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PAGE1兽药广告审查申请表广告主：xxxx兽药有限公司申请单位（盖章）：申请日期：20xx年xx月xx日受理日期：20xx年xx月xx日中华人民共和国农业部制填表说明1．本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印。字迹不清，项目填写不全者，不予受理。2．“经审查合格的广告作品文字内容及样件”一栏，如表中填写不下，可另附页填写，但需加盖审查机关骑缝章方为有效。其中“文字内容”包括影视、广播广告语言和文字内容。3．本表一式五份。存档一份，送同级广告监督管理机关一份。申请人三份，其中包括送发布地广告审查机关一份。申请编号：1.广告主Xxxx兽药有限公司代表人xxx2.地址山东省潍坊市XX区XX路XX号邮政编码261061电话0536-877xxxx传真3.申请人Xxxx兽药有限公司法定代表人xxx4.地址山东省潍坊市XX区XX路XX号邮政编码261061电话0536-877xxxx传真5.经办人xxx身份证号码3707xxxxxxxxxxx6.产品名称土霉素7.广告制作单位潍坊xx广告公司8.其他说明9.全部证明文件目录（证明文件附后）出证者出证日期证明文号证明提要10.计划发布媒介（列出媒介名称）：临沂日报11.广告制作文稿、画面说明（本页不够可另附页）12.初审意见：年月日13.经审查合格的广告作品文字内容及样件（样稿粘贴、样片、样带另附）14.终审意见：审查机关盖章年月日15.广告审查批准文号16.异地广告审查机关意见：异地广告审查机关盖章年月日17.异地广告审查批准文号18.异地计划发布媒

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