医学教程 《神经外科手术麻醉》课件

第二十章神经外科手术麻醉（Neurosurgicalanesthesia）1精品医学

教学目的与要求掌握：颅内高压常见处理，掌握神经外科手术麻醉的术前评估、麻醉药物及麻醉方法对颅内压的影响及其麻醉的注意事项熟悉：麻醉对脑血流、脑代谢、颅内压的影响，熟悉常见颅脑手术的麻醉处理要点，熟悉颅内高压的常见原因了解：脑血流、脑代谢、颅内压的有关生理学基础，了解脊髓手术的麻醉2精品医学概述神经外科手术麻醉主要指脑部手术的麻醉其特点：生命中枢centeroflife颅高压intracranialhypertension手术野小smallvisualfieldforoperation血运丰富abundanceofbloodflow3精品医学第一节

麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响

4精品医学一、生理学基础㈠脑血流1.脑血流量（cerebralbloodflow，CBF）：占CO的12%~15%，50~80ml/（100g·min）2.脑血流的自动调节范围：MAP50~150mmHg3.影响因素：PaCO2、PaO2、代谢产物5精品医学脑血流的调节

6精品医学㈡脑代谢1.脑代谢率（cerebralmetabolicrateofoxygen):静息时耗氧量3ml/（100g·min），占全身耗氧量的20%2.代谢方式：主要为有氧代谢，脑组织能量储备少，对缺氧的耐受性极差7精品医学㈢颅内压(intracranialpressure，ICP)是指颅内的脑脊液压力1.正常颅内压：⑴腰椎穿刺压：侧卧位：100~180mmH2O端坐位：250~300mmH2O⑵枕大池穿刺压：80~140mmH2O⑶侧脑室穿刺压：卧位：70~120mmH2O坐位：0~40mmH2O8精品医学2.颅内压影响因素：⑴颅腔容积⑵脑组织⑶脑血容量⑷脑脊液3.颅脑顺应性⑴概念：单位体积的颅内容物变化所能引起的压力变化⑵颅内容积—压力关系曲线9精品医学ICPδVICP与颅内容积变化(δV)之间呈曲线相关关系10精品医学LogICPδV将ICP取对数，则与δV之间呈直线相关关系11精品医学

二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响12精品医学（一）静脉麻醉药

intravenousanesthetics巴比妥类:对脑代谢抑制作用最强依托咪酯(etomidate)丙泊酚:剂量相关性抑制脑血流和脑氧耗r-羟基丁酸钠（GABA）氯胺酮（ketamine）是静脉麻醉药物中唯一可以增加脑血流和脑代谢的药物13精品医学（二）吸入麻醉药

inhalationalanesthetics所有吸入麻醉药均具有不同程度脑血管扩张作用，使CBF增加，ICP升高。浓度在0.5MAC时，CMR抑制与血管扩张抵消；大于1.0MAC，血管扩张占优，CBF氟化类吸入麻醉药可损害脑血流的自身调节功能，但可维持脑血管对CO2的反应性14精品医学吸入麻醉药N2O直接舒张脑血管，使CBF增加和ICP升高，并轻度增加CMRO2，不影响脑血管对CO2的反应与挥发性麻醉药合用时，CBF增加更明显与静脉麻醉药合用，或过度通气时，可减轻或完全消除N2O的血管舒张作用15精品医学氟烷、安氟醚和异氟醚都使CBF、CBV和ICP增加。浓度增加，抑制脑血管自动调节机制，但对CO2的反应仍存在。过度通气，可减弱其升高ICP的作用扩张脑血管的效能:氟烷>安氟醚>异氟醚安氟醚使CBV和CSF产生增加，ICP升高七氟醚和地氟醚16精品医学（三）麻醉性镇痛药一般认为该类药物单独应用时对CBF、ICP、脑代谢的影响不大芬太尼减低CBF和脑代谢，其他无影响17精品医学(四)肌松弛药

neuromuscularblockingagents对CBF和CMRO2无直接影响可通过影响血压（如箭毒）或心率（如泮库溴铵）而改变脑血流动力，间接影响CBF和CMRO2琥珀胆碱可引起CBF和CMRO2增加，ICP升高18精品医学不同麻醉药对CBF、ICP、CMRO2的影响19精品医学

(五)其它

机械通气通过降低PaCO2使脑血流量减少，降低颅内压，是临床上最常用的降低颅内压的方法低温可减轻脑水肿和降低颅内压，已常规用于心内直视手术和某些其他手术，也可用于心肺复苏后的脑保护20精品医学第二节颅脑手术的麻醉前

评估和准备麻醉前病情评估麻醉选择21精品医学一、麻醉前病情评估

专科检查(神经系统检查)水电解质全身状况心、肺、肝、肾等麻醉前用药:应根据病情而定，尤其应注意以不抑制呼吸功能和不增加颅内压为基本原则22精品医学意识清楚模糊浅昏迷昏迷深昏迷语言反应灵敏迟钝无无无痛刺激反应灵敏不灵敏迟钝无无生理反应正常正常正常减弱无两便自理能力有尚可无无无传统意识障碍5分级方法

23精品医学二、麻醉选择麻醉方法选择局麻全麻吸入全麻静脉全麻静吸复合全麻低温麻醉24精品医学麻醉药物选择原则诱导快、蓄积少，不发生苏醒后二次抑制镇静镇痛作用强，无术中知晓不增加颅内压和脑代谢不影响脑血管对二氧化碳的反应性不破坏血脑屏障功能，无神经毒性临床剂量对呼吸抑制轻停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状无残余药物作用

25精品医学第三节

颅内高压的常见原因和处理一、概念

颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0kPa（200mmH2O）以上，从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高

颅腔容积＝脑组织体积＋脑血容量＋脑脊液1400mL1250mL75mL75mL100%89%5.5%5.5%26精品医学颅内压的形成：颅腔内有脑组织、脑脊液和血液三种内容物，其容积固定不变，约为1400~1500ml这三种内容物使颅内保持一定的压力称为颅内压（intracranialpressure，ICP）正常值：以脑脊液的静水压代表颅内压力成人为0.7～2.0kPa（70~200mmH2O）儿童为0.5～1.0kPa（50~100mmH2O）27精品医学体积压力反应(volume-pressureresponse，VPR)：

当颅内压增高已超过临界点，释放少量脑脊液即可使颅内压明显下降，若颅内压增高处于代偿的范围之内(临界点以下)，释放少量脑脊液仅仅引起微小的压力下降体积／压力关系曲线：颅内压力与体积之间的关系不是线性关系而是类似指数关系28精品医学颅内容积代偿能力约8-10%50040030020010001234567829精品医学5004003002001000颅内压（mmH2O）体积增加(ml)

1234567830精品医学颅内压的调节与代偿:

主要是通过脑脊液量的增减来调节。颅内压低于0.7kPa(70mmH2O)时，脑脊液的分泌增加，吸收减少，使颅内脑脊液量增多，以维持颅内压不变相反，当颅内压高0.7kPa(70mmH2O)时，脑脊液的分泌减少而吸收增多，使颅内脑脊液量减少，以代偿增加的颅内压31精品医学颅内高压●允许颅内增加的临界容积约为5％，超过此范围，颅内压开始增高●颅腔内容物体积增大或颅腔容量缩减超过颅腔容积的8％~10％，则会产生严重颅内压增高32精品医学

颅内压增高

是神经外科最常见的重要问题，尤其是颅内占位性病变的患者，往往会出现颅内压增高症状和体征。颅内压增高会引发脑疝危象，可使病人因呼吸循环衰竭而死亡，因此对颅内压增高及时诊断和正确处理，十分重要33精品医学颅内压增高的类型

据病因不同，颅内压增高可分为：

1）弥漫性颅内压增高：特点是颅腔内各部位及各分腔之间压力均匀升高，不存在明显的压力差，因此脑组织无明显移位

2）局灶性颅内压增高：颅内局限的扩张性病变部位压力首先增高，使附近的脑组织受到挤压而发生移位，造成颅内各腔隙间的压力差，这种压力差导致脑室、脑干及中线结构移位34精品医学据病变发展的快慢不同，分为：

1）急性颅内压增高：病情发展快，颅内压增高所引起的症状和体征严重，生命体征(血压、呼吸、脉搏、体温)变化剧烈

2）亚急性颅内压增高：病情发展较快，但没有急性颅内压增高那么紧急，颅内压增高的反应较轻或不明显

3）慢性颅内压增高：病情发展较慢，可长期无颅内压增高的症状和体征，病情发展时好时坏35精品医学二颅内高压常见原因（一）颅内因素

(1)颅内占位性病变：颅内出血、血肿、肿瘤、脓肿等(2)脑组织体积增加(3)脑脊循环障碍36精品医学（二）颅外因素（1）颅腔狭小：如先天性狭颅症（2）动脉血压或静脉压持续升高、恶性高热、输血输液过量等（3）胸、腹内压长时间升高；如长期进行正压通气，腹腔内巨大肿瘤等（4）医源性体位不当（头低）缺氧、CO2蓄积均可引起颅内压升高37精品医学三颅内压增高的病理生理（一）影响颅内压增高的因素

1年龄2病变的扩张速度3病变部位：中线部位、后颅凹、大静脉窦4伴发脑水肿的程度：炎症性反应5全身系统性疾病：尿毒症、酸碱失衡、高热等38精品医学（二）

颅内压增高的后果

1.脑血流量减少脑血流量（CBF）＝平均动脉压（MAP）-颅内压（ICP）／脑血管阻力（CVR）＝脑灌注压（CCP）／脑血管阻力（CVR）

正常脑灌注压(CPP)为9.3-12kPa（70-90mmHg），ICP增高使CPP＜5.3kPa（40mHg）时脑血管自动调节失效，使脑血流量减少39精品医学2.库欣(Cushing)反应：

颅内压急剧增高时，病人出现血压升高(全身血管加压反应)、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化，称为库欣反应多见于急性颅内压增高病例，慢性者则不明显40精品医学3.脑移位和脑疝

不同脑疝示意图(a)大脑镰下疝（扣带回疝）(b)小脑幕裂孔疝（颞叶沟回疝）(c)枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）41精品医学两种脑疝示意图小脑幕切迹疝枕骨大孔疝42精品医学血管源性脑水肿：液体的积聚在细胞外间隙多见于脑损伤、脑肿瘤等病变初期是由于毛细血管通透性增加，导致水分在神经细胞和胶质细胞间隙潴留，促使脑体积增加所致4.脑水肿：43精品医学细胞中毒性脑水肿：液体的积聚在细胞膜内可能是由于某些毒素直接作用于脑细胞而产生代谢功能障碍，使钠离子和水分子潴留在神经细胞和胶质细胞内所致，但没有血管通透性的改变，常见于脑缺血、脑缺氧的初期44精品医学5.胃肠功能紊乱及消化道出血：

与颅内压增高引起下丘脑植物神经中枢缺血而致功能紊乱有关6.神经源性肺水肿：

发生率高达5％~10％，是由于下丘脑、延髓受压导致。肺毛细血管压力增高，液体外渗，引起肺水肿，病人表现为呼吸急促，痰鸣，并有大量泡沫状血性痰液

45精品医学三颅内高压的临床表现1.头痛：颅内压增高最常见的症状之一，随颅内压的增高而进行性加重。当用力、咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加重2.呕吐：头痛剧烈时，可伴有恶心和呕吐3.视神经乳头水肿：表现为视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张46精品医学眼底视神经乳头水肿示意图正常视神经乳头水肿视神经乳头47精品医学4.意识障碍及生命体征变化：可出现嗜睡，反应迟钝严重病例出现昏迷，伴有瞳孔散大、发生脑疝生命体征变化为血压升高、脉搏徐缓、呼吸不规则、体温升高等病危状态，甚至呼吸停止，终因呼吸循环衰竭而死亡5.其他症状和体征：头晕，猝倒，头皮静脉怒张在小儿患者可有头颅增大、颅缝增宽或分裂、前囟饱满隆起48精品医学四诊断对颅内压增高的诊断，主要解决三个问题：1.确定有无颅内压增高？2.定位诊断－主要根据体征和检查手段3.定性诊断－主要根据检查手段综合分析49精品医学详细的病史询问和认真的神经系统检查可发现许多颅内压增高的局灶性症状和体征作出初步诊断为明确病因，进一步定位和定性诊断，应及时地选择辅助检查50精品医学

1.CT和MRI

是目前最常用的辅助检查，对颅内占位性病变首选，具有定位和定性价值

2.脑血管造影主要用于脑血管畸形和动脉瘤的诊断

3.头颅X线摄片

4.腰穿可用于测压和治疗，但对颅内压增高明显的有引发脑疝的危险，应慎重，故临床目前很少采用，只有在疑有颅内炎症或蛛网膜下腔出血的病人选用颅内压增高诊断的辅助检查51精品医学五颅内高压的处理(一)—般处理：①观察生命体征，掌握病情发展动态②饮食：频繁呕吐者暂禁食③补液：注意出入液量平衡；注意电解质及酸碱平衡④保持大便通畅，避免用力及高位灌肠⑤保持呼吸道通畅⑥吸氧52精品医学(二)病因治疗：

是处理颅内压增高最理想的方法如及时切除颅内肿瘤，清除颅内血肿，摘除脑脓肿等；对于梗阻性或交通性脑积水可采用CSF分流手术解除颅内高压①病变切除②减压术③脑脊液分流术53精品医学（三）对症治疗：降颅内压治疗

常用的口服药物有：氢氯噻嗪25~50mg，每日1次乙酰唑胺250mg，每日3次氨苯蝶啶50mg，每日3次呋塞米（速尿）20~40mg，每日3次50％甘油盐水溶液60ml，每日2~4次54精品医学常用降低颅内压的注射制剂有：渗透性脱水剂:甘露醇0.5g/kg于15~45min内静脉输注完毕袢利尿药呋噻咪，20mg静脉注射肾上腺皮质激素地米10~30mg静注高张液体7.5％的氯化钠和6％的羟乙基淀粉混合液55精品医学生理性降颅压措施过度通气:呼气末二氧化碳分压维持于25~30mmHg,以有效控制颅内压低温疗法低温可降低代谢率，体温每降低1℃，脑耗氧量降低约5％脑室外引流宜在伤后72小时以后进行体位采用头高足低位56精品医学第四节颅脑手术麻醉的注意事项（一）调控颅内压

（二）选择合适的呼吸方式（三）控制性低血压和低温技术的应用（四）特殊体位

（五）输血输液（六）加强麻醉期间监测57精品医学术中输液原则（1）限制输液速度，但不应引起严重低血容量或循环不稳定（2）不输含糖液，必要时输入胶体液以维持适当胶体渗透压（3）失血量少者可不必输全血，维持Hct为30%~35%（4）监测血糖浓度，保持在100-150mg/100ml为宜（5）纠正电解质紊乱58精品医学监测1.ECG6.ICP2.BP7.ECG3.TV8.T4.CVP9.Urine5.PETCO259精品医学第五节

常见颅脑手术的麻醉特点

60精品医学一、颅脑创伤病情特点：大部分为急诊性质，术前准备的时间短多为饱胃，诱导期返流误吸可能性大患者多数伴有颅内压升高和意识障碍丘脑、脑干和边缘系统损伤或脑疝患者随时可能发生呼吸心跳停止可能伴随全身多器官系统的严重损伤61精品医学

昏迷程度可反映颅脑损伤的严重性，应根据Glasgaw分法进行评估当积分<7时为严重损伤,可诊断为昏迷；积分为3~5时其预后不良；≥8时其预后较好62精品医学

Glasgow昏迷评分

1．睁眼反应

GCS总值

正常

4

对语言

3

对疼痛

2

无

1

2．意识

正常

5

混乱

4

不适当的词

3

不完整的句子

2

无反应

1

3．肢体运动

服从语言

6

对疼痛服从

5

缩回(疼)

4

屈曲(疼)

3

伸直(疼)

2

无反应

163精品医学麻醉注意事项：①昏迷者应立即气管内插管，以纠正高碳酸血症，有利于改善颅内高压和继发性脑损伤②气管内插时应避免误吸，合并颈椎骨折者应由骨科医师固定头位③麻醉期间应保证脑灌注压，降低ICP和治疗脑水肿④术前有昏迷史或误吸者，术后应保留气管导管行呼吸支持治疗64精品医学二、后颅凹手术(1)病情特点小脑、脑干和低位颅神经位于后颅窝，该部位的病变对神经功能的影响显著,手术也很困难,常取坐位手术2)颅压升高，严重者可因血压，PCO2升高和其他因素的影响而形成脑疝3)术前可因神志不清及保护性反射的抑制，容易发生误吸而引起肺部合并症65精品医学(2)麻醉注意事项1.麻醉诱导力求平稳，避免呛咳心屏气等引起颅内压升高的因素2.常用体位有坐位、俯卧或侧卧位空气栓塞3.手术过程中常要求保留病人的自主呼吸,避免造成脑干损伤4.手术过程中出现的心率及心律的变化，常见的原因为牵拉脑干引起5.术后保持头位相对固定后颅凹手术66精品医学三、脑血管手术1.高血压动脉硬化性脑出血2.颅内动脉瘤:术中分离瘤体时常要求进行控制性低血压，使平均动脉压降至50~7