医院培训课件：《中医电子护理文件书写规范》

中医电子护理文件书写规范

目录123电子护理文件书写规范电子护理文件书写相关要求护理分级，危重患者计划单，导管评估监控表填写要求一、护理文件书写基本要求护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。护理文件包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录、护理记录单、病重（病危）患者护理记录、各种知情同意签署单。电子护理文件书写规范-基本要求（一）护理文件书写应客观、真实、准确、及时、完整。（二）护理文件书写统一使用医院电子病历信息化系统的指定表单（ICU护理记录除外），满页打印并签字（使用蓝黑/黑色墨水钢笔或黑色签字笔）。（三）护理文件书写应使用24小时制记录，应使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。电子护理文件书写规范-基本要求（四）护理文件书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点准确、不留空行。在书写过程中出现错字（错句）时，应当用同色笔双划线在错字（句）上，右上角签名，就近写上正确的字句，不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。各种告知书需病人或家属（法定委托人）签字时，需要病人签字和手指印，默认右手大拇指，如手指印为其他手指需注明具体哪个手指。(入院须知第六条护理安全告知处也应请患者签名）。电子护理文件书写规范-基本要求（五）护理文件应当按照规定内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名，应以以下方式署名（老师/学生姓名.实习护士：王兰,带教老师：杨桃,签名：杨桃/王兰）。来我院进修的护士应当由我院护理部根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可独立书写护理文件。（六）因抢救急危重症患者，未能及时书写抢救记录的，当班护士在抢救结束后6h内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。电子护理文件书写规范-基本要求体温单填画要求：1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。电子护理文件书写规范-体温单填写说明：1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均由系统自动生成。2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2012－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。电子护理文件书写规范-体温单填写说明：3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区，疼痛记录区。（1）体温①40℃－42℃之间的记录：用红色笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。电子护理文件书写规范-体温单填写说明：（1）体温②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。④体温不升时，可将“不升”

蓝色笔写在35℃线以下。⑤物理降温30分钟后体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降或上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。电子护理文件书写规范-体温单填写说明：（1）体温⑥一般住院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次，新人院患者测量三次，连续测三天。发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。⑦患者拒绝测体温、擅自离院、请假时在体温单35℃线对应时间上用蓝色书写“拒测、请假、外出”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。⑧长期外出病人：体温单显示外出，不需在护理记录单上每一次记录外出原因、时间，病人回病房后补测生命体征，并在护理记录单上显示返回时间及返回后的安全指导。第一次外出应打电话通知进行安全指导。电子护理文件书写规范-体温单（2）脉搏①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示。③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。电子护理文件书写规范-体温单④使用心脏起搏器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。⑤心动过速时,心率大于180次/分时,心率在180次的地方画一个红色圆圈，并用向上的箭头表示，具体次数护理记录中记录清楚。电子护理文件书写规范-体温单（3）呼吸①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内，相邻呼吸记录上下交错，每页第一天第1次呼吸记录在上方。③使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“R”。电子护理文件书写规范-体温单（4）NRS疼痛评估疼痛强度评估采用数字评分法（NRS）评分进行记录。用数字0-10代替文字来表示疼痛的程度，将一条直线分成10段，按0-10分次序评估疼痛程度。书写方式：在描述过去24小时内最严重的疼痛的地方画圈。0无痛；1-3轻度疼痛，不影响睡眠；4-6中度疼痛，疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰；7-10重度疼痛，疼痛剧烈，不能忍受，需要使用镇痛药物，睡眠严重受干扰伴自主神经紊乱或被动体位。①以阿拉伯数字表述疼痛等级，用绿色空心圈显示，绿色细线将相邻次数间连接.电子护理文件书写规范-体温单②疼痛监测：患者入院时护士即对患者进行疼痛初筛，NRS疼痛评分≥1分并＜4分者，入院前3天每天NRS疼痛评分3次。一般患者入院第4天起，NRS评分1-3分者，每天NRS疼痛评分2次。手术后3天和/或NRS疼痛评分≥4分每天评分3次，并应通知医生处理。

电子护理文件书写规范-体温单NRS评分≥7分者应按急诊处理，凡使用药物止痛的患者根据用药途径的不同时间（静脉给药后5-15min、肌肉注射30min、口服用药后1h）应动态评估治疗效果，镇痛处理后的NRS评分以红圈“○”表示，划在NRS评分前疼痛的同一纵格内，以红虚线与处理前NRS评分相连，下一次监测的数值与处理前的NRS值相连。

NRS恢复到0分，体温单上显示一次后，不再显示。若危重患者有疼痛，应随体温显示疼痛。电子护理文件书写规范-体温单4.特殊项目栏包括：血压、氧饱和度、入量、出量、尿量、大便、引流量、体重、身高、血糖、药物过敏等需观察和记录的内容。（1）血压①单位:毫米汞柱（mmHg）。②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。③记录频次：新入院患者测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上记录在护理记录单上。多次血压监测需记录晨次血压在体温单上，7岁以下的小孩不用测量血压。电子护理文件书写规范-体温单（2）入量①单位：毫升（ml）。②记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（3）尿量①单位：毫升（ml）。②记录频次：将24小时小便总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。电子护理文件书写规范-体温单（5）入出量、引流量（ml）栏按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流液、呕吐、痰等）的名称，将24小时量记录在相应日期栏内。

（6）体重①单位：公斤（kg）。②记录频次：新入院或者转入的患者当日应当测量体重并记录，以后每周测量一次，余根据患者病情及医嘱测量并记录。③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床、平车、轮椅”。电子护理文件书写规范-体温单（4）大便①单位：次/日。②记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。③其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。⑤一般病人显示：在15：00以前灌肠大便次数显示在当日，15：00以后灌肠显示在次日。危重或记出入量患者显示当日7：00以前灌肠次数在前一日相应栏。电子护理文件书写规范-体温单（7）身高

①单位：厘米（cm）②记录频次：新入院或转入的患者当日测量身高并记录，若入院时病情不允许测量可记录为“未测”、“自诉××”，待病人病情许可后补测并记录。余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。

（8）血糖①单位：（mmol/l）。②记录频次：新入院患者当日测量随机血糖并记录，每日一次或两次监测医嘱直接记录在体温单上，多次监测记录晨起次监测值。电子护理文件书写规范-体温单（9）药物过敏：记录本次住院皮试阳性药物。用药物（+）表示。病人自述过敏史应在《首次护理评估单》上记录，体温单上不用显示。（10）空格栏可填写需要增加的观察内容和项目，如特殊治疗等。（11）氧饱和度①单位：（%）。②记录频次：每日一次监测医嘱直接记录在体温单上，多次监测记录晨起次监测值。电子护理文件书写规范-体温单记录要求：1.护士应在长期医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。2．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。电子护理文件书写规范-医嘱单（一）长期医嘱单

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。（二）临时医嘱单临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、签收时间及护士、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。电子护理文件书写规范-医嘱单1、对交叉配血、血型鉴定检验、输血临时医嘱实行双签名。2、需要取消的临时医嘱，包括医嘱及医生签名均显示为红色。3、药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。药物名称及阳性“+”均用红笔表示，并显示在当日体温单空格栏内。4、若病人病情变化、转院、死亡、患者拒绝等原因（医生标注了“取消”医嘱除外）导致某医嘱项目护士签收后未执行，应在备注栏中标注“未用”字样。5、即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后15分钟内及时执行并签字，抢救病人时即刻医嘱应立即执行。电子护理文件书写规范-医嘱单6、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，因抢救危重病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。7、各种治疗执行单执行后签字，病区保存半年。电子护理文件书写规范-医嘱单1、病人基本信息完善2、简要病史准确3、望闻问切资料收集全面，结构化选择，评估准确4、患者安全：压疮风险与跌倒风险评估严谨，有风险患者动态评估，跌倒坠床风险评估采用MORSE评分，压力性损伤采用新的难免告知书、监控表及记录表，高危患者每周评估一次，有异常时随时评估。5、心理社会评估：准确，及时发现异常心理患者6、中医辨证：病因、辨证分型与医生一致7、辨证护理：运用中医用语体现中医护理措施电子护理文件书写规范-护理评估单四、护理记录单书写要求

1.适用范围：病重、病危患者、病情发生变化、需要监护、手术、特殊治疗护理的患者。2.是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。3.内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。4.按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。电子护理文件书写规范-护理记录单5.每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用黑色笔划粗线标识，签全名，然后记录在体温单上。6.抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。7.患者出院、转入、转出科室应记录。8.门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。电子护理文件书写规范-护理记录单【填写说明】（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。（二）项目内容：1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，19:00小结、7:00总结一次，记录在病情观察栏内。电子护理文件书写规范-护理记录单2.神志瞳孔。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态，专科记录格拉斯哥评分；瞳孔填写光反射及直径大小。如使用镇静剂无法判断意识状态可在记录栏记录“镇静状态”。3.体温（T），单位为℃。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。4.脉搏(P)/心率（HR），单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率在病情处理栏。5.呼吸（R），单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。电子护理文件书写规范-护理记录单6.血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。7.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。8.管道/其他项目护理：吸氧，单位为升/分（L/min）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。各种管道特殊护理记录在该栏，如静脉置管、导尿管、引流管等，记录是否通畅，固定是否妥当，引流的量色质。9.基础护理。选择基础护理内容填写。电子护理文件书写规范-护理记录单10.病情观察、护理措施及效果。

非病重(病危)转科病人，转出科室在护理记录单上记录转出时病人病情、治疗、护理及病人交接情况，以及压疮风险评分，跌倒坠床风险评分，NRS评分，接收科室在护理记录单上记录病人入科方式、阳性症状体征、诊断、治疗、管道、皮肤、专科护理、护士间交接情况，以及压疮风险评分，跌倒坠床风险评分，NRS评分，若评分差异大的两个科室应及时沟通。

电子护理文件书写规范-护理记录单手术患者术前日、手术当日、术后24小时记录。（1）术前一日应有术前准备、术前宣教记录。（2）术后24小时内应有观察和护理记录（病区根据专科手术分级及观察要求确定频次），包括手术切口、各种引流管、排尿、排便、生命体征及疼痛的监测、患者体位变化及相关的基础护理落实等情况；对需要记录出入量及其他观察项目，遵医嘱执行。（3）术后满24小时后，如有病情变化随时记录，如无特殊可不再书写护理记录。（4）大手术患者除术前记录按一般手术患者记录外，术后观察记录48-72小时。手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录神志瞳孔改变、生命体征变化情况及出入液量等。电子护理文件书写规范-护理记录单病人出现病情变化、特殊用药及用药后效果、特殊检查、特殊治疗、输血等情况都必须记录。医生会诊涉及护理内容及特殊处理（如药物护理、膳食指导、监测血压、血糖等）护理记录单应有记录。中医特色护理技术，应书写相应护理记录。

输血护理记录包括：输血前取血、核对（核对者、血液制品名称、血型、血袋号及血量）、开始输血、输血15分钟及输血结束时,每次均有生命体征监测（但是对于输注血小板，血浆，冷沉淀都应以病人能耐受的最快速度输注，按实际观察情况进行书写护理记录）。每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用黑色笔划粗线标识，签全名，然后记录在体温单上。电子护理文件书写规范-护理记录单疼痛记录：（1）NRS＞1分者，责任护士常规进行疼痛健康教育、心理疏导。（2）NRS≥4分者，护士应及时报告经治（值班）医师，医师经评估确认后，给予必要处理措施，直至疼痛评估评分<4分，并记录在护理记录单中。（3）NRS≥7分者，医生应在30min内针对疼痛进行必要的处置，凡使用药物止痛的患者根据用药途径的不同时间（静脉给药后5-15min、肌肉注射后30min、口服用药后1h）应动态评估治疗效果，做好记录。电子护理文件书写规范-护理记录单疼痛记录：（4）治疗过程中，未再给予药物止痛治疗或对疼痛达到稳定缓解状态（NRS评分<4分持续3天）时，疼痛动态评估记录每周不少于1次，口服镇痛药须有用药指导，外用镇痛药须有健康教育指导。（5）新入院有疼痛患者前3天应至少作1次疼痛干预措施效果评价记录；术后（包括使用镇痛泵）患者24内每班进行疼痛干预措施效果评价记录，24-72小时每日至少评估记录1次。疼痛评分有变化时应书写相应护理记录，若无变化时应每周进行一次追踪记录。电子护理文件书写规范-护理记录单按医嘱观察患者血糖记录，并将所测患者血糖及胰岛素注射情况做好记录,特殊情况备注。涉及转科的患者，转入科室应重新填写血糖及胰岛素注射记录单。电子护理文件书写规范-血糖监测及胰岛素注射记录单凡实施血液透析患者使用血液透析治疗记录单，由医生、护士共同填写。1、治疗时间及血流量：指本次血液透析治疗所用时间、血液流量情况2、干体重：病人清醒、安静状态下、无任何不舒适时体重3、治疗模式：透析治疗模式4、透析器及透析机：透析器及透析机的型号5、透析液成分：透析液中的各种重要离子物质6、肝素/低分子肝素：透析中的肝素种类及用量7、静脉压：透析中的静脉压力8、置换液速度：透析中置换液的速度电子护理文件书写规范-血液透析治疗记录1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。2.手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。4.空格处可以填写其他手术物品。5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。

电子护理文件书写规范-手术护理记录单由开展介入治疗的科室和导管室护士共同完成，包括患者的基本信息，术前交接，术中护理，术后交接。电子护理文件书写规范-介入检查、治疗、手术护理记录单

1、评分根据Barthel指数评定量表评定（1）从进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、入厕、床椅移动、平地行走、上下楼梯10个方面进行评估。2、评估表应用时间选择：①入院（转科）当班2小时内进行评估；②每周评估一次；③患者自理能力发生变化时动态评估，同一天内多次评估，时间应具体到分钟数；④出院当日应再次评估，若出院当日外出，应在评估结果处注明“外出”。3、转科患者填写日期、结果告知医生栏内标识“转xx科”，签名栏由转出科室填写。电子护理文件书写规范-护理分级表单1、从病情观察、饮食护理、基础护理、特殊护理、安全护理、特殊药物护理、其他专项护理几个方面对患者进行护理。2、填表要求：医生下达病重，病危医嘱时；护理计划发生改变时；停病重，病危医嘱时；每周进行评估一次。3、涉及转科的患者，转出科室应将本科的危重计划单打印签名，转入科室若开具了病危的医嘱，则需重新建立危重护理计划单。电子护理文件书写规范-危重病护理计划单

1、导管分为I类，II类，III类导管，从意识、活动能力、固定方法、导管不适、沟通、导管数量、沟通几个方面进行评估。评分结果：≤10分为导管滑脱Ⅰ度风险。15分<评分>10分为导管滑脱Ⅱ度风险。评分≥15分为导管滑脱Ⅲ度风险。根据不同的导管，不同的评估结果采取相应的护理措施。2、评估表运用时间选择：①医生下达医嘱留置导管时；②医生下达医嘱留置其他导管时，应将之前导管的评估方法一并记录；③停导管时。3、填表要求：选项内填写数字编号，转科患者填写日期，护理措施栏内填写转xx科，签名栏由转出科室填写。电子护理文件书写规范-导管风险评估、监控表

一、首次护理记录单要求护士在患者入院后8小时内完成。二、手术患者护理记录术前一日应有术前准备、术前宣教记录；术后24小时内（特殊科室要求24小时内每班）应有观察和护理记录，包括手术切口、各种引流管、排尿排便、生命体征的监测、患者体位变化及相关的基础护理落实等情况；术后满24小时后，如有病情变化随时记录，如无特殊可不再书写护理记录。对需要记录出入量及其他观察项目，遵医嘱执行。大手术患者除术前记录按一般手术患者记录外，术后观察记录48-72小时。电子护理文件书写规范要求三、重症监护室转出患者记录凡重症监护室转入普通病房的非危重患者按常规做好转科记录外，24小时内每班应有观察记录，对需要特殊观察内容，遵医嘱执行。四、危重患者巡视记录病危患者白天每2小时、夜间每4小时记录病情一次，病情特殊变化随时记录。五、会诊及特殊处理患者凡医生请会诊需要特殊处理、观察和涉及护理相关内容应有记录，护理会诊应详细记录。电子护理文件书写规范要求六、离院患者处理外出患者做好健康宣教及离院责任书的规范签署和告知记录。七、凡急诊收住院病人，如在科室停留未开具任何治疗类医嘱就转到ICU，则收住院科室护士无需填《首次护理评估单》，若开具治疗类医嘱则收住院科室护士需填《首次护理评估记录》、《入院须知》，护理记录单内需仔细记录病情及入科处理情况等。八、各种告知书处理