].中华老年医学杂志,2009,28(1):8-10.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2009.01.002.营养支持营养支持(Nutritionsupport)是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。包括肠内营养(EnteralNutrition，EN)和肠外营养(ParenteNutrition，PN)。肠内营养是指通过消化道给以营养素，根据组成不同分为整蛋白型、短肽型和氨基酸型制剂。根据给于EN途径的不同，分为口服(OralNutritionSupplement，ONS)和管饲。肠外营养(Parenteralnutrition，PN)是为经静脉无法或经胃肠道摄取和利用营养物不足的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制催化代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能分为全肠外营养支持(TPN)和部分肠外营养（PPN）PN/EN发展历程PART02肠外肠内国际营养发展历程1952年1法国的外科医师RobertAubaniac首先采用锁骨下静脉:插管到上腔静脉内进行输液，解决了用髙渗慵的胃PN的途径何题°1959年2美国哈佛医学院布里根医院的FrancisMoore首先提出热届与氯的合适比值为628kJ(150kcal):1的理论。1961年3瑞典Karolinska医学院附墉医院的内科医生ArvidWretlind研制出安全的静脉脂防乳剤用于临床。1967-1968年4美国的年轻医师Dudrick与Wilmore在Vars与Rhoads指导卜.用动物研究证明PN与经口进犬然食物同样使小狗生长发育。营养支持的发展与PN不同，EN则是一门尚未成熟的喂养技术在医院内往往采用的是自己配置的膳食配方输注管道则采用硬质、厚壁、橡胶管道对医生/护士而言，此时PN已发展成为十分成熟且方便的营养治疗措施60年代中期肠外（PN）与肠内（EN）营养在欧洲PN已得到充分发展并广泛用于临床111962年北京曾宪九及其同事和上海吴肇光等在对终科患者的总体液、细胞外液、血浆容量红细胞容量、氮平衡和锁骨下静脉插管技术进行了研究。1971年北京在引进主要营养制剂的基础上，参考了Dudrick及Wilmore的文献，将比较正规的PN技术用于临床。70年代起，国产中心静脉导管和输液泵的制作有了尝试80年代起，应用EVA材料3升袋的全营养液混合技术(totalnutritientadministration，TNA)90年代后，国内对经外周中心静脉插管(PICC)和对PEG/PEJ均有研究和应用。肠外营养国内发展历程12肠外营养的发展1968年~70年代中期—热情广泛接受TPN阶段：并发症多70年代中期~80年代中期—理智地采用TPN阶段：80年代中期至今—科学地评估TPN阶段：13肠外营养制剂的发展TPN兴起：对TPN的狂热祟拜1962年Intralipid的发明1968年腔静脉置管技术与单能源系统的结合—静脉高营养双能源系銃的出现，全合一营养配制技术~•完全胃肠外营养(TPN)14肠外营养制剂的发展15“全合一”16肠外营养途径的发展中央肠外喂养时间>2周●可用作置管的外周静脉不足●有限制进液量等特殊需要●能进行中央静脉置管的操作外周

场外喂养的预期时间<2周肠外营养途径的发展17肠外营养的发展中央肠外喂养时间>2周可用作置管的外周静脉不足有限制进液量等特殊需要能进行中央静脉置管的操作外周场外喂养的预期时间<2周18EN始于20世纪60年代中期最初EN被称作PN营养液的“拷贝”开发出一种化学方法配置的肠内营养配方最初配方设计的目的包括：体积量小保质期长为宇航员太空飞行而设计的食物临床应用该配方膳食的特殊性预消化性无残渣以及被完全吸收性临床医生很快想到对患者可能带来的益处术前与术后患者患消化疾病患者70年代EN发展的限制问题EN使用技术问题对护士和患者而言，与管饲喂养有关的操作技术很不方便，如输注管道的硬质、厚壁、橡胶组成，以及需要注射器进行批量(bolus)注射因此导致EN副作用，如腹泻和压迫性溃疡EN营养配方问题仅有肠内营养粉末配方与即用型PN相比，EN粉末配方使用上需要再进行配置，容易招致细菌污染及患者感染70年代末EN的总体状况0102与PN相比03EN操作的不方便性使得EN不为护士与患者喜欢。04EN不仅使用不方便，还给患者带来的不适感，EN具有许多副反应成功实施EN还有很长的路要走!!!Taylor,PhDetal.与PN不同，EN则是一门尚未成熟的喂养技术营养专家委员会：通过“食物安全与消费者保护条例”于1999年在医院建立营养保障体系美国UHC标准也指出“对于需要营养支持的病人来说，白蛋白不能作为蛋白质的补充来源”2在大多数情况下是不合适的Stoneretal.CouncilofEurope,ClinNutr2001从患者角度出发，EN应是患者整个临床治疗的一部份。最近的白蛋白缺乏和假药白蛋白的问题已经引起关注！肠内营养发展历程和应用EN已经不仅仅是通过人体自然途径提供患者营养底物.脑水肿及损伤引起的颅压升高，肝硬化、肝功能严重受损及肾病引起的水肿营养配方Intestamin肠内营养支持是预防及纠正低蛋白血症的有效途径消耗，提高患者耐受性，对肝脏的依赖和影响小，适手术后早期应用，减缓急性期炎症反应、维护肠粘膜屏障YoungB,etal.白蛋白作为氮源成本过高:心肺分流术、烧伤的辅助治疗、血液透析的辅助治疗和成人呼吸窘迫综合征的治疗。能在早期对危重患者的肠道感染与败血症进行预防治疗1980~1990EN的大发展

–EN逐渐走向成功（喂养）“即用型”管饲液体整蛋白型EN配方的出现。FresubinDRINK是一种口味良好并由Tetrabriks推荐的口服EN营养制剂虽然配方中含有膳食纤维（e.g.Fresubinoriginalfibre），但其依然能通过细小的输注管道代谢调节配方使其在EN喂养过程中，能实现对代谢的调节控制（如：Fresubin diabetes，Fresubinhepa）1980~1990EN的大发展–EN走向成功（喂养技术）第一根由PUR(聚氨酯)或硅胶制成的永久性中空喂养软管－e.g.Freka/Applix喂养管第一根经皮穿刺的胃/肠喂养管－Freka/ApplixPEG肠内营养喂养泵以及移动管道喂养系统方便移动患者使用290年代早期医院内的EN状况EN与PN在医院内通常被视作是完整喂养技术，而并不视作是营养的一种选择在重症监护室（ICU）

营养治疗通常由PN开始然后逐渐过渡到PN+EN然而，目前已认识到：“只要胃肠道有功能，就应使用胃肠道!”2000年后得到的经验EN已经不仅仅是通过人体自然途径提供患者营养底物早期EN治疗、以及免疫增强营养治疗、能降低ICU患者的患病率与死亡率，从而创造临床营养的奇迹即便最小量的EN治疗,对维持患者肠道结构与功能的完整也是十分重要的肠内营养途径的发展鼻胃管鼻空肠管经皮内镜下胃造口经皮内镜下空肠造口术中胃、空肠管经肠瘘口营养27肠内营养途径的发展28PN/EN营养的发展轨迹EN是PN备用选择EN是PN补充喂养技术目前对EN的科学认识从患者角度出发，EN应是患者整个临床治疗的一部份。只要有适应症，EN就应与PN一起实施PN/EN支持展望PART03肠外营养医学影像学微创外科重症监护器官移植1968年Dudrick,Randell首创TPN及EN制剂设备不断更新已有30于年的临床经验是急危重症病人的治疗措施之一

3120世纪后半叶医学科学的里程碑杨桦,古应超.外科临床营养20年进展回顾与展望[J].中国实用外科杂志,2020,40(1):27-32.DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.01.04.PN/EN—20世纪重大进展但是：地区，单位发展不均衡反映在：非规范操作—非常普遍后果：效果差，并发症多，资源浪费32蒋朱明.我国肠外肠内营养支持现状及推广合理应用的循证基础[J].临床外科杂志,2008,16(12):793-794.DOI:10.3969/j.issn.1005-6483.2008.12.00121世纪发展方向肠内肠外营养的循证应用团队管理模式，营养规范管理肠外营养现状及发展（强调“全合一”概念）33[1]齐玉梅,陈伟,李增宁,等.我国24省市部分三级医疗机构营养科建设现状[J].营养学报,2021,43(4):358-361,369.DOI:10.3969/j.i