粗隆间骨折教案

上海交通大学医学院教案课程名称 ：股骨粗隆间骨折第次课2017年4月日教师姓名陈云丰职称教授教研室骨科教学时数学时授课题目股骨粗隆间骨折教学对象授课地点示教室教学方式幻灯片结合病例讨论本课的重点、难点：股骨粗隆间骨折的定义股骨粗隆间解剖结构股骨粗隆间骨折常用分型股骨粗隆间骨折手术治疗的适应证，有哪些常用手术方式及各自应用要点股骨粗隆间骨折的康复要求本次课应用的教具：采用电脑+投影仪，多媒体幻灯片授课主要教学内容：（可另附页）概述老年人摔跤后，如果摔到了髋关节（俗称大跨），很容易出现股骨粗隆间骨折，也叫股骨转子间骨折。股骨近端有大粗隆（也叫大转子）和小粗隆（也叫小转子），骨折发生在两者之间的就叫股骨粗隆间骨折或叫股骨转子间骨折。发病机制骨折多为间接外力引起。下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展，或受直接外力撞击均可发生，骨折多为粉碎性。老年人骨质疏松，当下肢突然扭转、跌倒造成骨折。骨折多为间接外力引起。下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展，或受直接外力撞击均可发生，骨折多为粉碎性。老年人骨质疏松，当下肢突然扭转、跌倒造成骨折。临床表现1.外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下淤血斑，伤后患肢活动受限，不能站立、行走。2.大粗隆部肿胀、压痛、伤肢有短缩，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90°外旋。还可伴有内收畸形。检查本病的辅助检查方法主要是影像学检查，包括X线检查、CT检查及MRI。1.X线检查常规X线检查可以发现骨折，但在一些特殊的骨折类型中，如不完全性骨折、疲劳性骨折，由于骨折无移位，仅有不规则裂隙，X线片上不能显示，另外X线片上股骨大、小转子，转子间线、嵴及软组织影重叠，骨折极易漏诊。2.CT检查CT明显降低了股骨颈基底或转子及粗隆间裂隙骨折的漏诊率，能显示骨皮质连续性及骨断层层面内部结构，但由于股骨颈基底或转子及粗隆间骨不规则，滋养血管影干扰，漏扫层面等因素，也给诊断造成一定的困难。3.磁共振（MRI）检查MRI扫描敏感性高，明显优于X线及CT。股骨颈基底或转子及粗隆间裂隙骨折中不完全性骨折、疲劳性骨折等无法为X线显示的骨折类型，MRI检查具有明显优越性。X线不能显示的轻微骨折，MRI显示的是骨髓变化。但要注意轻微损伤，局部渗出导致类似骨折信号影。诊断1.有外伤史。2.根据临床症状和体征：疼痛、压痛、外旋畸形等有助诊断。3.X线摄片可见骨折。分型根据稳定性分类：股骨距完整性未受破坏为稳定性骨折，股骨距不完整为不稳定骨折，稳定骨折约占50%，特点是近端和远端骨折块的内侧皮质无粉碎且小转子无移位，不稳定转子间骨折见于2种情况，一是骨折线呈反斜形，由于内收肌的牵拉骨折具有明显的股骨干内移趋势，二是大转子及相邻的股骨干后外侧粉碎性骨折，由于骨折的粉碎性或者骨折块的后内侧移位使得远近端骨折块之间无任何接触。常用的骨折分型为Evans

分型，以后改良Evans分型为

Ⅰ型：单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向内下

Ⅱ型：移位，合并小转子撕脱骨折，但股骨距完整

Ⅲ型：合并大转子骨折，骨折累计股骨距，有移位，常伴有转子间后部骨折Ⅳ型：3部分骨折合并小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的爆裂骨折

Ⅴ型：

III型

与

IV型结合在一起

R:为反转子间骨折，骨折线由内上斜向外下，可伴有小转子骨折，股骨距破坏常用的骨折分型方法为AO分型AO31.A1

两部分骨折，大粗隆外侧皮质完整，内侧皮质仍有良好的支撑

A1.1沿粗隆间线骨折，无嵌插

A1.2沿粗隆间线骨折，有嵌插

A1.3顺粗隆间骨折，骨折线至小粗隆下

AO31.A2：粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上断裂，小转子粉碎，但外侧皮质保持良好

A2.1有一个中间骨折块

A2.2有两个中间骨折块

A2.3有两个以上中间骨折块

A3：骨折线经过外侧及内侧皮质，股骨转子间骨折外侧皮质断裂，逆向骨折

A3.1简单骨折，由外下斜向内上斜形骨折线

A3.2简单骨折，横行骨折骨折线

AO31.A3.3粉碎骨折

并发症DVT及肺栓塞；

褥疮

内固定失效，必要时二次手术返修；

骨折愈合问题：骨折畸形愈合（髋内翻）、骨折延迟愈合、骨不连

股骨头坏死

疼痛及功能障碍治疗1.保守治疗保守治疗根据患者治疗后有无可能下地行走可以归为2类方法。对于根本无法行走的患者穿“丁”字鞋或短期皮牵引，行止痛对症治疗，鼓励尽早坐起。对于有希望下地行走的患者，一般可采取股骨髁上或胫骨结节牵引，定期拍X线片，对复位和牵引重量酌情进行调整。如X线检查显示骨痂形成，改行皮牵引或穿“丁”字鞋固定4～8周。粗隆间骨折行骨牵引的适应证为：（1）有严重伴随疾病或早期并发症，经系统治疗2周无效，不能耐受手术；（2）系统治疗后病情好转，骨折时间超过3周，病人不愿手术；（3）3个月内有急性心肌梗死、脑梗死和脑出血者，手术治疗有诱发再次发病可能；（4）6个月内有急性心肌梗死、脑梗死和脑出血者，手术风险较大，为相对适应证。2.手术治疗粗隆间骨折的手术治疗方法有以下几类：（1）外固定支架

单臂外固定支架是一种介于手术和非手术的半侵入式穿针外固定方法，适用于合并多种疾病，不能耐受手术的高龄病人。（2）多枚钉

多枚斯氏针固定最符合髋部生物力学要求，但由于其结构上的缺陷，有松动、脱针、对骨折断端无加压作用等缺点。为了克服以上弊端，现多用多枚空心螺钉替代。（3）侧方钉板类。（4）髓内钉系统

①Gamma钉；②股骨近端髓内钉（PFN）；③PFN-A。（5）人工假体置换术

对高龄股骨粗隆间骨折预计其寿命在10年以内的病例，只要其身体情况可以耐受时，可以将骨水泥型人工假体置换手术作为一种治疗方式进行选择。预防本病的重点是在病人的护理，包括术前术后的护理，注意合理的营养，早期进行功能锻炼。功能锻炼是治疗骨折的重要组成部分，可使患肢迅速恢复正常功能。功能锻炼必须按一定的方法循序渐进，否则会引起不良后果。总结股骨粗隆间骨折是临床中较为常见的疾病。股骨粗隆间骨折常见于老年人。由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但甚易发生髋内翻。高龄患者长期卧床引起的并发症较多。新的手术技术和更好的器械工具可以为治疗提供更佳方案。手术治疗目的是缩短制动时间，减少并发症的发生率。每种治疗骨折的方法都有其自身的优缺点。仔细规划治疗方案，充分认识损伤机制以及合理的术后康复锻炼等措施有助于改善预后。本次课小结要点骨折发生在大转子及小转子之间的就叫股骨粗隆间骨折或叫股骨转子间骨折。老年人跌倒后诉髋部疼痛，大粗隆部肿胀、压痛、伤肢有短缩，远侧骨折段处于极度