第20章 治疗充血性心力衰竭的药物课件

2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物1第二十章抗慢性心功能不全药

2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物2概述慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（Chronicorcongestiveheartfailure,CHF）是各种病因所引起的多种心脏疾病的终末阶段，是指在适当的静脉回流下，心脏输出量绝对或相对减少，不能满足机体组织所需要的一种病理生理状态及临床综合征，又是一种超负荷的心肌病，即泵衰。临床表现为呼吸急促、疲乏、水肿、静脉淤血等。2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物3

CHF时心肌的功能变化收缩功能障碍：正性肌力作用药，血管扩张药舒张功能障碍：

β-受体阻断药，ACEI2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物4心肌收缩力↓心输出量↓心脏排空↓静脉淤血↑肺循环淤血↑咳嗽、咯血呼吸困难体循环淤血↑颈V怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血、恶心、呕吐、厌食、腹泻等肾血流量↓水钠潴留↑血容量↑静脉压↑醛固酮↑2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物5

CHF时心肌的结构变化心肌细胞凋亡心肌细胞外基质（extracellularmatrix，ECM）变化：ECM各成分增多堆积，胶原量增加，肌组织纤维化，引起心肌功能障碍。2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物6

心室重构（remodeling）各种CHF发病过程中，心脏形态结构多种病理变化的总和CHF恶化进展的基础，最终发展为心力衰竭2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物7CHF时神经内分泌变化

——

早期有代偿意义，后期使病情恶化交感神经及肾素-血紧张素系统（RAS）系统激活收缩全身小动脉，增加外周阻力收缩肾小球出球小动脉，维持或提高小球滤过压促生长及引起心肌重构肥厚2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物82024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物9CHF时心肌β-受体信号转导的变化心肌β1-受体密度降低，使心肌免受过量NA之害β1-受体与兴奋性GS蛋白脱耦联GS量减少或活性降低，使交感效应降低2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物10其他内源性调节心房利钠多肽（ANP）释放↑：排Na+、利尿、扩张血管、拮抗RAAS活性→缓解心衰前列腺素（PGS）释放↑：PGE2、I2→血管舒张内皮素↑→血管收缩2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物11抗CHF药物分类1、强心苷类药地高辛等2、非苷类强心药受体激动药、磷酸二酯酶抑制剂3、血管紧张素转化酶抑制药卡托普利、依那普利等及血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗药，如氯沙坦等。4、利尿药氢氯噻嗪、呋塞米等。5、血管扩张药硝酸甘油、哌唑嗪等6、其他药物2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物12

提高运动耐量防止心脏进一步受损防止或逆转心肌肥厚，重构改善预后，降低死亡率

CHF药物治疗目标2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物13第一节强心苷类一、是一类选择性加强心肌收缩性的苷类化合物，其来源于植物的提取有效成分，临床应用治疗心血管疾病历史悠久。常用药物代表有：洋地黄毒苷（Digitoxin）、地高辛（Digoxin）、去乙酰毛花苷（Deolanoside）又名西地兰、毒毛花苷K（StrophanthinK）。其中地高辛最为常用。2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物14化学结构苷元：带不饱和内酯环的甾核，强心，但作用弱糖：洋地黄糖等，无强心，但↑其对心肌穿透力、附着力各种强心苷的作用性质基本相同，只是因化学结构上的某些取代基不同，而有作用强弱、快慢和久暂之分。2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物15药理作用1．正性肌力作用（Positiveinotropicaction）：直接的选择性地加强心肌收缩性衰竭心脏：①心室舒张末期与收缩末期的容积↑②等容收缩时压力发展较慢③搏出量↓2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物16强心苷的作用：（1）↑心肌收缩最高张力，↑心肌最大缩短速率（2）↓衰竭心的耗O2量

A、↑心力→耗O2↑B、↑心力→↓心体积→↓心室壁张力→↓耗O2∵强心苷的B作用>A作用∴心肌耗O2↓2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物172．负性频率作用（NegativeChronotropicAction）心衰：心收缩力↓→心搏量↓→交感N兴奋↑，迷走N兴奋↓→心率↑强心：心收缩力↑引起相反结果→心率↓在心率改变过程中窦弓压力感受器敏感度的变化CHF：感受器细胞的Na+-K+-ATP酶活性↑+胞内K+与胞内Na+的交换→胞内K+↑↑→胞内K+外溢↑→胞内超极化→细胞敏感性↓→窦弓反射消失2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物18强心苷-Na+-K+-ATP酶→胞内K+与胞内Na+的交换↓→胞内K+↓→胞内外电位差↓→细胞敏感↑→窦弓反射↑→迷走N活性↑，交感N活性↓心率↓：心脏作功↓，耗O2↓↑心脏休息时间，有利于心功能恢复↑回心血量→心搏量↑冠A血液灌注时间↑，心肌供血供O2↑2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物19

强心苷负性频率作用是其正性肌力作用的结果，只在病人原来心率较快的情况下才较明显，更不是其产生疗效的必要条件。2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物203．对电生理特性的影响（1）↓窦房结自律性：↑迷走N活性→↑K+外流→最大舒张电位↑→自律性↓（2）↑浦肯野纤维自律性：抑制Na+-K+-ATP酶→胞内K+↓→最大舒张电位↓→自律性↑2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物21（3）抑制房室结传导：↑迷走N活性-Ca2+内流→0相上升最大速率与幅度↓→传导减慢（4）心房不应期：↑迷走N活性→↑K+外流→ERP↓（5）↓浦氏纤维不应期：抑Na+-K+-ATP酶→胞内K+↓→最大舒张电位↓→APD及ERP均↓2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物224．对心电图的影响T波压低甚至倒置

ST段↓呈鱼钩状

P-R间期↑：房室传导减慢

Q-T间期↓：浦氏纤维与心室肌ERP

与ADP↓P-P间期↑：窦性心率↓中毒：心律失常心电图2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物235．对肾脏的作用利尿作用：轻度A.强心导致肾血流↑B.直接抑制肾小管对Na+、水重吸收6、其他：

1）神经系统

2）抑制RAAS活性2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物24作用机制强心苷与Na+-K+-ATPase结合，抑制酶活性，Na+-K+交换受阻，细胞内Na+

，膜内外Na+

浓度梯度↓，Na+-Ca2+

交换受阻，Ca2+外流↓，细胞内Ca2+↑，心肌收缩加强。2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物25细胞外细胞内Na-K-ATPaseNa-K-ATPaseGK+Na+Na+Ca2+Na+↑↑强心苷正性肌力作用机制Ca2+↑↑2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物262024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物27按任意键飞入横桥摆动动画肌节缩短=肌细胞收缩牵拉细肌丝朝肌节中央滑行横桥摆动横桥与结合位点结合，分解ATP释放能量原肌球蛋白位移，暴露细肌丝上的结合位点Ca2+与肌钙蛋白结合肌钙蛋白的构型终池膜上的钙通道开放终池内的Ca2+进入肌浆2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物28临床应用：1、CHF：凡是收缩功能障碍者，都可用强心苷，伴房颤者是最佳选择。⑴对高血压病、轻度心瓣膜病、轻度先天心脏病所致者为最佳适应症。⑵对甲状腺机能亢进、贫血等为相对适应症。⑶对严重心瓣膜病、心包纤维化者为禁忌症。2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物29心肌收缩力↓↑心输出量↓↑心脏排空↓↑静脉淤血↑↓肺循环淤血↑↓咳嗽、咯血呼吸困难体循环淤血↑↓颈V怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血、恶心、呕吐、厌食、腹泻等肾血流量↓↑水钠潴留↑↓血容量↑↓静脉压↑↓醛固酮↑↓2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物302、某些心律失常心房颤动：通过抑制房室结传导性，阻止心房过多冲动进入心室，产生保护心室作用。心房扑动：通过缩短心房肌不应期，将心房扑动转变为房颤，然后抑制房室结传导产生治疗作用。阵发性室上性心动过速：2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物31不良反应：1.胃肠道反应：较常见如厌食、恶心、呕吐、腹泻等。应注意与心衰时胃肠道不适的区别。2.中枢神经系统症状：如头痛、疲乏、眩晕及黄、绿视症等视觉障碍。3.心脏毒性反应：是较严重的反应，可导致死亡。可见各种类型的心律失常，以室性早搏为多见早见，致命的是心室纤维颤动。2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物32中毒的防治⒈预防：⑴了解并防止诱发中毒因素：*水电解质紊乱：低血钾，低血镁，高血钙*病理状态：心肌缺血、缺氧，肝肾功能不良

⑵用药计量个体化：⑶密切观察患者心电图的改变及一般的反应的改变⑷老年人对此药很敏感，用药时注意控制用药剂量2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物33⒉治疗：

⑴停药：强心苷，排钾利尿药，肾上腺皮质激素

⑵补钾：轻度中毒患者口服钾盐严重中毒患者缓慢静脉滴注钾盐

⑶抗心律失常：室速：苯妥英钠，利多卡因窦缓：阿托品

⑷地高辛抗体：2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物34体内过程及制剂特点

根据药物的脂溶性高低排列顺序为洋地黄毒苷、地高辛、去乙酰毛花苷、毒毛花苷K。可表现如下特点：⑴从口服制剂到注射剂应用；⑵从在肝脏代谢到以原形肾脏排泄；⑶从长效到短效。⑷洋地黄毒苷生物利用度较高（90%~100%），有肠肝循环故作用持久；⑸地高辛的代谢有赖于肠道细菌的存在，一些抗菌药物对细菌产生抑制作用，减少了地高辛的代谢，可提高地高辛的血药浓度。2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物35

第二节非苷类正性肌力药磷酸二酯酶（PDE）抑制药通过对PDEⅢ的抑制而明显提高心肌细胞内cAMP含量，增加心肌收缩性；并能扩张动、静脉，降低心脏负荷的一类具有正性肌力和扩张血管的药物。代表药有：米力农（Milrinone)、维司力农（Vesnarinone)等。2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物361.米力农主要用于短期静脉给药治疗急性心衰，有正性肌力，明显改善心收缩功能和舒张功能，缓解症状，提高运动耐力；抑制PDEⅢ作用与正性肌力作用呈正相关。2.维司力农除能抑制PDEⅢ外还能激活Na+通道，促进Na+内流；抑制K+通道，延长动作电位时程；也可因增加cAMP量而促进Ca2+内流；增加心肌收缩成分对Ca2+的敏感。2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物37第三节ACEI及AT1拮抗药ACEI不仅能缓解心衰的症状，且能降低CHF的病死率和改善预后，并能逆转左室肥厚，防止心室的重构，现是治疗CHF的主要药物。一.常用药物：卡托普利（Captopril)、依那普利（Enalapril)等。2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物38二.作用及机制：1.抑制AngⅠ转化酶的活性而降低AngⅡ含量通过抑制循环及局部组织中的AngⅠ向AngⅡ的转化，降低AngⅡ含量；还能减少缓激肽的降解，提高其在血中的含量，并促进NO、EDRF、PGI2的生成而发挥作用。此外，还能降低血中的儿茶酚胺含量，恢复下调的

1受体，增加腺苷酸环化酶活性及细胞内cAMP量。2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物392.改善血流动力学作用能降低全身血管阻力，增加心排出量；降低左室舒张末压及容积，改善心舒张功能；降低肾血管阻力，增加肾血流量。，2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物403.抑制AngⅡ所致的心肌及血管的肥厚、增生在用不影响血压的小剂量情况下已能有效阻止或逆转心室重构肥厚及已出现的纤维组织和肌层内冠脉壁的增厚，提高心肌及血管的顺应性。此作用与它们对血管、血压的作用无关。其作用机制为减少心肌和血管平滑肌细胞中的AngⅡ含量，并抑制AngⅡ所诱导的原癌基因的异常表达，从而产生防止和逆转心肌、血管的增生肥厚，改善心功能，增加运动耐力，及提高生活质量。2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物41水钠潴留醛固酮分泌BP血管收缩血管紧张素Ⅱ血管紧张素Ⅰ血管紧张素原肾素血管紧张素转化酶无活性的降解产物缓激肽激肽原血管舒张BP2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物42AT1拮抗药：氯沙坦（Losartan)、缬沙坦

(Valsartan)等1.选择性阻断血管紧张素Ⅱ与受体的结合，对通过二个途径产生的AngⅡ（ACE途径或非ACE途径如食糜酶产生的）都有拮抗作用。2.AngⅡ的促生长作用被抑制,故能预防及逆转心血管的重构。降低病死率和再住院率；而且不良反应少，不引起咳嗽、血管神经性水肿等。2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物43第四节利尿药1.能促进Na+、水的排泄，降低血管容量，降低心脏的前后负荷，消除或缓解水肿。2.对轻度CHF可单用利尿药，如噻嗪类；中度CHF可口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾类药合用；严重CHF宜静脉注射呋塞米，并与ACEI及地高辛合用。2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物44第五节其他治疗CHF药一.

受体阻断药：主要是针对慢性CHF时，交感神经的活性持续增高，则造成心肌细胞内Ca2+超负荷和儿茶酚胺的增加，使冠脉血流减少和心肌耗氧量增加；可致心肌自律性增高、触发活动和折返激动而诱发心律失常；

1受体下调，所导致收缩功能下降的表现而发挥治疗作用的。并能够阻止症状的恶化，对CHF的改善预后有价值。2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物45（一）.常用的代表药：美托洛尔（Metoprolol)、卡维洛尔

(Carvedilol)等。（二）特点：1.通过抑制交感神经张力而阻断儿茶酚胺对心肌的毒性，上调

受体，恢复

受体—AC系统的信号转导能力，改善

受体对儿茶酚胺的敏感。2.通过抑制RAAS，使心脏前后负荷降低及减慢心率来降低心脏耗氧量，改善心肌缺血和舒张功能，改善CHF时的血流动力学效应。2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物463.卡维洛尔还兼有

受体阻断，抗生长、抗氧自由基等作用。临床较为常用。4.美托洛尔用于治疗扩张型心肌病及缺血性CHF，可阻止症状恶化，改善心功能，降低猝死及心律失常的发生率。5.临床应用应从小剂量开始，逐渐增加剂量；起效时间比较慢，应与其他药物合并使用。2024/11/14第20章治疗充血性心力衰竭的药物47二.钙拮抗药：临床主要用长效钙拮抗药如氨氯地平（Amlo