医院病案质量管理制度

医院病案质量管理制度

一、实行病案质量院科两级三层管理制：决策层：即院长办公会

和医院病案质量管理委员会。控制层：各专业管理委员会和各业务职

能部门。执行层：即各科室/病区主任、护士长及科室管理小组。

二、明确院长为医院病案质量管理第一责任人，部门领导、科室

主任为本部门和本科室的第一责任人。各级监管组织配备专（兼）职

人员，共同参与病案管理督导、检查、评价，负责病案管理工作。

三、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际,

建立切实可行的病案质量管理方案。病案的书写要按照《病历书写基

本规范》及相关规定进行书写。

四、医院要加强对全体人员的病案质量管理教育，督导检查医院

病案质量管理相关制度、措施、目标的落实执行情况，分析医院病案

管理工作运行情况及指标控制情况，对存在问题提出持续改进建议。

五、医院业务职能部门（包括医疗、护理、感控、药学、门诊等）

根据业务职责范围制定相关质控方案和考评细则。严格落实深入临床

一线查房制度，病案质量管理工作应有文字记录，定期逐级上报。

六、严格执行医疗、护理、院感、药事等部门各项核心制度。严

格执行各种诊疗指南和技术操作规范。

七、科室质量管理小组负责对病历质量进行全程监控，指定质控

医师和质控护士根据病历书写规范中的病历质量评定标准对全部出

科病历进行评价，并将评价结果列为各级医务人员的业务考核内容,

作为晋级、竞聘考核的必备项目。

八、病案质量监管应坚持运用PDCA工作方法和追踪检查法等科

学管理工具开展工作，推进医疗质量、医疗服务、医疗安全的持续改

进和提升。

九、各职能部门的病历检查结果作为科室管理质量的考核内容按

照综合考核标准扣分，向全院通报，并作为年终考核的必备项目。质

量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入科室评审。

十、通过督导、检查、分析、总结、反馈、通报、处理、整改,

达到持续改进的目的。

医院危重患者管理制度

一、危重患者抢救制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度,

危重患者是指具有严重病理生理异常的患者。

二、危备患者的预后较差，危重患者的抢救成功率与患者的基础

疾病、器官或系统的功能状况，对治疗的反应等有关；同时，也与抢

救是否及时、抢救措施是否得当等有关。

三、对于危重患者，医师应当向其亲属报书面病危通知、告知病

情，填写病情告知书，告知书要有患者家属签字。同时，将危重患者

的病危通知书报医疗管理部门备案。

四、一级医师（或值班医师）给予危重患者基础处理，同时通知

上级医师（二级或三级以上医师）立即到抢救现场，涉及多学科危重

患者的抢救，应当通知相关学科的上级医师（二级或三级以上医师）

立即到抢救现场。

五、二级或三级以上医师是危重患者抢救的组织者和指挥者，涉

及多学科危重患者的抢救，由医疗管理部门或总值班指挥。特殊情况

下，应当请上级医师的专家会诊。

六、应当及时建立监护系统，特别时建立对呼吸、心脏、循环、

肾脏以及中枢神经系统等的监护。应当及时了解其它相关脏器的功能

情况。

七、应当及时制定危重患者的抢救方案。根据抢救中患者的病情,

及时调整抢救方案，尽最大努力改善和（或）维持其它相关脏器的功

能。

八、应当做好危重患者抢救工作中的护理工作。加强巡回，严密

观察。必要时，给予特级护理。

九、医疗管理部门、护理部或总值班可以根据具体情况从相关科

室调整人员、设备、药品以及其它物品支援抢救科室。

十、应当做好危重患者抢救工作中的病历记录工作。特殊情况下,

先进行抢救，条件允许时,及早据实补齐抢救记录。

十一、抢救工作结束后，抢救科室应当及时组织病历讨论。讨论

会由科主任或三级医师主持,抢救科室的医护人员参加讨论。必要时,

邀请相关科室的医务人员参加，特殊情况下，医疗管理部门参加讨论

组。将讨论会记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，经二级或三

级以上医师签字后，归入病历。

医院病案及信息安全管理制度

一、科室人员应严格遵守各项安全操作规程，熟悉应急情况处理。

二、严格遵守防火、防水、防鼠、防盗措施，病案室内工作区要

和病案库分离，病案库内严禁使用明火，严禁在室内吸烟。

三、电器设备和供电线路必须经常检查，破损设备和电线应及时

报请维修和更换。

四、病案室内安装通风、防潮装置，库房每日必须查看、通风,

做好防尘、防虫、防辐射、防水、防火等工作。

五、保持室内环境清洁，不得将可燃、易燃物品与病案资料混合

存放。

六、科室人员下班前须关闭所有电源，关好门窗后方可离开。

七、病案归档上架前各岗位要多次核对姓名、住院号，以防出现

不应有的差错，确保出院病历回收到病案室后无遗失。

八、负责归档的人员要经常检查归档病案是否放置错误，发现错

误及时纠正。

九、病案出入库要有详细登记，借出的病案要及时催还。