无创血流动力学监测

无创血流动力学监测

韩红血流动力学

hemodynamics

指血液在心血管系统中流动的力学，以血液的流动和血管的变形为研究对象，主要研究血流量、血流阻力、血压以及它们之间的相互关系。血液是一种具有相当粘性的流体。在正常情况下，血液的粘度系数是水的3-4倍。由于血液是一种复杂的流体，既有液相（血浆）又有固相（血细胞等），血管是有弹性和可扩张的系统，所以血流动力学有它的特殊性。血流动力学监测定义：依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量的、动态的连续地测量和分析目的：进行循环功能的判断，及判断患者的血容量、心泵功能、心肌的氧供需等情况，以维持最佳氧输送，保证组织灌注，了解病情发展、指导临床治疗监测内容心泵功能的判断低血容量的判断心肌的氧供需平衡周围循环监测心泵功能的判断取决于心脏的前负荷、后负荷和心肌收缩性反映心肌收缩性的指标：CO,CI,SI,SW,LVSWI,RVSWI,EFEF=(LVEDV--LVESV)/LVEDV

正常值>0.55前负荷的指标：LVEDV,LVEDP,PAWP,CVP,后负荷的指标：SVR,PVR,两个阻力大小与CO成反比血流动力学指标正常值低血容量的判断BPCVPCOLVEDVLVEDPPAWP下腔静脉宽度及吸气变化率心肌的氧供需平衡动脉血氧饱和度（SPO2）血红蛋白含量（Hb）心排出量（CO）心率与收缩压的乘积（RPP），正常值<12000,>12000提示心肌缺血三重指数(TI),TI=RPP*PCWP,正常值<15000心内膜下心肌存活率（EVR)，EVR＝（DBP—PCWP）×TD/SBP×TSTD为舒张时间间期，TS为收缩时间间期。EVR正常值＞1，如＜1，提示心内膜下心肌缺血。冠状动脉灌注压（CCP）,CCP=DBP-PCWP,正常值60-180mmhg周围循环监测毛细血管充盈时间体温尿量血压外周血管阻力（SVR）

分类无创伤血流动力学监测（noninvasivehemodynamicmonitoring)创伤性血流动力学监测（invasivehemodynamicmonitoring）无创伤性血流动力学监测noninvasivehemodynamicmonitoring

应用对机体组织没有机械损伤的方法，经皮或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数。特点是安全，损伤小，费用低,操作简单，并发症少，作为动态监测有意义。缺点绝对值误差较大,受局部组织病变影响较大。监测方法心电图无创血压脉搏氧饱和度无创心排血量生物阻抗法（thoracicelectrialbioimpedance,TEB）经食道、气道超声多普勒法经胸壁超声心动图超声心排出量监测仪（UltrasonicCardiacOutputMonitor,USCOM）二氧化碳复吸CO测定法指端容积脉搏曲线法

心电图

心电图是心脏电学活动的记录，对了解心脏的节律变化和传导情况有肯定价值，对诊断心房、心室增大及心肌病变，如心肌梗塞、缺血、劳损、药物及电解质影响等也都有较大的参考意义，并能反映起搏和传导系统功能。无创血压

动脉血压也是基本的生命体征之一，能较确切反映病人的心血管功能，其与心排量及总外周血管阻力是初步估计循环血容量的基本指标，对指导术中输液及用药有重要意义。无创血压临床评价无创伤性，重复性好；操作简单，易于掌握；适用范围广泛，包括各年龄的病人和拟行各种大小手术的患者；自动化的血压监测，能够按需要定时测压，省时省力；能够自动检出袖套的大小，确定充气量；血压超过设定的上限或低于下限时能够自动报警。受肢体局部病变影响较大,若血压过低数值不准脉搏血氧饱和度原理根据血红蛋白的光吸收特性而设计，氧合血红蛋白与还原血红蛋白在两个波长的光吸收作用不同，分别有相应的脉搏波部分，两束入射光经过手指时，被血液和组织部分吸收，动脉床的搏动性膨胀使光传导路程增大，形成光吸收脉搏临床意义早期发现低氧血症：早于心电图，呼吸变化及粘膜改变动态监测氧合程度监测外周循环状态---灌注指数（PI）缺点：存在于搏动性血液中的任何可吸收660um和940um光的物质（MetHb、CoHb、亚甲蓝等）都会影响读数的准确性。生物阻抗法（thoracicelectrialbioimpedance,TEB）

20世纪60年代末美国太空总署首创用于宇航生理研究原理：根据胸腔电阻抗的动态变化，来测定心功能的一种非创伤性方法，它反映了血管容积或血流变化引起的阻抗变化。基本原理是欧姆定律(电阻=电压/电流)。1966年Kubicek采用直接式阻抗仪测定心阻抗变化，推导出著名的Kubicek公式SV=P*(L/ZO)ZT△Z/S1981年Sramek提出对Kubicek公式加以修正。修正后的公式为：SV=(Vept.T.△Z/sec)/Zo式中Vept是高频低安培通过胸部组织的容积，T为心室射血时间。决定于3个重要参数，血液电阻率、基础阻抗和阻抗值变化量应用及评价优点：无创，快速，操作简单，费用低，可动态观察CO的变化趋势，便于前后对比，在研究麻醉和药物对循环功能的影响有其独特优点。缺点：抗干扰能力差，影响因素多，易受病人呼吸、心律失常及手术操作的干扰，尤其是不能鉴别异常结果是由于病人的病情变化引起，还是由于机器本身的因素所致，其绝对值有时变化较大，故在一定程度上限制了其在临床上的广泛使用。超声多普勒法经食管超声多普勒(EDM)经气管超声多普勒(TTD)经食管超声多普勒(EDM)原理：利用超声多普勒探头通过测定红细胞移动的速度来推算降主动脉的血流量，用M型超声探头，直接测量降主动脉直径的大小，由于降主动脉的血流量是CO的70%(降主动脉血流与CO的相关系数是0.92)，故其计算公式为：CO=降主动脉血流量×降主动脉的横截面积÷70%。操作方法

将一带有多普勒探头及M型超声探头的经食道导管经口插入食道(相当于第三肋间水平，此点的食管与降主动脉相平衡。)，根据显示屏上的主动脉壁，血流波形及多普勒声音上下旋转调整探头位置直至获得满意的信号质量，然后使监测仪进入测定状态后即能显示降主动脉血流、主动脉直径、CO、左室收缩性、MAP、外周血管阻力等血流动力学参数。临床评价优势：和心脏之间无肺组织，可用较高频率的探头，成像更清晰。不影响心血管手术而行连续监测。更清晰地观察到一些重要结构，如，心耳、肺静脉、房间隔、胸主动脉、左冠状动脉等。不受人工机械瓣的影响，更清晰地观察心脏其他结构。经食管超声心动图主要用于在心血管手术中心功能监测和诊断。缺点：经食道导管定位较难，易受手术操作及电刀干扰，不适用于食

管疾病，主动脉球囊反搏及主动脉严重缩窄病人。经胸壁超声心动图超声心动图是指利用超声波回声反射的形式记录心脏信息的方法，通过观察心脏和大血管的结构和动态变化，了解心房、心室收缩及舒张情况与瓣膜关闭、开放的规律，为临床诊断提供信息和有关资料，对心脏疾病诊断的准确性较高，还能测量主动脉及各瓣膜口的直径，病人无痛苦，重复性好，操作简单，是当前心血管疾病和血流动力学重要的检查方法。经胸壁超声心动图左室功能测定（左室射血分数EF值）

M型法二维Simpson法COVCF（做事左室周经向心缩短速率）EDA(舒张末期面积)RWMA(心室壁运动异常)容量评估:下腔静脉管腔测定及下腔静脉吸气变化率二氧化碳复吸CO测定法原理：利用二氧化碳弥散能力强的特点，以二氧化碳为指示剂，根据间接Fick方程计算心输出量CO=VCO2/(CvCO2-CaCO2)Fick于1870年首先提出由于肺循环与体循环的血流量相等，故测定单位时间内流经肺循环的血量可确定心排血量。当某种物质注入流动液体后的分布等于流速乘以物质近端与远端的浓度差。直接Fick氏法是用氧耗量和动、静脉氧含量差来计算CO的，具体公式为：CO=VO2/(CaO2-CvO2)其中VO2为氧耗量，CvO2为混合静脉血氧含量，CaO2为动脉血氧含量。健康人肺泡CO2含量近似于PaCO2，利用部分重复呼吸技术可避免直接测量CvCO2，即与呼吸机管路相连的重复呼吸环为150ml的死腔，当呼吸环内的气体与肺泡及肺毛细血管达到平衡状态时，则可测出环路内的CO2含量，假设整个重复呼吸过程中CvCO2无显著变化，则间接FICK公式中CvCO2可以被约掉，通过环路中CO2含量计算出CO，平均3-4min测定一次。操作在气管导管及呼吸机Y型回路之间加上一个CO2分析仪、三项活瓣开放，死腔回路内流入上次呼出的部分气体，再重新吸入，持续时间为50s，所测数值为重吸入的数值，接着三项活瓣关闭，经过70s恢复到基础状态，基础值与重吸入值的差用于计算CO。NICO监测仪临床评价优势：Fick原理，具有科学性操作简单，无创，无害，可引起患者

PaCO2短暂升高10%，可忽略不计。

NICO检测仪的数值改变大多发生于温度稀释法测量值变化之前，反应快于经典的温度稀释法，对某些关键时刻意义重大缺点：不能用于非插管的患者，不能测出肺内分流。任何影响混合静脉血二氧化碳、解剖死腔、潮气量及肺内分流的因素均可影响结果。碳酸氢钠的使用影响测量结果假设每次3min的测量期间CO、Vd/Vt等基本不变超声心排出量监测仪（USCOM）原理：采用连续多普勒超声技术，指声源与接受器之间的相对运动而引起接收频率与发射频率之间的差别。通过测量主动脉或者肺动脉的射血速度再乘以其管腔横截面积（管腔面积通过已知身高体重公式换算得知），计算每搏量。

CO=升主动脉横截面积值*每搏的平均流速*心率*射血时间

提供的参数：CO、CI、SV、ＳＶＲ、ETUSCOMThismethodhasbeeninuseforover20yearsinclinicalpracticeandisprobablyconsideredtheclinicalhaemodynamic"goldstandard".USCOM临床评价优势：准确性高，操作简单，重复性好，可长期动态监测。可由于儿童。多项研究结果显示他与热稀释法高度相关，其测量左室舒张末面积直接与每搏容量指数相关。用于各种休克，危重病人，治疗前后血流动力学变化对比。缺点：低心排的敏感性差。肥胖，严重肺气肿，呼吸急促，严重心衰的患者难以取得满意信号，影响测定结果。多普勒频谱图形的选取应标准化