头颈面部创伤处理

华西急诊科余海放头颈面部损伤占意外交通事故的一半以上，而头部外伤又是交通事故死亡的一个重要原因；颈部损伤又是最容易在第一时间被忽略，以至造成严重并发症的。因此，头颈部损伤的早期正确处理非常重要。头部损伤受伤原因交通事故跌倒损伤暴力击打高处坠落其他分类按损伤部位分：头皮损伤颅骨损伤脑损伤按严重程度分：轻度（Glasgow评分>13分）中度（Glasgow评分9～13分）重度（Glasgow评分3～8分）院前评估与处理院前评估和急救处理由于受到各种环境、条件的限制，头部外伤在院前常常很难进行准确有效的快速评估和处理，但仍应按照ABCDE的急救原则进行快速、简单的初步处理。呼吸道（Airway）和呼吸（Breathing）评估目前推荐的评估方法是监测病人的氧和指数，是由经过培训的急救员用指脉搏血氧监测仪监测（尽可能连续监测）。脑外伤SPO2<90%，提示预后不佳。评估循环（Circulation）评估评估采用现场所能得到的最准确的血压测量方法如水银血压计经过培训的急救员进行测量（尽可能连续监测）。脑外伤后如收缩压<90mmHg提示预后严重。1201神经功能评估（Disability）02院前的神经功能评估主要是通过现场简单的问诊查体进行。其中GlasgowComaScaleScore和瞳孔的评估最为重要。01a、GlasgowComaScaleScore02应由经过培训的急救员在ABC评估完成、建立了通畅的呼吸道、有效的呼吸和循环复苏后才进行。评估应在应用镇静剂或麻醉剂之前进行。GCS评分正常睁眼4呼唤睁眼3刺痛睁眼2无反应1遵命动作6对痛刺激有定位动作5对痛刺激有肢体回缩4对痛刺激有肢体屈曲3对痛刺激有肢体过伸2无反应1睁眼反应运动反应语言反应回答正确5回答错误4含混不清3唯有声叹2无反应1儿童（<4岁）GCS评分微笑，声音定位，注视物体，互动5哭闹，但可以安慰；不正确的互动4对安慰异常反应，呻吟3无法安慰2无语言反应1语言反应睁眼反应同成人同成人运动反应1243双瞳不等大（双瞳直径相差1mm以上）瞳孔固定（对光反射变化小于1mm）如有眼眶损伤应注明如有瞳孔的散大或/和固定应注明是双侧还是单侧以及持续的时间。1234b、瞳孔观察：注意：除上述内容外，在整个评估过程中尽量全面，对于昏迷病人尤其应该注意颈椎损伤的可能，以防止颈髓的二度损伤。01维持足够氧和作用02a、快速判断有无呼吸道的梗阻及其危险因素。03迅速清除口内异物，如果病人有呕吐，应保持头偏向一侧或取侧卧位。对于舌根后坠的病人，有条件应采取口咽通气管置入。处理吸氧通过上述处理仍不能纠正缺氧时，应采取辅助通气如球囊面罩通气等。如果可能,气管内插管将是最有效的维持呼吸道通畅以及辅助通气的方法。在辅助通气治疗时，预防性的过度通气应避免，除非病人有脑疝征象。止血头皮血供丰富，外伤后出血通常很剧烈，但却容易用压迫止血法止住。液体复苏液体复苏时推荐采用等张晶体溶液，液体量以维持血压在正常范围为准，但目前尚无足够的证据来推荐一个目标血压。止血和循环维持颅脑外伤院前液体复苏时不推荐早期使用甘露醇，而等渗晶体溶液是目前最常用的。对于怀疑有脑疝的病人，在院前首先应采取过度换气干预。010102目前有部分证据证实高张盐水进行复苏取得了很好的疗效。02对于怀疑有脑疝的病人，在院前首先应采取过度换气干预。处理后要反复频繁的再评估神经系统体征，当脑疝征象消失时，应停止过度通气。院前目前不推荐使用甘露醇。脑疝的治疗院前转运对于头部创伤的病人的转送也遵循创伤分拣原则。对于严重脑损伤的应尽快转送到有条件处理的医院。头部外伤的患者在诊断确定之前应充分估计合并颈椎骨折的可能，因此在转运病人时应同时固定颈椎（如用颈托固定），避免二度损伤。010302具有以下任何一项都应送入医院：受伤后出现过意识损害的（GlasgowComaScore<15/15）。01伤后后逆行性遗忘。02有神经系统症状的，如严重而持续的头痛、恶心呕吐、行为举止改变、抽搐发作。03有颅骨骨折的临床证据如脑脊液漏、“熊猫眼”征。0412543严重的颅外损伤特殊的受伤机制如高速伤（交通事故、高处坠落）、可疑脑穿透伤、非意外伤。初步评估后仍不能明确诊断的。有医源性危险因素如抗凝治疗、酗酒不利的社会因素如回家无人照顾。12345在整个院前包括转运过程中，都要反复重复评估，并连续记录病人的生命体征、昏迷评分以及受伤时的情况等，以便给接收医院的医护人员提供基本资料，减少时间浪费。入院后评估分初级评估与次级评估，初级评估与院前评估相似,仍以ABCDE为原则。而次级评估则更加详尽、全面，以此作出最终治疗决定。2提上颌法3口咽、鼻咽通气管1维持呼吸道通畅并保护颈椎5气管切开4气管插管ABCDEs初级评估及处理维持呼吸及换气功能维持循环及控制出血初级评估及处理神经系统检查评估此阶段的神经学检查主要在检测伤患的瞳孔大小和反射及意识状态。以AVPU等级评定或用Glasgow昏迷评分来评估。初级评估及处理01瞳孔大小及对光反射若出现瞳孔不等大、光反射迟钝甚至消失，通常提示脑损伤非常严重。02初级评估及处理AVPU评级清：(Alert)清醒声：(Vocal)对声音刺激有反应痛：(Painful)只对疼痛刺激有反应否：(Unresponsive)无任何反应GCS评分意识状态评估初级评估及处理初级评估及处理裸露伤患及防止失温通常应剪除衣物裸露受伤部位以便完全检查及评估。头部外伤的应该剃除头发以暴露伤口。在去除伤患衣物后必须注意体温丧失和低体温，温毯和温热的输液是必须准备的，另外保持温暖的环境也很重要。急救处置此期仍以稳定生命体征为主，包括呼吸、循环支持，液体复苏等，同时监测生命体征。01再评估02初级评估及处理次级评估及处理在初级评估(ABCDEs)完成、复苏建立、及再评估患者生命征象稳定后才开始次级评估。L：最后进食时间(Lastmeal)A:过敏史(Allergies)P：过去病史及怀孕(Pastillness/Pregnancy)M：询问长期使用或目前使用之药物(Medicationscurrentlyused）E：之前发生何事或处于何环境(Events/Environmentsrelatedtotheinjury)病史信息获取（AMPLE病史）次级评估及处理头面部的详细视诊、触诊评估22%全身其他部位的检查40%颈部的视、触、叩诊及评估38%详细体格检查次级评估及处理完善的辅助检查影像学检查：应根据有无颅骨骨折及颅内损害的危险因素来决定。头颅的X片只在无法进行CT扫描的情况下才进行。次级评估及处理1243GCS评分<12分意识水平的恶化或神经定位体征的进展意识混乱或嗜睡（GCS评分13～14分）观察4小时以上仍无改善者不论意识水平如何，有骨折的临床或放射学证据的1234对以下情况的病人应行CT检查：出现新的神经定位体征意识水平完好（GCS评分15分），没有骨折，但有以下因素的：严重而持久的头痛反复恶心呕吐易激惹或行为异常抽搐发作常规实验室检查：血常规、PT/APTT、肝肾功、电解质、血糖、酒精浓度等。颈椎X线检查其他相关检查再评估、确定治疗方案次级评估及处理治疗头皮损伤头皮血供非常丰富可能是主要血液丧失的位置，通过评估后应尽早一期缝合。缝合时间可延长到24小时以内。伤口周围剃发范围5cm，注意检查伤口有无异物、骨片等，采取全层缝合。回家或留观。颅骨骨折线性骨折单纯线性骨折不需特殊处理。颅盖的线性骨折要警惕继发颅内血肿。颅底骨折要注意有无脑脊液漏和颅神经损伤，有脑脊液漏者应预防颅内感染，不可填塞或冲洗，不作腰穿，取头高位休息，避免用力咳嗽、擤涕。0102次级评估及处理次级评估及处理凹陷性骨折应请神经外科专科会诊决定是否手术。注意：凡是存在颅骨骨折的病人都应改留观或住院观察24小时以上。脑损伤01如有以下情况之一，应该留院：存在意识水平的损害（GCS评分<15分）。03留观住院或出院判断02次级评估及处理01持续的遗忘时间>5分钟；02持续恶心和/或呕吐；03伤后有抽搐发作；04神经系统的定位体征；05行为异常；意识完好（GCS评分15分）但有以下危险因素：次级评估及处理有新发颅骨骨折或可疑贯通伤的临床或反射学依据；CT结果异常；严重的头痛和其他神经系统症状。存在重要的医药问题如抗凝药物的使用。存在不利的社会因素或没有成人监护。次级评估及处理次级评估及处理没有上述危险因素而神志清楚，GCS评分15分的病人则可以回家观察。次级评估及处理留院观察内容此期应反复观察患者症状体征。对有下列情况的应立即再次评估（包括复查头颅CT):a、易激惹或行为异常逐渐发展；

b、意识水平持续变化：GCS评分运动或语言反应至少下降1分或睁眼反应下降2分；

c、头痛进行性加重或持续呕吐；

d、神经系统症状体征逐渐进展或出现新的症状体征，如瞳孔不等大、四肢肌力不对称、面瘫等。01CT检查发现有新的颅内损害；病人有行CT的指针，但在一段时间内无法进行时；无论CT结果如何，如病人有以下情况均应进行神经外科的评估、监测和处理：0203对有下列情况的应转入神经外科或请神经外科医生会诊：次级评估及处理初期复苏后仍持续昏迷（GCS评分≤8分）1意识错乱持续4小时以上2意识水平持续变化：GCS评分运动或语言反应至少下降1分或睁眼反应下降2分3神经定位体征的恶化4次级评估及处理不能完全缓解的抽搐复合型的凹陷性颅骨骨折脑脊液漏或颅底骨折明确的或可疑的脑穿通伤次级评估及处理内科治疗卧床姿势头部抬高30~45度，使静脉回流通畅，减轻脑水肿。吸氧体温控制降脑压药物对症支持0102次级评估及处理颈部有呼吸道、消化道、大血管、脊髓和重要神经通过，受伤后可发生大出血、窒息、瘫痪和昏迷，甚至迅速死亡。而颈椎损伤往往容易被忽略，而造成永久性之神经学损伤。颈部创伤颈部外伤原因分类：皮肤裂伤气管损伤食管损伤颈部大血管伤颈椎损伤颈部创伤颈部创伤的评估仍遵循上述ABCDE的评估原则进行。评估01凡是不能排除有气管损伤、食管损伤、颈部大血管伤、颈椎损伤的均应送入专科医院。转送02颈部创伤皮肤裂伤：清创缝合气管损伤迅速缝合气管破口，必要时做气管切开。如已发生上纵膈气肿，应立即在胸骨上缘切开颈根部加以引流，使纵膈气体外溢。处理颈部创伤静脉：立即用手指压迫，并加压包扎，以制止空气进入，然后手术结扎、吻合、或修补。已有空气进