医院十三项核心规章制度汇编

十三项核心制度

•1、首诊负责制度

•2、三级医师查房制度

•3、疑难病例讨论制度

•4、会诊制度

•5、危重病人抢救管理管控管控制度

•6、手术及有创操作分级与分类管理管控管控制度

・7、术前讨论制度

•8、死亡病历讨论制度

•9、分级护理制度

•10、查对制度

•11、病历书写基本规范与管理管控管控制度

•12、交接班制度

・13、临床用血及审核制度

首诊负责制度

一、门诊部首诊负责制度

为了提高医疗服务质量，根据我院的实际情况，特制定门诊首诊负责制细则。本细则适

用于固定在门诊工作的各科医师及所有轮门诊的病房医师。

1、凡是来我院就诊的患者，首次接诊的医师不得拒绝或推诿，要进行认真的诊治与详细

的门诊病历书写。不允许不写病历只开检查单的现象出现。

2、在首诊检查中，确认不属本专业疾病，能处理者应先给病人处理，若处理有困难时，

由导诊护士或医生本人亲自陪病人到相关专业就诊。

3、凡疾病涉及两个科室以上时，首诊医师应请相关科室会诊。相关科室医生应积极配合

治疗，不得互相推诿成延误治疗时间。

4、疑难病或患者就诊2-3次还不能明确诊断时，科内要进行会诊，或收入病房确诊治疗。

5、凡需导尿、洗肠的病人，由首诊科室协助病人解决，不得借故推诿病人。

6、凡肛门、前列腺疾患，由于专业性较强，首诊医生应介绍病人到肛肠、泌尿科治疗。

7、需碎石的结石病人，按照96医字015号文件执行。

二、急诊首诊负责制度

1、预检挂号就诊者，应令医师必须认真询问病史，仔细进行体格检查，尤其应注意生命

体征的变化。

2、认真书写上述情况作完整记录，如首诊病史，尚包括首诊的初步诊断或拟诊。首诊医

师应签名各盖章，以示负责。

3、医生如认为非该科范围疾病时也应在完成上述两点的前提下，再考虑联系相关科室会

诊事宜，会诊经过必须书面记录。首诊医生必须负责到应诊者诊断、治疗的最终落实，尤其

不该贻误急救。

4、为保证首诊负责制的实施，凡遇医院设备不能使用等意外情况时，如CT损坏、断水、

断电等特殊情况，应及时向医务科汇报，夜间则向院总值班汇报，以免延误病人的诊断与救

治的时间。

三级医师查房制度

为确保医疗质量的稳步提高和患者的医疗安全，减少不良医疗事件的发生率，三级医师

查房制度是一项较为重要的管理管控管控制度，如何落实三级医师查房制度，医疗工作中认

真履行三级医师的医疗技术和质量管理管控管控职责，是科主任在科室管工作中的一项重要

管理管控管控职能。

一、三级医师查房职责

（一）主任（副主任）医师查房的职责

1、对重点病例进行检查，解决疑难技术问题，做出重要的医疗决策。组织指导危重病人

抢救及疑难病人会诊。

2、贯彻执行医院质量方针，实施住院医疗服务环节控制程序及其他相关过程控制程序,

严格技术把关，进行医疗技术考核。

3、总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术。

4、督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行，纠正不合理诊疗方

法，采取预防措施，加强医疗安全防范。

5、按照住院医疗服务环节质控要求，协调医护人员之间质量接口。

6、通过查房进行临床教学、技术指导，对下级医师进行“三基”培训。

（二）主治医师（或医疗组组长）查房的职责

1、对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的

医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师

（没有副主任医师以上人员，应请示科主任）。

2、在本组范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关过程控制程序，对本组医师

进行技术指导和技术考核。

3、加强本组医疗服务过程监测，医疗质量监控和医疗安全防范。

4、实现三级医师查房过程中的医、护质量接口要求。

5、通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责。

（三）住院医师查房的职责

1、对所管病床住院病人按时进行查房巡诊。拟定诊疗相关相关计划，请上级医师审定。

2、实施各项过程控制程序，完成对住院医师规定的工作要求；查房后及时书写病程记录；

书写或更改医咽，并执行或指导护士正确执行医嘱。

3、在查房过程中，进行分疗操作的自我检控，对医疗服务环节中出现缺陷进行控制，及

时实施纠正、采取预防措施，确保医疗安全。

4、通过查房巡诊，严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师报告请示，以采取相应

医疗措施。

5、通过查房，加强与病人及其家属的沟通，满足病人的合理要求。

二、三级医师查房要求

（一）实现三级医师查房的整体职能

1、制定医疗决策及规范医疗行为的管理管控管控职能。

2、实施医疗服务过程有关要求的审核职能。

3、实行逐级检控、医疗质量控制及部门质量接口协调管理管控管控职能。

4、层层技术把关，医疗安全防范职能。

5、加强与患者沟通，履行医患关系准则管理管控管控职能。

6、通过技术指导、“三基”培训和继续医学教育及临床医学教学提高临床医疗和教学职

能。

7、住院医师技术考核职能。

（二）查房频次

（2）查：进行五项检查；①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告；②检查

病历质量；③检查诊疗合适的合适的方案及医嘱执行情况；④检查医护人员“三基”水平；

⑤查询病人对疗效的感受和意见。

（3）问：结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。按“三问”、“三答”标准

要求：①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩；②针对病历质量

问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；③科主任对下级医师提出的疑难问题和请

示进行解答。

（4）讲：结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求。①结

合病例进行循证分析（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据

分析）；②结合具体病例讲解国内外医学进展；④结合具体病例的病历质量、疗效观察、服

务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。

（5）解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥

的诊疗相关相关计划问题，纠止不当的医疗措施。

2、主治医师（医疗组组长）查房

按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到以下标准要求：

（1）验：①结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；②对住院医师在诊

疗工作中需要纠正的相关相关计划和措施进行跟踪和验证。

（2）查：①查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗相关相关计划及医嘱执

行情况；④查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；①查询病人对疗效的意见。

（3）问：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：①针对诊断依据与鉴别诊断由主

治医师提问，住院医师答辩;②针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，

住院医师答辩：③主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示进行解答。

（4）讲：结合病例进行针对性的学术讲解：①该病例特点、诊断和治疗依据的分析；②

对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。

（5）定：①根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级医师查房的意见，确

定诊断、明确诊疗相关相关计划；②对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或原有诊

断的更改补充；③对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。

3、住院医师查房

按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达到以下标准要求:

(1)检：①对新入院病例进行规范检杳(即按照体格检杳的顺序和标准要求进行检查);

②根据病例的实际情况拟订检查相关相关计划；③依据病例治疗的进展及时查体了解病例的

治疗效果。

(2)察：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察。

一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。观察合适的合适的内容包括：患者生命体征、

自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况、病情的演变、新症状的出现及体征的改变

等。

(3)问：针对病例在诊疗进程中的问题，①详细询问病例病史，不遗漏相关相关项目；

②及时向上级医师提问请示；③询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。

(4)听：①认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；②听取上级医师对病例诊疗

的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩。

(5)记：从病例入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范的记录。记录频次：

副主任以上医师对新入院病人2天内查房有记录；副主任以上医师每周对疑难、危重病人至

少查房1次有记录；一般病人主治查房一天1次，一周内至少有一次查房记录；住院医师查

房一天2次，新入院患者应连续记录三天(含首次记录)，对病情稳定的患者，至少3天记

录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；对急重症、特殊病例各级医师应及

时进行查房并做好记录。(病历书写和病情记录的其它标准要求，按照病历书写规范执行)。

(六)查房检测与评价

1、检测方法

采用ABCD级检测法，由各科自行检测及院级检测规范化查房水平。检测合适的合适的内

容包括：①查房频次与考勤；②查房纪律；③“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”水

平。

2、检测标准

(1)检查水平

A：背、查、问、讲、解五项全能检查达标。

B：有一项检查缺少或不充分。

C：缺少两项检查或不充分。

D：有三项或三项以上未检查或不充分。

(2)“问”与“讲”水平

A：双向问答六项要求全面到位。

B：六项要求中有一项缺少或不充分。

C：有2—3项缺少或不充分。

D：4项或4顼以上缺少或不充分。

（3）坚持查房频次和考勤

A：按频次要求准时全勤查房。

B:达到频次要求，但有缺勤或不准时的情况。

C：根据医院的实际情况和要求确定院级大查房周期，在院级大查房周期内，每月平均

少一次查房。

D：查房周期内每月平均少两次或两次以上。

（4）查房纪律

A：查房纪律六项要求全面到位。

B:六项要求中有一项不到位。

C:有2—3项不到位。

D:4项或4项以上不到位。

住院部三级医师职责

1.病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应立即处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写：普通病人24小时，危重病人6小时内完成；首次

病程记录当班完成，急诊病人术前完成。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的

专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗合适的合适的方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、

病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有

医院感染病例，应及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

2.病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查

房合适的合适的内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治

中的注意事

项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向科主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管埋管控管控标准拟

订严密

的手术合适的合适的方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

3.病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理管控管控合适的合适的方案、各项规章制度、诊疗和

操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病

人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房合适的合适的内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断

依据；②鉴别诊断；③治疗原则：④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②

明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解

决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请

院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。决定开

展重大手术，重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查内转科、出

院病历。

疑难病例讨论制度

一、临床病例（临床病理）讨论

（-）选择适当的住院、出院，死亡病例进行定期或不定期的临床病例（病理）讨论会。

讨论率（含会诊）应达出院病人的15%以上。

（二）临床病例（病理）讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。有病理检查的病例，

应邀请病理科医师参加。

（三）举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能

写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。

（四）临床病例讨论会由主治科室的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、

诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时主持人

应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。

二、出院病例讨论

（一）科室每月举行一至二次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审杳（送病案

室存档）。

（二）出院病例讨论会，以科室为单位进行，较大科室可按专业组进行，由主治医师或

科主任主持，经治医师和实习医师参加。

（三）出院病例讨论会对该期间出院的病案审查：①记录合适的合适的内容有无错误，

遗漏等；②是否按规定顺序排列；③是否符合当地卫生厅颁发的病历书写要求；④确定出院

诊断和治疗结果；⑤是否存在问题，应取得哪些经险教训.

（四）一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论。

三、疑难病例讨论

凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断，

提出治疗合适的合适的方案。

四、术前病例讨论

般手术经主治医师决定即可，但重大疑难手术或开展新技术的手术，必须术前讨论。

讨论会由科士任主持，士治医师、于术医师、麻醉师参加，订出于术合适的合适的方案、注

意事项、术后监护要求等，讨论情况整理后记入病案。

五、死亡病例讨论

（一）凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。

（二）特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事放，都要及时讨论（当日完成），并报

医务部和分管院长。

（三）用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。

（四）死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必要时请医务部参加。讨论会要有

完整记录，整理后主治医师签字，入病案存挡。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。

会诊制度

为保障医疗质量的不断提高和持续改进，维护患者和医院的利益，特制订会诊制度。

一、会诊注意事项

1.严格掌握会诊的指征。

2.凡会诊都要按规范填写会诊申请单；

3.为保证会诊的质量，发出邀请会诊的科室应准备好会诊的相关资料。

4.科室间或全院会诊时，被邀会诊科室派出的会诊医师，耍具有本专业主治医师或以上

职称医师参加会诊。

5.会诊记录要纳入病历保存，会诊的诊疗意见或建议应记录在病程记录中。

二、会诊的形式

（一）科室内会诊

针对本科的疑难病例、危重病例，由主诊医师提出全科会诊，报科主任同意，由科主任

或主任医师召集本科有关医务人员参加会诊讨论0

（二）科室间会诊

1.科室提出会诊时，须经科主任或上级医师同意后方可请求会诊。

2.邀请会诊科室会诊前填写会诊单，提出会诊要求和目的，送交会诊科室。急会诊可

先电话通知，后补写会诊单。

3.会诊医师自己难以解决的病症或与邀请科室在诊断原则上有分歧时，应及时报告本

科主任，由会诊科室主任再派高年医师前往会诊。

4.会诊时主管病人的住院医师或士治医师应在场陪同，介绍病情，直接听取会诊意见。

5.原则上会诊医师要到邀请会诊科室完成会诊工作，个别需要特别检查才能完成会诊工

作的由邀请会诊科室的医务人员陪同患者前往检查地点会诊。

6.非上班时间科室间急会诊由值班医师（是主治医师的）或二线班医师（值班医师为

主治医师的）进行会诊。

（三）全院会诊

1.提出全院会诊的科室首先组织科内进行会诊，如需多学科配合解决的疑难病例，由科

主任提出全院会诊申请，普通的全院会诊，科室需附一份病历简介，说明会诊要解决的问题、

邀请哪些科室参加、会诊时间、会诊地点等。

2.科室提出的普通全院会诊申请，必须在会诊前24小时报告医务部。

3.医务部接到科室全院会诊的请求后，通知相关会诊专家，将病历简介发到各会诊科

室，并决定会诊日期。

4.全院会诊由医务部主持，主诊医师报告病历。

5.业务副院长或医务部主任应参加全院会诊，总结归纳，统一会诊意见，统一明确诊

治合适的合适的方案。

6.重大事故、案件、重大医疗纠纷的全院会诊，必要时邀请上级卫生部门或有关政府

部门、司法部门参加。

7.确需进行全院急会诊的，科室可不附病历简介资料，但会诊必需的资料要齐全。

8.全院组织的会诊，接到会诊邀请的科室，科主任要安排专家按会诊要求时间到达会诊

地点。

（四）院外会诊

见《东莞东华医院医师外出会诊管理管控管控办法》和《东莞东华医院邀请院外专家会诊管

理管控管控办法〉〉。

（五）远程会诊

随着信息通讯的发展，可开展远程会诊，如Internet网上会诊等。

（六）市内大会诊

针对特殊病种、特殊病例者，可进行市内大会诊。

1.市内大会诊由科主任提出，报请院医务部同意，经业务副院长批准后进行。

2.请求市内大会诊的科室应提前将有关病历摘要等资料送交医务部，由医务部审核后

送达被邀请的市内相关医院和科室。

3.市内大会诊由业务主管院长主特。

三、会诊方式

根据患者病情需要，决定会诊方式，邀请会诊科室在发出会诊单时应注明会诊方式，如：

1.普通会诊：虽属疑难、少见疾病，病情较缓，涉及本科专业以外疾病。

2.急会诊：病情突发变化，或就诊时已较危重，且涉及多学科病变。

四、会诊时间：

1.普通会诊：邀请会诊的科室在发出填写规范的会诊单上要注明发出邀请时间，被邀请

会诊科室接到会诊单后要在24小时内完成会诊。

2.科室间急会诊：被邀请科室接到急会诊的电话通知后，10分钟内必须到达会诊科室

进行会诊。

3.急诊科提出的急会诊：被邀请会诊科室在接到急诊科急会诊电话通知后必须在5分

钟内到达急诊科进行会诊。

医务部

2005年12月8日

危重病人抢救管理管控管控制度

1.建立健全医院各级抢救组织，并做到思想、组织、技术、人员、药品器械、后勤保障

落实：

2.门急诊危重病人就地抢救，待病情稍稳定并征询家属意见后，视具体情况及时收住ICU

或其他各病区。

3.各病区住院病人，住院期间病情恶化致病情危重者，必须及时告知家属并填写危重病

人通知单，条件许可者经家属同意后转ICU治疗。

4.重病人通知单一式三联，详细与病人家属说明病情并由其家属签字确认，一联交病人

家属，一联病历存档，一联上报医务部；

5.患者入住ICU后，值班医生及时填写“重症监护治疗中心（ICU）知情同意书”，家属

填写意见并签字确认。

6.医务人员坚守工作岗位，做好交接班；

7.严格执行各种抢救危重病人的技术操作规程；

8.强调一切抢救药品、器械、敷料等定位、标记和管理管控管控措施；

9.必须认真做好各项记录工作；

10.重大抢救必须立即报请医务部或院领导并亲临参加指挥、协调；

11.强调在危重病人抢救过程中各部门的支持配合，并制定对影响抢救工作或造成不良后

果者的惩处制度。

手术及有创操作分级与分类管理管控管控制度

为了确保手术及有创操作安全和质量，加强我院和各级医师的手术及有创操作管理管控

管控，根据《医疗机构管理管控管控条例》、《中华人民共和国执业医师法》，参照有关资

料，制定本规范。

一、手术及有创操作分级

手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技

术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

（一）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

（二）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

（三）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

（四）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

二、手术医师分级

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师

的分级。所有手术医师均应依法取得执'也医师资格。

（一）住院医师

1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医

师岗位工作2年以内者。

2、高年资住院医师：从事住院医师卤位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师

资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

（二）主治医师

1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治

医师岗位工作2年以内者。

2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治

医师岗位工作2年以上者。

（三）副主任医师：

1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主

任医师岗位工作2年以上者。

2、高年资副主任医师：从事副主任医师卤位工作3年以上者。

（四）主任医师:受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师手术权限

（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开

展二级手术。

（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

（I四）高年资主治医师：可主持三级手术。

（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主

持新技术、新相关相关项目手术及科研相关相关项目手术。

（七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新相关相关项目手术或经主管部门批

准的高风险科研相关相关项目手术。

（八）对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手

术的准入资格者。

（九）任何级别手术医师的手术权限均不可超出所受聘医院的手术权限。

四、手术权限

我院作为三级医院：在设备及技术条件允许、符合上述规定的情况下，可施行所有级别

手术。可申请开展各种其他类型的手术。

五、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。

已施行电脑管理管控管控手术通知单的医院必须规定相应的书面签字手续方式。

（一）常规手术

由科主任审批，各级医师根据其手术权限报批手术通知单。

（二）资格准入手术

资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证

或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手

术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才

具有主持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均由手术医院院长签发手术通知单。

（三）高度风险于术

高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨

论，科主任签字同意后报医务部，由医务部负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获

准后，手术科室科主任负责签发手术通知单

（四）急诊手术

预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或

预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。

原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上

级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提

下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中

如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。

（五）新技术、新相关相关项目、科研手术

1、一般新技术、新相关相关项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填

写《手术审批单》，签署同意意见后报医务部，由医务部备案并提交业务副院长或院长审批。

2、高风险的新技术、新相关相关项目、科研手术由医院上报市卫生局审批。必要时由市

卫生局委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。对重大的涉

及生命安全和社会环境的手术相关相关项目还需按规定上报省卫生厅批复。

（六）其他特殊手术

1、被手术者系执外国或港、澳、台护照的。

2、被手术者系中央、省保健对象或东莞市一级保健对象的。

3、可能导致毁容或致残的。

4、已经或预期可能引致司法纠纷的。

5、本院因术后并发症需再次手术的。

6、外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）。

7、大器官移植手术。

以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务部备案，由医务部负责人提交业务

副院长或院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

（七）外出会诊手术

本院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按《执业医师法》的要求办理相关

审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。

六、行政管理管控管控

1、各手术科室及各级医师必须严格执行此规范。

2、在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，

在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医院会诊并电话报请卫生行政主管部门批准后方可

进行，术毕一周内补办书面手续。

3、科研相关相关项目手术必须征得患者或直系家属同意。

4、超权限手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报卫生行

政主管部门批准。申请批准时需提供以下材料：①医院相关科室、医护人员学历、职称、资

格准入证明、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；②近二年本科

室医疗事故争议、重大医疗差错、医疗事故发生情况统计；③开展新手术的可行性论证报告；

④人员进修学习情况，是否有.上级指导医师；⑤其他需要提供的资料。

5、对违反本规范超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室领导和责任人的责

任。

东莞东华医院

2004年5月12日

附件：东莞东华医院手术分级标准

妇科

一级手术

1.扩宫和刮宫术

2.输卯管通气、通液术

3.后穹窿穿刺、切开术

4.外阴、宫颈活体组织采取术

5.外阴良性肿物切除、前庭大腺囊肿手术

6.附件切除术

7.异位妊娠手术

8.经阴道有蒂子宫肌瘤摘除术

一级手术

1.子宫切除术、子宫及附件切除术

2.腹腔镜下附件手术、一般宫腔镜手术

3.经腹子宫肌瘤剜出术

4.阔韧带肌瘤、囊肿切除术

5.子宫内膜异位症手术

6.单纯外阴切除术

7.子宫脱垂悬吊术或经阴道修补术

8.简单尿屡修补术

9.百颈息肉摘除术、宫颈赘生物电切术

10.宫颈电灼术、冷冻术及激光治疗术

11.盆腔脓肿清除引流术

三级手术

1.子宫扩大、广泛、次广泛切除术

2.外阴广泛性切除及腹股沟淋巴结清扫术

3.尿痰、粪痰修补术

4.复杂卵巢癌、绒癌根治术

5.外阴阴道成形术

6.外阴重建术

7.腹腔镜下子宫切除术

四汲手术

1.盆腔清扫术

2.联合盆腔脏器切除术

3.新技术新相关相关项目手术

相关相关计划生育科

一级手术

1.宫内节育器放置术

2.宫内节育器取出术

3.输卵管通气、通液术

4.人工流产吸刮术

5.腹部输卵管结扎术

6.羊水穿刺术

7.绒毛采取术

二级手术

1.输卵管吻合术

2.输卵管造口术

3.输卵管成形术

4.人工授精

三级手术

1.阴道输卵管结扎术

2.输卵管子宫内移植术

3.腹腔镜下取卵术

4.剖腹取卵+输卵管配子移植术

5.腹腔镜下取卵+输卵管配子移植术

四级手术

1.吻合血管的自体输卵管移植术

2.同种异体输卵管移植术

3.卵巢移植术

4.新技术新相关相关项目手术

产科

•级手术

1.会阴侧切及会阴侧切缝合术

2.会阴I、n度裂伤修补术

3.古典式剖宫产术

4.引产术

5.胎头吸引术

6.臀位助产术

7.常规助产

二级手术

1.会阴HI度裂伤修补术

2.子宫裂伤修补术

3.子宫翻出复位术

4.产钳术

5.督位牵引术

6.人工胎盘剥离术

三汲手术

1.腹膜外剖宫产

2.剖宫产子宫切除术

3.晚期妊娠子宫破裂手术

4.毁胎术

四级手术

1.重危手术

2.新技术新相关相关项目手术

眼科

一级手术

1.眼睑小手术

2.睑内翻矫正术

3.睑外翻矫正术

4.眼睑松弛矫正术

5.双重睑手术

6.砂眼滤泡压碎术、沙眼摩擦术

7.翼状微肉切除及结膜移植术

8.角膜、结膜异物摘除术

9.眼球摘除术、眼球合适的合适的内容剜除术

10.泪道探通术及泪囊摘除术

11.睫状体冷凝术

二级手术

1.角膜裂伤缝合术

2.上睑下垂矫正术

3.眼睑退缩矫正术

4.睑球粘连矫正

5.泪点成形术、下泪点外翻矫正术

6.泪小管泪囊吻合术、泪囊鼻腔吻合术

7.结膜遮盖术

8.结膜良性病损切除成形术

9.一般斜视手术

10.球内异物吸出术

11.板层角膜移植术

12.白内障囊内、囊外摘除术、晶体乳化术、晶状体摘出

13.青光眼手术

14.虹膜切除术、小梁切除术、房角切开术

15.简单视网膜脱离手术

三级手术

1.光学角膜移植术

2.屈光性角膜成形术

3.屈光性角膜光切术

4.带蒂皮瓣、动脉岛状皮瓣移植修复、眼睑全层缺损再造

5,眼睑、结膜恶性肿瘤切除及成形

6.人工晶体植入术

7.玻璃体、晶状体切割术

8.复杂的眼肌手术（麻痹性斜视、眼球震颤、眼外肌发育异常斜视等）

9.特殊类型的网膜脱离手术（黄斑裂孔性视网膜脱离、巨大视网膜裂孔视网膜脱离、白内障及无晶体

眼的视网膜脱离、视网膜脱离伴脉络膜脱离、脉络膜缺损伴视网膜脱离、视网膜劈裂症的视网膜脱离

等）

10.视神经管减压术

11.后极部磁性及球内非磁性异物取出

12.眶内肿瘤摘除术

四级手术

1.眶部巨大肿瘤切除

2.涉及颅底手术

3.新技术新相关相关项目手术

耳鼻喉科

一汲手术

1.腭扁桃体切除、挤切术

2.咽部脓肿切开术

3.鼻腔、鼻后孔填塞术

4.常规气管切开术

5.鼻甲切除术

6.声带息肉摘除术

7.鼓膜切开术

8.单纯乳突凿开术

9.耳后骨膜下脓肿切开术

10.上倾窦穿刺术

11.耳前疹管摘除术

12.简单的食道异物取出术

13.鼻中膈粘膜下矫形术

14,鼻骨骨折复位术

二级手术

1.乳突根治术

2.鼓室成型术（I型）

3.上颌窦根治术

4.复杂的食道异物取出术

5.外耳道良性肿物切除术

6.鼻腔切开术

7.副鼻窦开窗术

三级手术

1.全耳廓外耳道一期成形术

2.外耳癌手术

3.咽鼓管成形术

4.鼓室成型术（H〜V型）

5.迷路切除术

6.耳硬化症手术

7.听神经瘤切除术

8.中耳恶性肿瘤手术

9.上颌骨根治切除术

10.鼻咽部闭锁及鼾症手术

1L喉气管成形术

12.鼻成形术

13.鼻腔及上颌窦肿瘤切除

14.脑脊液鼻疹修补

15.气管异物取出术

16.喉部分、全喉切除术

17.电子耳蜗植入术

18.鼻咽纤维血管瘤摘除术

19.耳廓畸形矫正手术

20.内窥镜下副鼻窦手术

21.声带手术

四级手术

1.喉、咽喉、食管切除与一期重建术

2.喉全切除后喉再造术

3.喉全切除后发音管成形术

4.蝶鞍肿瘤切除

5.鼻部脑膜脑膨出修补

6.经鼻垂体瘤切除术

7.新技术新相关相关项目手术

口腔外科

一级手术

1.拔牙术

2.舌系带修整术

3.口腔颌面间隙脓肿切开引流术

4.颌骨骨髓炎刮治术

b.口腔颌面部良性小肿物切除术

6.颌骨囊肿摘除术

7.牙外伤结扎固定术

8.下颌骨单纯性骨折颌间固定术

二级手术

1.唇裂修复术、腭裂修复术

2.唇裂术后畸形修复术

3.口角歪斜矫正术、唇外翻畸形矫正术、红唇缺损重建术

4.低位埋伏牙拔除术

5.牙再植术

6.颌骨、歉骨弓骨折复位内固定术

7.腮腺、颌下腺、舌下腺切除术

8.上颌窦屡修补术

9.颌骨良性病变切除或刮除术

10.颗下关节成形术

11.三叉神经末梢支撕脱术

12.口腔颌面部海绵状血管瘤切除术

13.舌部分切除术

三汲手术

1.保留面神经腮腺瘤切除术

2.复杂腭裂修复术

3.口腔颌面恶性肿瘤切除与重建术

4.神经吻合、神经游离移植手术

5.上颌骨、下颌骨畸形的手术矫正

6.颈廓清术

四级手术

1.颌面部复杂大手术如颌面、颈联合根治术

2.侵犯颅底肿瘤手术

3.吻合神经血管的肌瓣游离移植手术

4.新技术新相关相关项目手术

肝胆外科

一级手术

1.简单开放性胆囊切除、胆囊造口术

2.简单胆总管切开探杳及造口术

3.肝囊肿开窗及肝脓肿切开引流术

4.急性胰腺炎引流手术及胰腺囊肿外引流术

二级手术

1.较复杂的开放性胆囊切除术

2.较复杂的胆总管切开探查及造口术

3.一般胆囊、胆总管一十二指肠、空肠吻合术

4.肝破裂修补、肝活检及肝边缘病灶切除术

5.边缘肝切除、肝左外叶切除术

6.肝囊肿内引流、胰腺假性囊肿内引流术

7.胰尾切除、胰体尾裂伤手术及胰腺坏死组织清除及引流术

8.腹腔镜胆囊切除及肝囊肿开窗

9.脾切除术

10.肝动脉结扎、栓塞及肝动脉、门静脉插管、化疗盒植入术

11.Oddi括约肌成形术

12.经皮肝穿胆管造影及引流术（PTC、PTCD）

13.简单门体断流术

三汲手术

1.半肝切除术

2.肝门部肝胆管成形及高位肝胆管空肠吻合术

3.复杂或改进的胆总管空肠吻合术

4.胆总管囊肿手术

5.再次胆道手术

6.腹腔镜胆道手术

7.内镜、X光或超声引导下胆石、胆道狭窄支架手术

8.胰十二指肠切除、全胰、胰头切除术

9.胰头部复杂裂伤及胰十二指肠联合伤手术

10.门腔静脉分流及复杂门体断流手术

11.腹腔镜下肝边缘切除及脾切除术

四级手术

1.肝移植受体手术

2.半肝以上肝切除、肝中叶切除、肝尾状叶切除

3.活体供肝切取术

4.胰腺移植术

5.布一加综合征手术

6.新技术新相关相关项目手术

胃肠外科

一汲手术

1.i般腹外疝修补术

2.阑尾切除术

3.胃十二指肠溃疡单纯修补术

4.简单胃肠道破裂修补及造口术

5.一般痔、肛疹手术

6.小肠吻合及其他腹腔、胃肠道简单手术

7.胃镜、结肠镜下活检术

一级手术

1良性病变的胃、结肠切除及重建

2.迷走神经切断手术

3简单门体静脉断流术

4.十二指肠手术及广泛小肠切除术

5复杂疝修补术及人工补片疝修补术

6.复杂痔、肛瘦手术

7弥漫性腹膜炎的剖腹探查术

8胃肠道瘦修补及造口闭合术

9简单胃肠内镜治疗手术

10一股息肉摘除术

11热探头治疗或活检术

12一般消化道异物取出术

13.经内镜下激光或微波治疗

三级手术

1.全胃、全（次全）结肠切除术

2.胃癌、结肠癌、直肠癌根治术

3.贲门部手术

4.肛门、肛管成形手术

5.腹部外伤休克状态下的探查术

6.消化道出血休克状态下的探查术

7.腹腔镜下胃肠穿孔修补及阑尾切除术

8.复杂胃肠内镜治疗

9.良性病变的一般腹腔镜胃肠道手术

10.组织胶或硬化剂治疗术

11.ERCP

12.不行EST的ENBD

13.内镜下乳头球囊扩张术

14.EMR（内镜下粘膜切除术）

15.曲张静脉套扎术

16.经皮内镜下胃、空肠造瘦术（FEG）

17.复杂及高危险消化道异物取出术

18.食管、直肠支架置入术

19.巨大息肉摘除术

20.内镜下金属夹的使用

21.心、肺功能和一般状况差的病人的操作

22.病房高危病人的床旁操作

四汲手术

1.恶性肿瘤的腹腔镜胃、结直肠切除及消化道重建手术

2.同种异体小肠移植

3.新技术新相关相关项目手术

4.EST后的支架置入技术

5.EST及针状刀乳头开窗术

6.内镜下胆、胰管内机械碎石术

7.Oddi氏扩约肌测压术

8.超声内镜下引导的穿刺术(EUS-guideFNA)

9.胰管梗阻的内镜处理

10.胰腺假性囊肿的内镜治疗

11.食管探条扩张及球囊扩张术

12.胆管良性狭窄带囊导管扩张术

甲状腺外科

一级手术

1.甲状腺腺瘤或囊肿切除

2.甲状舌管囊肿切除

3.甲状腺部分切除

4.颈部淋巴管囊肿切除

5.颈部肿块切除活检

二级手术

1.甲状腺腺叶切除

2.甲状腺大部或次全切除

三圾手术

1.甲状腺癌根治性切除术

2.颈淋巴结清扫

3.甲状腺全切除术

4.胸骨后甲状腺切除

5.甲状旁腺手术

四汲手术

1.腹腔镜甲状腺手术

2.新技术新相关相关项目手术

乳腺外科

•级手术

1.乳腺脓肿引流

2.乳腺活检

3.乳腺良性肿瘤切除

4.乳腺外伤手术

二级手术

1.乳腺全切除术

2.乳腺部分切除、腺叶切除术

二级手术

1.乳腺癌根治及改良根治术

2.乳房成形术

3.乳房重建术

四级手术

1.乳腺癌扩大根治切除术

2.新技术新相关相关项目手术

骨关节外科

一级手术

1.一般清创、肌肉肌腱修补术

2.四肢骨折手法复位、石膏外固定术

3.骨牵引术

4.肩、肘关节复位术

5.腱鞘囊肿切除术

6.关节腔切开引流术

7.筋膜间隙综合征切开减压术

二级手术

1.单处四肢长管骨骨折切开复位与内固定术

2.开放性骨折的处理（单肢体、单处）

3.复杂的清创、肌腱修复术

4.肌腱移位术、肌腱延长术

5.拇（足）外翻矫形术

6.上肢关节脱位切开复位、关节囊修复术

7.急慢性骨髓炎病灶清除术

8.四肢截肢术

9.关节脱位的复位内固定

10.关节融合术

三级手术

1.多处开放性骨折的处理

2.多处四肢长管骨骨折的切开复位内固定术

3.需特殊技术要求的四肢长管骨骨折切开复位内固定术

4.六大关节的病灶清除术

5.股骨颈骨折固定术

6.骨骼的矫形手术、骨延长术

7.四肢骨肿瘤骨段切除及其重建术

8.关节镜功能重建手术

9.先天性髅脱位手术

10.关节成形术、半关节置换术

11.曾治疗效果不佳重新手术

四级手术

1.骨盆骨折切开复位内固定术

2.舐骨肿瘤切除术

3.影响关节功能的近关节粉碎性骨折处理

4.人工全关节置换术

5,骨移植术，关节移植术，带血管的骨、肌肉游离移植术

6.新技术新相关相关项目手术

脊柱外科

一级手术

1.清创等简单操作

2.腰椎穿刺术

3.肌肉、韧带手术

二类手术

1.胸、腰椎后路椎板手术，不进入推管

2.小关节手术

3.脊柱融合术

4.椎骨植骨术

三级手术

1.进入椎管的腰椎后路手术

2.腰椎前路手术

3.腰椎间盘手术

四级手术

1.颈、胸、撕椎的前、后路手术

2.脊柱内固定手术

3.脊柱肿瘤手术

4.新技术新相关相关项目手术

整形外科

一级手术

1.皮肤手术

2.皮下脂肪范围手术

3.小的肌肉部位手术

二级手术

1.单纯性疤痕挛缩整形植皮术

2.吸脂术

3.巨乳缩小术

4.隆乳术

5.除皱术

6.斜颈矫治术

7.皮肤软组织扩张器植入术

三级手术

1.小儿较复杂的整形手术

2.涉及较大范围的骨骼手术

3.鼻、耳缺损修好术

4.鼻、耳畸形矫治术

5.阴道成形或再造术

6.乳房成形再造术

7.各类皮瓣、肌皮瓣、肌瓣筋膜皮瓣成形修复术

四级手术

1.颅颌面严重畸形（如距增宽等）矫治术

2.男性生殖器成形或再造术

3.全鼻再造术

4.全耳再造术

5.变性手术

6.有学术争议的手术

7.新技术新相关相关项目手术

显微手外科

一级手术

1.一般清创术

2.简单植皮术

3.腱鞘切开、松解术

4.肌腱缝合术

5.瘢痕松解术、手部“Z”字改形术

6.掌指关节侧副韧带切除术

7.赘指切除及软组织病损切除术

二级手术

1.掌、指骨骨折内固定

2.指、掌骨病损切除

3.腕、掌、指关节融合术

4.腕骨脱位切开复位

5.关节离断与截指术

6.周围神经吻合术，松解术

7.手指肌腱的晚期修复

三级手术

1.断指再植术

2.肌皮瓣转移术

3.肌腱、神经移位术与移植术

4.拇指及手指再造术

5.骨、关节瓣移植术

四汲手术

1.断肢、断掌及复杂断指再植术

2.手、足指转移手术

3.指关节移植、指关节人工关节置换术

4.新技术新相关相关项目手术

神经外科

•级手术

1.头皮肿物切除

2.颅骨骨折清创、颅骨肿瘤切除及颅骨缺损修补

3.硬膜外及硬膜下血肿、脓肿清除

4.颗肌下减压术

二级手术

1.脑清创

2.蛛网膜下血肿、脓肿清除术

3.脑血肿、脑脓肿清除术

4.半球肿痛切除

5.小脑肿瘤切除

6.椎管内肿瘤手术

7.脑积液鼻痿和耳疹修补术

8.脑膜膨出、脊柱裂、脊膜膨出手术

三汲手术

1.重度脑损伤清创

2.三叉神经痛手术

3.幕上肿瘤切除：脑膜瘤，胶质瘤

4.幕下肿瘤切除：小脑肿瘤（蚓部半球），四脑室肿瘤，中线部肿瘤

5.颅底肿瘤手术

6.高血压性脑出血手术

7.脑积水手术

8.鞍区占位性病变手术

9.硬脑膜动静脉疹（AVF）手术

10.颅外、颅内动脉血管吻合手术

11.颈段脊髓损伤前路减压术

12.介入神经放射治疗

13.立体定向手术

14.脊愉空洞症手术

15.神经内镜手术

16.血管内介入手术

四级手术

1.颅内动脉瘤手术

2.脑动静脉畸形（AVM）手术

3.海绵窦动静脉疹手术

4.桥脑小脑角肿瘤手术

5.斜坡肿瘤手术

6.脑干肿瘤切除术

7.高颈段脊髓肿瘤切除术

8.新技术新相关相关项目手术

介入手术

一级手术

1.一般动静脉造影术

2.四肢动静脉溶栓术

二汲手术

1.肝动脉栓塞

2.支气管动脉栓塞

3.胃左动脉栓塞

4.骼内动脉栓塞

5.脾动脉栓塞

6.肠系膜动脉栓塞

7.子宫动脉栓塞

8.肾动脉栓塞

9.肾上腺动脉栓塞

10,动静脉内溶栓

11.下腔静脉滤器放置

12.冠状动脉造影

13.脊髓动脉造影

三级手术

1.颈动脉或椎动脉支架术

2.肺动脉栓塞溶栓、消融术

3.肾动脉成形或血管内支架术

4.四肢大动脉成形或血管内支架术

5.经颈静脉肝内门肝内支架分流术(TIPSS)

6.甲状腺动脉栓塞术

7.胃食管静脉栓塞

四级手术

1颅内动脉瘤栓塞

2.颅内动静脉搂栓塞

3.脊髓血管畸形栓塞

4.冠状动脉成形或支架术

5.房室间隔缺损或动脉导管未闭堵塞术

6心脏瓣膜扩张术

7主动脉支架术

8.新技术新相关相关项目手术

泌尿外科

一级手术

1.包皮手术及鞘膜切除术

2.阴囊切除术，睾丸、附睾切除术

3.膀胱切开取石、膀胱造口术

4.输精管结扎术

5.精索静脉曲张高位结扎术

6.前部尿道狭窄切开术

7.尿道扩张术

8.尿道外口手术

二级手术

1.阴茎部分切除术、阴茎全切除及阴茎癌根治术

2.睾丸牵引固定术

3.尿道狭窄内切开术、尿道吻合及成形术

4.肾切除术

5.肾裂伤修补术

6.肾上腺无功能性肿物切除术

7.前列腺切除术

8.膀胱部分切除术

9.输尿管或肾孟切开取石术

10.肾、输尿管、膀胱外伤手术

11.尿道修补术、尿道下裂成形手术

12.肾或肾盂造口术、肾盂输尿管连接部梗阻的手术

13.肾脏下垂固定术

14.肾囊肿去顶术

15.输精管吻合术

16.输尿管镜检查术

17.体外震波碎石

三级手术

1.肾脏部分切除术

2.根治性肾切除术

3.肾血管性高血压手术治疗

4.肾盂癌的肾、输尿管全切术

5.先天性输尿管畸形的手术治疗

6.肾积水整形术

7.单纯性及根治性膀胱全切术，肠代膀胱术

8.经尿道前列腺电切术

9.膀胱颈楔形切除术、膀胱颈Y-V成形术

10.阴茎假体植入术

11.动、静脉性阳萎及陕茎异常勃起的手术治疗

12.一般腹腔镜肾脏手术、经皮肾镜手术

四级手术

1.肾移植术

2.同种异体仔上腺移植术

3.腹膜后淋巴结清扫术

4.肾上腺嗜铭细胞瘤摘除术

5.复杂的腹腔镜肾脏手术、经皮肾镜手术

6.新技术新相关相关项目手术

普胸外科

一汲手术

1.胸腔开放及闭式引流术

2.脓胸引流术、纵隔引流术

3.胸壁病损切除手术

4.胸膜病损切除

5.肋骨、胸骨骨折的牵引及内固定术

6.气管切开术

二级手术

1.胸廓改型术

2.肺楔形及局部切除术

3.食管下段癌切除术

4.膈疝及食管裂孔疝修补术

5.胸腺手术

6.肺脏胸膜切除术

7.胸腔镜辅助手术

三级手术

1.全肺切除、肺叶及肺段切除术

2.全胸膜肺切除术

3.气管隆突切除重建术

4.中、高位食管癌根治术

5.纵隔肿瘤切除术

6.复杂胸腔镜手术

四级手术

1.肺移植术

2.心肺联合移植

3.新技术新相关相关项目手术

心脏外科

一级手术

1.心包穿刺术

2.心包切开引流术、心包部分切除术

3.动脉导管未闭结扎术

二级手术

1.心脏瓣膜闭式扩张术

2.心包剥脱术

3.房间隔缺损、室间隔缺损、房室隔缺损修复术

一：级手术

1.动脉瓣膜直视下成形手术

2.瓣膜置换术

3.三联症、四联症等先天性心脏病手术

4.主一肺动脉间隔缺损的修发手术

5.完全性大动脉转位矫正手术

6.简单的婴幼儿心脏手术

四汲手术

1.胸内大血管损伤修复

2.主动脉瘤切除术

3.矫正性大动脉转位合并心内畸形的矫正术

4.心脏多瓣膜置换及成形术

7.冠状动脉旁路移植术

8.较女杂的新生儿,婴幼儿心脏手术

9.有严重合并症的心脏手术

10.心脏移植、心肺移植、人造心脏植入

11.新技术新相关相关项目手术

血管外科

一级手术

1.动、静脉插管术

2.血管缝合术

3.浅表静脉手术

二级手术

1.外周动、静脉取栓术

2.血管吻合术

3.外周较小动、静脉瘤切除

4.简单静脉段移植术

5.大隐静脉及股浅静脉瓣膜环缩术

6.大隐静脉腔内激光治疗、旋切术

7.股深静脉瓣膜成形术

三级手术

1.动脉大隙静脉架桥术

2.动脉人工血管架桥术

3.较大动脉动脉瘤切除

4.颈动脉内膜切除术

5.颈部动脉瘤手术

6.一般下腔静脉手术

四级手术

1.胸主动脉瘤及腹主动脉瘤手术

2.复杂下腔静脉手术

3.血管镜手术

4.新技术新相关相关项目手术

介入手术

一级手术

1.一般动静脉造影术

2.四肢动静脉溶栓术

二级手术

1.开动脉栓塞

2.支气管动脉栓塞

3.胃左动脉栓塞

4.慌内动脉栓塞

5.脾动脉栓塞

6.肠系膜动脉栓塞

7.子宫动脉栓塞

8.肾动脉栓塞

9.肾上腺动脉栓塞

10.动静脉内溶栓

11.下腔静脉漉器放置

12.冠状动脉造影

13.脊储动脉造影

三级手术

1.颈动脉或椎动脉支架术

2.肺动脉栓塞溶栓、消融术

3.胃动脉成形或血管内支架术

4.四肢大动脉成形或血管内支架术

5.经颈静脉肝内门肝内支架分流术(TIPSS)

6.甲状腺动脉栓塞术

7.胃食管静脉栓塞

四级手术

1颅内动脉瘤栓塞

2.颅内动静脉搂栓塞

3.脊髓血管畸形栓塞

4.冠状动脉成形或支架术

5.房室间隔缺损或动脉导管未闭堵塞术

6心脏瓣膜扩张术

7主动脉支架术

8.新技术新相关相关项目手术

术前讨论制度

一、根据手术分级制度规定，二级以上择期手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论

记录。

二、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行全院术前讨论。

三、凡为患者实施手术治疗均需进行术前讨论，术前讨论合适的合适的内容应包括:诊断、

术式、麻醉方法、术中可能已现的意外情况、应急措施、术后可能发生的并发症、应对措施

和术后的护理要求等，应详尽讨论，认真记录，确保手术安全。

四、科室进行的术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责

任护士必须参加。全院进行的术前讨论由医务部主持，邀请相关科室专家参加术前讨论，特

殊情况下请主管业务院长主持术前讨论，必要时可请病人家属及单位有关人员参加术前讨论。

五、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造

影、X光片、CT片、心电图等。有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗合

适的合适的方案。

六、术前讨论合适的合适的内容及术前讨论记录合适的合适的内容包括：诊断及其依据；

手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措

施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手

术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情

况。

七、手术医师及麻醉医师，应当在术前详细检查病人，熟悉病人各项检查、检验结果，

充分掌握病情，确保手术顺利完成。

八、履行术前知情告知义务，做好术前心理疏导工作，经患者或家属或病人单位签署手

术同意书后，方可进行手术。

九、除一般脓肿切开引流、门诊小手术、清创缝合术及相似以上类别手术和因紧急情况

需抢救病人生命而施行的紧急手术外，应进行术前小结。紧急情况需抢救病人生命而施行的

紧急手术结束后应补充术前小结记录。

十、术前讨论时各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。术前讨论主持人或科主任

最后根据讨论意见决定是否进行手术并制定完善的手术治疗合适的合适的方案，各级医师必

须遵守、执行科主任制定的诊疗合适的合适的方案。

十一、术前讨论后次定进行于术的术前1天，由各病区土管医师填写于术通知单由科主

任审核、签名后送交手术室统一安排手术。

本制度自公布之日起执行。

医务部

2006年3月12日

死亡病例讨论制度

为规范我院死亡病例讨论和提高医疗质量，在各科死亡病例讨论的基础上，我院死亡病

例讨论专家组对在我院就诊死亡的病例进行重点监督、检查，为确保死亡病例的讨论质量，

暂行规定如下：

一、患者死亡后一周内必须进行科室讨论，并做出客观死亡结论。

二、科室死亡病例讨论后，病窠室按收缴日期收缴死亡病历。

三、病案室于每月第二周将收缴前一个月的所有死亡病历交质控办公室。

四、质控办公室将收缴死亡病历预审查后，交各位专家进行初步分析，写出初步分析报

告。

五、分析报告合适的合适的内容：

（1）科室死亡病例讨论是否实事求是：

（2）死亡病例中存在的问题；

（3）死亡病例中存在的问题能否通过努力得到解决；

（4）有转ICU治疗指征但未转ICU的原因及责任；

（5）科室及主管医生应该吸取的教训和总结的经验。

六、召开专家会议，质控办总结、写出死亡病例讨论结果并反馈相关科室。

医务部

2005年8月8日

分级护理制度

医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为护理及一、二、三级护理，并做出标记

（一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记）。

（1）特级护理

1）适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。

2）护理合适的合适的内容：

①安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。

②制定护理相关相关计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理

记录。

③备好急救所需药品和用物。

④做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。

（2）一级护理

1）适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理。

2）护理合适的合适的内容：

①严密观察病情变化。一般每15〜30min巡视病人一次，根据病情需要定时测量体温、脉搏、

呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。

②严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。

③加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。

（3）二级护理

1）适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理。

2）护理合适的合适的内容：

①1〜2h巡视病人一次，观察病情。

②按相应护理常规护理。

③给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。

（4）三级护理

1）适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。

2）护理合适的合适的内容：

①每班巡视病人，观察病情。

②按相应护理常规护理。

③给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。

查对制度

（1）医嘱查对制度

1）医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。

2）转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。

3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

4）抢救病人时，医师下达口头医嘱,执行者须大声第述一遍,然后执行，抢救完毕，医生要

补开医嘱并签名。安甑留于抢救后再次核对。

5）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。

（2）服药、注射、输液查对制度

1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对二三查：摆药后查；服药、注射、处置前

查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安甑、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖

有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要

求或标签不清者，不得使用。

3）摆药后必须经第二人核对，方可执行。

4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行医疗机构

麻醉药品、第一类精神药品管理管控管控规定》。护士要经过反复核对，用后安瓶及时交回药

房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮

试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

5）发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

6）输液瓶加药后要在标签