重症心律失常急诊

重症心律失常怀化市一医院心内科申强直击猝死！（残酷的事实）2003年6月27日，在联合会杯的比赛中，喀麦隆国脚维维安·福猝死赛场，震惊了整个足球界。最后经严格的尸检证实为心脏性猝死直击猝死！（残酷的事实）54岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于2004年4月8日晚，由于心脏病突发在京猝死直击猝死！（残酷的事实）全球快餐业巨头麦当劳公司董事长兼首席执行官吉姆·坎塔卢波在2004年4月19日凌晨猝死于家中，最终死因为心脏病突发，享年60岁直击猝死！（残酷的事实）2006年１２月２０日中国著名相声表演艺术家马季在北京家中因心脏病突发，抢救无效，于２０日上午１０时２５分病逝，终年７２岁。直击猝死！（残酷的事实）2007年6月23日下午著名相声演员侯耀文因突发心脏疾病，在北京昌平区沙河玫瑰园别墅中去世直击猝死！（残酷的事实）2008年1月9日上午10时许，广州市43岁的公交车司机蒋志红站在中山大道西棠东村毓南路口，手捂左胸，还没打到出租车，已突然倒地，昏迷，死亡。前后不到一个小时。我昨天去罗冲围上班了，从早上6点出去到晚上12点才到家，今天晚上9点才回来，这几天真的是把我累坏了。———公交司机蒋志红死前一日发给儿子的短信直击猝死！（残酷的事实）2009年4月7日深圳15岁少年泡网吧3天猝死上学路监控录像拍下倒地瞬间直击猝死！（残酷的事实）他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！研究显示：发生VF后最佳抢救时间窗为10min，每延迟1minCPR和除颤，生存率以7%~10%递减。绝大多数（约90%）为致命性心律失常，其中80%为心室颤动，20%为心脏停搏。心脏性猝死！直击猝死！（残酷的事实）心律失常的定义心律失常的分类按临床后果严重性分为:01重症心律失常室扑、室颤、室速、高度/三度房室传导阻滞等01非重症心律失常窦速，窦缓，早搏等主要根据血流动力学情况划分，可相互转化01心律失常的分类血流动力学障碍01定义：心脏泵血量显著减少或泵血停止，不能维持生命器官的基本需要量，重要器官因缺血而发生各种功能障碍。02临床表现：意识丧失、抽搐或惊厥、面色苍白、血压下降、脉搏细弱或消失、严重时危及生命。阿斯综合症03机制：心排血量=每搏量×心率04心律失常的分类按临床后果严重性分为:致命性心律失常（Ⅰ型）室扑、室颤，无脉性室速、心脏停搏、电机械分离等，可立即导致死亡恶性心律失常（Ⅱ型）室速、高危室早、高危预激，高危窦房/房室传导阻滞、严重窦缓等，血流动力学障碍显著，可转变为致命性心律失常123较重心律失常（Ⅲ型）室上速，房扑，房颤等，一定程度的血流动力学障碍主要根据血流动力学情况划分，可相互转化4恶性心律失常的急诊医学分类器质性心脏病：冠心病、扩心病、心肌炎01药物毒性反应：洋地黄、抗心律失常药物02电解质/酸碱平衡紊乱：03心脏手术04内分泌紊乱：甲亢、甲低等05基因病：Brugada综合症,长QT间期综合症等06原发性心律失常07心律失常的病因激动起源异常窦房结功能异常（过速、过缓）异位节律点主动性：早搏、心动过速被动性：逸搏010302心律失常—电生理机制激动传导异常传导阻滞生理性阻滞，干扰现象病理性传导阻滞附加旁路折返(双/多通道、单向阻滞、缓慢传导)共同存在心律失常—电生理机制01症状：重要脏器缺血症状,主要为脑、心缺血症状。轻者：心悸、胸闷、头晕重者：晕厥、阿斯综合症、心绞痛、休克、猝死。体查：判断心律、心率，意识，血流动力学情况重症心律失常临床表现02冠心病、急性心梗、心肌炎、心瓣膜病、药物中毒、酸碱电解质失衡等原发病或基础病临床表现：临床表现普通心电图：最重要的诊断检查方法。动态心电图：普通心电图的有力补充。食道心电图：能记录到清晰的心房波，对鉴别诊断极有帮助。心内电生理检查：精确的诊断，有创性病因检查：血生化、心脏超声等先抢救，后检查020103050604辅助检查01致命性心律失常：意识丧失、大动脉搏动消失可诊断，心电图确诊。02恶性和较重心律失常：心电图诊断重症心律失常的诊断治疗原则01致命性心律失常：立即进行心肺脑复苏02恶性心律失常：紧急抢救03较重心律失常：急诊处理04重症心律失常的治疗01两个治疗的目标：——终止发作——预防发作02要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化03终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激关于急诊治疗的目标01两个治疗的目标：——终止发作——预防发作02要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化03终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激关于急诊治疗的目标重症心律失常的治疗治疗方法：药物治疗：常用药物：胺碘酮，利多卡因，心律平，异搏定西地兰、腺苷等胺碘酮急诊应用：5~10mg/kg缓慢静注，发作终止后以0.5~1mg/分静滴维持，每日总量＜1.2g重症心律失常的治疗治疗方法：1心脏电复律：快速有效的方法各种存在显著血流动力学障碍的重症快速心律失常的首选方法药物治疗无效的快速心律失常2重症心律失常的治疗要点按压部位姿势按压与放松间隔相等幅度及频率按压/通气比率”重症心律失常的治疗电除颤（AED）尽早开始复苏取自1997-99AdvancedCardiacLifeSupportAHAp4-2病例：男，40岁，体重100kg。因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成功。症状发作3天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示持续单形室速，频率220次/分，立即电转复成功。随即给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复电转复。3小时后改用胺碘酮，3mg/kg静注后以1.5mg/分维持，情况未见好转，但坚持用药，曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢复1.5mg/分，并反复推注胺碘酮共9mg/kg。第一天共电转复达五十余次，胺碘酮用量共2880mg。12345病例常见重症心律失常

的特点与急救诊断要点心室扑动频率：规则，150~250次/分P波：消失QRS；正弦波形，波幅大无法分辨ST-T有时难与室速鉴别，很快发展为室颤与临床死亡的指标相符：无脉搏，意识丧失，无血压为致死心律，必须立即处理处理:立即除颤频率：完全不规则1P波：消失2QRS；消失，颤动波3表现为一种紊乱的，没有任何规则的细的或粗的波形，心室象一个蠕动的袋子4与临床死亡的指标相符：无脉搏，意识丧失，无血压5为致死心律，必须立即处理6立即除颤7在除颤仪没有的情况下，立即CPR8按照ACLS程序处理9诊断要点心室颤动室颤为室速的特殊类型(详见室速)01为致死心律，可恶化为室颤02需要立即复苏以避免重要脏器损伤和死亡03尖端扭转型室速和持续性室速STEP1STEP2STEP3全心停搏:心脏无任何电活动，无P，QRS，T波。为心电静止。心室停搏：有P，无QRS，T波无脉电活动（电机械分离）心电图有频率为20~30次/分慢而无效的心室自身节律（室性逸搏），或有持续电活动，无心脏泵血功能。心脏停搏与临床死亡的指标相符：无脉搏，意识丧失，无血压010102030405为致死心律，必须立即按照ACLS程序处理，立即CPR注射肾上腺素可尝试除颤有条件心脏起搏02030405心脏停搏室颤或心脏静止室性自主心律（电机械分离）频率：100-300次分诊断要点P波：通常没有，如果有，与QRS无关，房室分离可能出现融合或夺获波节律：通常规则QRS：宽大畸形，>0.143个以上室早连续出现根据QRS形态可分为单形性、多形性、双向性室速、尖端扭转性室速123456室性心动过速持续性室速,>30s，需转律。非持续性室速，<30s，自性终止。预后意义和血流动力学障碍来分类:预后良好的单形性室速：A、反复单形性室速：非持续性。B、特发性单形性室速：持续性，无器质性心脏病，LBBB或RBBB。C、束支折返型室速，并行心律性室速，加速性室性自主节律。室性心动过速分类及治疗02潜在危险的单形性室速：阵发持续性室速、双相性室速、恶性或恶化性单形性室速需及时转律，可药物或电复律首选利多卡因，可用普罗帕酮、胺碘酮。多形性室速：易发展为室颤。多形性室速伴QT间期延长（尖端扭转性室速）：家族性Q-T间期延长综合征，药物尤其是抗心律失常诱发。临床上低血钾、低血镁、心动过缓、心肌缺血或炎症，及急性中枢神经病变都可能是诱因。01室性心动过速室性心动过速1发作期处理：2需要立即复苏以避免重要脏器损伤和死亡3无脉搏室速，处理与室颤相同-除颤4有脉搏，血流动力学稳定性室速：利多卡因，胺碘酮，心律平，洋地黄中毒用苯妥英钠5有脉搏，血流动力学不稳定室速：同步电复律（200J）6原发病治疗室性心动过速预防复发：01原发病治疗02药物治疗：胺碘酮，β阻滞剂，慢心律，维拉帕米等03植入式心脏复律除颤器（AICD）04射频消融术：对部分室速有效05室性心动过速尖端扭转型室速尖端扭转型室速发作期处理：为致死心律，可恶化为室颤如果没有脉搏-除颤静脉注射硫酸镁起搏或同步电复律利多卡因可能有效异丙肾可缩短QT先天性长QT首选β阻滞剂病因治疗尖端扭转型室速预防复发：植入式心脏复律除颤器（AICD）先天性长QT可试用β阻滞剂左颈胸交感神经切断术01020403尖端扭转型室速室性早搏高危室早（Lown分级3级以上）类型：多源室早；成对室早；短串室早（室速）；R-on-T室早处理：有恶化为持续性室速或室颤可能，须严密监护，及时处理针对病因治疗，β受体阻滞剂，胺碘酮治疗，避免Ⅰ类抗心律失常药物高危室性早搏室性期前收缩心电图表现1室上性心动过速：心动过速并且QRS波时限形态正常，提示节律起源高于心室。2广义上说，包括窦性心动过速，房速，房扑，房室结折返性心动过速，房室折返性心动过速等。3本书特指“与房室交界区相关的折返性心动过速”，主要指后二者。阵发性室上性心动过速折返（双/多通道、单向阻滞、缓慢传导）发生机制：02部分可合并器质性心脏病。病因：交界区存在解剖或生理上两条以上的房室传导通道。01阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速

频率：150~250次/分，节律规则

QRS波：形态与时限均正常(室上型)P波：可见逆行P波，或融合在QRS波群中常由早搏诱发P：QRS比率恒定1：1，2：1，3：1。合并室内传导阻滞或激动经旁道下传时QRS波异常刺激迷走神经有时可终止心动过速程序刺激可有效的诱发和终止心动过速。诊断要点阵发性室上性心动过速症状轻重取决于发作时心室率快速的程度以及持续时间，亦与原发病的严重程度有关。心动过速发作突发骤停。临床表现：阵发性室上性心动过速处理：01原则：根据患者基础病变、血流动力学情况决定治疗方案。02急性发作期：03刺激迷走神经04刺激咽喉部、压舌05深吸气06压迫眼球07按摩一侧颈动脉窦08阵发性室上性心动过速静脉注射抗心律失常药物（腺苷，维拉帕米，心律平，艾司洛尔，西地兰等）电生理：超速抑制程序刺激可终止发作电复律（50~100J）：紧急情况或以上治疗无效。010203阵发性室上性心动过速处理：预防复发：药物治疗强烈推荐行射频消融治疗阵发性室上性心动过速预激综合征020304050601P-R间期缩短<0.12s；WPW综合征（Wolf-Parkinson-White综合症）：QRS增宽0.12s；出现继发性ST-T改变QRS起始部有预激波（波）；P-j间期正常；预激综合征预激综合征预激综合征临床表现：预激本身不引起症状可发作室上性心动过速，房颤，房扑心率过快时可恶化为心室颤动，发生心衰、休克预激综合征发作室上性心动过速心率过快，可引起血流动力学障碍；房颤，房扑等经旁道前传时可恶化为心室颤动高危预激综合征处理：急性发作期：同步电复律（50~100J）：适用于明显血流动力学障碍或药物治疗无效者药物治疗：同PSVT，注意洋地黄、维拉帕米使用；旁道前传时首选胺碘酮，次选心律平根治：首选射频消融术，成功率达98%以上预激综合征心房扑动

频率：心房250-300，心室—可变化节律性：（心房）A—规律（心室）V—规律或无规律P波：没有真正P波，代替以大的“F”波（锯齿状）QRS波形态正常(室上型)P：QRS比率可恒定2：1，3：1，4：1，5：1或可变化房室结防心室率过快，提供生理性房室传导阻滞通常为短暂的心律失常，或转好，或发展成房颤可减少心室充盈，减少心排，有发展成室壁血栓和1：1传导的可能诊断要点心房扑动处理：直流电复律（50~100J）：最有效的终止方法。电生理：超速抑制可终止发作。减慢心室率用异搏定，西地兰，颈动脉按摩。药物复律用奎尼丁，普罗帕酮（先用药物减慢心率）。合并冠心病，心衰时选用胺碘酮。复律时部分可转化为房颤。可按急性房颤处理。射频消融可根治房扑。心房扑动心房颤动没有P波，代替快速，细小，无规则的互不相同的波小f波，没有等电位线。PR间期无法测量QRS：正常范围，心室率绝对不规则，房室结通常阻滞可单独出现，或继发于原有的心血管疾病因R-R绝对不规则，心率要求计算一分钟不要误把粗糙的基线作为等电位线根据发作持续时间及缓解情况可分为：阵发性（paroxysmal)、持续性(permenent)、永久性(persistent)诊断要点症状与心室率有关。快房颤（>150bpm）可引起心衰、心绞痛；慢房颤可无症状。01因失去“atrialkick”，易形成室壁血栓。02体征：心律绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌。03临床表现：心房颤动1恢复窦性心律：直流电复律（200J）；药物复律（普罗帕酮、莫雷西嗪，胺碘酮，索他洛尔等）。复律后多须用药物维持防止复发。2控制心室律：地戈辛，钙通道阻滞剂，ß受体阻滞剂等。3预防栓塞并发症：抗凝，抗血栓（华法令，阿司匹林，肝素等）。4其他；射频消融，外科手术，起搏除颤器治疗等。处理：心房颤动心房颤动诊断要点重症心律失常的处理原则急诊心律失常处理程序恶性心律失常的

急诊处理程序和原则病人的评价：——病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致若病人血流动力学情况不稳定：——不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。——不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复恶性心律失常的

急诊处理程序和原则若病人情况稳定：一般有以下四种情况——房颤/房扑——窄QRS心动过速——稳定的宽QRS心动过速——室性心动过速（单形或多形）应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断12恶性心律失常的

急诊处理程序和原则AB——评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无WPW，持续是否＞48小时——治疗：按房颤/房扑的处理程序治疗，包括立即治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗凝房颤/房扑恶性心律失常的

急诊处理程序和原则窄QRS心动过速：——尽量明确诊断：方法包括12导心电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷——可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速——按室上性心律失常治疗恶性心律失常的

急诊处理程序和原则血流动力学稳定的宽QRS心动过速：1首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图2若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传，按室上速处理3在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮4不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）VT处理程序VT血液动力学稳定血液动力学不稳定电复律单形性VT多形性VT心功能正常心功能不正常QT正常QT延长纠治缺血纠正电解质BB利多卡因纠正电解质补Mg2+、K+超速起搏异丙肾素苯妥因钠利多卡因胺碘酮利多卡因普酰胺胺碘酮恶性心律失常的

急诊处理程序和原则血流动力学稳定的单形室速：可首先进行药物治疗01应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和β-阻滞剂02利多卡因终止室速相对疗效不好03有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮04可以使用电转复05恶性心律失常的

急诊处理程序和原则多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速

——停止使用可致QT延长的药物

——纠正电解质紊乱

——静脉注射镁