三级医院涉及的相关流程

三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)中提到的制度第一章坚持医院公益性序号条款内容11．3．4．11．有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。21．3．4．12．有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。31．3．4．1（B）有妥善处理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。41．4．2．1（★）5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。第二章医院服务序号条款内容12．1．3．11.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程22．3．2．1（★）4.制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程32．3．2．2（★）1.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。42．3．3．12.急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程52．4．1．11．执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。62．8．1．11．有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。第三章患者安全序号条款内容13．1．3．13．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程23．2．1．12．医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。33．8．1．11．有压疮风险评估与报告制度、工作流程。43．10．2．11．邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。第四章医疗质量安全管理与持续改进序号条款内容14．2．1．12．有医疗质量管理考核体系和管理流程。24．2．2．12．对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程。34．3．1．12．有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。44．5．6．13．建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。54．5．8．11．新生儿室建筑布局符合医院感染防控要求，做到洁污区域分开，功能流程合理。64．6．6．21．对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。74．7．1．32.有心肺复苏流程84．7．4．21．有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程：（1）有及时报告的流程94．7．4．3有麻醉效果评定的规范与流程。104．7．5．2（★）1．有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。114．7．5．2（★）4．有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。124．7．6．1建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程134．7．7．12．有麻醉科与输血科沟通的流程。144．8．1．41．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。154．8．2．23．有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。164．8．4．11．有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术/介入）与规范。174．8．4．12．明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。184．9．2．1（★）1．医院有对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程194．9．2．1（★）5．有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。204．9．3．2[A]有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程214．10．1．1[A]有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。214．10．2．11.（3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。224．10．2．31．协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。234．10．3．1[B]1．有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。244．12．2．13．有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。254．12．3．22．有康复意外紧急处置预案与流程。264．12．3．31．有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。274．12．3．32．有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。284．13．4．1有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序294．15．2．94．有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程。304．15．3．53．有调剂处方流程314．16．1．41.有新项目审批及实施流程。324．16．2．22．合理设计工作流程以避免交叉污染。334．16．2．52．有职业暴露的应急措施与处置流程。344．16．2．63．有标本溢洒处理流程。354．16．2．7依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程364．16．2．81．建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。374．16．7．22．实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程384．16．7．21．实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。394．16．7．35．室内质控重点项目：（1）临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。（2）血涂片评价和分类计数的质量控制流程。（3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。（4）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程404．17．6．15．有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。414．17．6．7（6）特殊染色质量达到室间质评的合格标准，有相关操作规定与流程。424．17．6．10（4）有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程。434．18．1．31．有紧急意外抢救预案流程444．18．1．32．有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。454．18．4．32．有辐射损伤的具体处置流程和规范。464．18．5．16．有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。474．19．3．23．医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。484．19．4．3（★）1．有采集血标本的流程。494．19．5．2（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。504．19．6．32．有紧急抢救非同型输注和管理流程。514．20．3．31．有医院感染暴发报告流程与处置预案。524．21．1．14．有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程。534．21．2．11．根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，制定实施细则文件与管理流程544．21．4．1（2）医院对不可重复使用的一次性介入诊疗器材有使用流程554．22．2．11．有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。564．22．2．42．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。574．22．4．32．有各种透析器材提取使用流程584．22．4．34．记录相关的不良反应，并有应对处理流程。594．22．6．23．有血液透析器复用操作流程，有设备检测记录。604．22．6．25．废弃血液透析器有登记、有处理流程。614．22．7．21．血液透析室有运行数据收集的流程。624．24．3．15．有高压氧治疗完整的工作流程。操作项目、时间与签名等内容及时准确记录。634．25．4．21．有放射治疗效果评价的规范与流程。644．25．6．12．有预防放射治疗意外的处置措施、规范与流程。654．26．3．2放射性分析程序除符合临床生物化学的质量控制要求外，还应有书面质量控制流程。664．26．3．31．有书面质量控制流程和检查设备性能。674．26．6．12．有保证医疗服务质量的相关制度，至少应有：（3）应急预案，包括处置流程与措施。684．27．1．22．有病案工作流程。695．3．4．21．有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。705．3．6．11．有医嘱核对与处理流程。第五章护理管理与质量持续改进序号条款内容15．3．4．21．有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。25．3．5．11．有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。35．3．6．11．有医嘱核对与处理流程。45．4．3．1【B】应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。55．4．6有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。65．5．1．3．14．有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。75．5．2．3．11．科室有规章制度、工作流程及应急预案。85．5．2．3．1【B】1．规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。95．5．3．1．1有护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程