氧疗中的新宠：经鼻高流量氧疗（HFNC）应用及要点

氧疗中的新宠：经鼻高流量氧疗（HFNC）应用及要点忽如一夜春风来，高流量氧疗遍地开。主动温湿化的经鼻高流量氧疗是一种新型的氧疗方式，由于其独特的生理学效应，在临床上的应用越来越广泛。经鼻子高流量氧疗（High-flowNasalCannula，HFNC），即指通过无需密封的鼻塞导管直接将一定氧浓度的空氧混合高流量气体输送给患者的一种氧疗方式。经鼻高流量氧疗(HFNC)最初是作为替代经鼻持续正压通气（NCPAP）的呼吸支持手段而广泛应用于新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS），并且取得了肯定的疗效。随着HFNC在成人的应用越来越多，医务人员在使用过程中也认识到它不同于普通氧疗及无创机械通气的独特优势。一、什么是高流量氧疗？高流量氧疗概念？高流量氧疗是指通过提供高流量、精确氧浓度以及加温湿化的空氧混合气体，为患者进行有效的呼吸治疗的方式。可以快速改善患者氧合水平，并保持气道粘液纤毛的正常运转。一直以来,氧疗是治疗低氧血症的一线手段,但是传统的氧疗装置在某些患者中可能会突显出一些不足。

经鼻高流量氧疗似乎可以弥补常规氧疗中的不足，在小儿患者中已经得到广泛应用，但在成人患者中的应用经验还比较有限。目前,尚无针对成人患者经鼻高流量氧疗的临床应用指南。高流量氧疗机器组成？高流量氧疗机器组成并不复杂，包括：流量感受器及涡轮系统、可加温的湿化水罐、内置加热路线啊的呼吸管、与病人链接的鼻塞。在ICU中应用时简单、方便，普通病房需配备专门的氧气连接口。高流量氧疗特点？高流量氧疗能提供恒定的氧浓度、持续的高流量及舒适的气道湿化加温效果。按键调节相对简单，操作流程为：开机后，按▶️进行界面切换，选到拟设定界面后，同时长时间按压↕️键，带界面上字体闪烁时，根据需要再分别安↕️键，调节数值即可。1、恒定氧浓度：21%～100%；2、持续高流量：最高达60L/min；3、气道温湿化：37℃温度，100%相对湿度二、独特的生理学效应？1、氧浓度恒定：传统的低流量氧疗装置提供的氧流量最高一般15L/min，远远低于患者的实际吸气峰流量，不足的流量部分会被同时吸入的空气补充，因此吸氧浓度会被严重稀释并且具体浓度不详。而高流量呼吸治疗装置内置空氧混合器，并可提供高至80L/min的混合气体流量，大于患者的吸气峰流量，从而保证吸入氧浓度的恒定，并且可高达100%。2、良好的温湿化效果

：HFNC能提供37℃温度、100％相对湿度的高流量气体与传统氧疗方式相比有着巨大优越性。3、冲刷鼻咽部死腔：HFNC可提供高达80L/min气体，在一定程度上可冲刷鼻咽部死腔的作用，使得能提供高氧浓度低二氧化碳的气体，进而可起到提高血氧饱和度降低二氧化碳的作用。4、产生一定气道正压：有研究者发现HFNC平均可产生约4cmH2O的压力，在口腔闭合好的时候可产生高达7cmH2O的压力。由此可看出HFNC可产生一个类似持续气道正压（CPAP）的作用。但与CPAP不同的是，HFNC是以恒定的流速为目标进而产生不恒定的气道压力，因此在临床中使用必须要求患者口腔闭合好才能达到理想的效果。5、舒适性、耐受性好：大部分研究发现，因其良好的温湿化效果和使用方便，经鼻高流量氧疗装置比高流量氧气面罩及无创有更好的舒适性和耐受性。三、临床应用效果？动温湿化的经鼻高流量氧疗作为新兴的氧疗方式在成人患者中应用时间较短,缺乏相应的指南或规范，所以该技术的适应证及禁忌证尚不明确。在现阶段,主动温湿化的经鼻高流量氧疗试验性地用于以下几个方面。1、应用于急性低氧性呼吸衰竭患者：在相同的PaCO2水平下，接受HFNC治疗的患者呼吸频率更慢，提示能够减少肺死腔。而肺死腔增加可造成低氧血症及急性呼吸窘迫综合征引起的急性呼吸功能衰竭患者病死率增加。无创通气组平均潮气量超过9ml/kg体质量，肺损伤程度显著增加，从而导致病死率高于高流量氧疗组。2、应用于呼吸衰竭未行气管插管者：纳入患者主要为肺间质纤维化、肺炎、慢性阻塞性肺病、癌症、血液系统恶性肿瘤和充血性心力衰竭患者，HFNC治疗时间的中位数为30H。缺氧性呼吸窘迫患者拒绝行气管插管时使用HFNC可提供适当的氧合，并成为另一种无创通气方式。3、应用于心功能不全患者：国外文献研究对10例Ⅲ度心力衰竭患者使用了HFNC，在超声心动图的导引下发现，随着输出流量的升高，心脏的前负荷逐渐降低，而呼吸频率也从使用HFNC之前的23次/min下降到17次/min和13次/min，从而使Ⅲ度心力衰竭患者受益。随后使用HFNC，发现在无创通气后的稳定期使用传统的文丘里面罩无法满足患者的氧合需求，而使用HFNC后氧合明显改善，呼吸困难程度也明显降低。4、应用于拔除气管插管后续贯治疗的患者：在一项单中心研究中对拔除气管插管后患者应用HFNC与经文丘里面罩吸氧效果进行了比较，证实了HFNC组的PaO2/FiO2更高，而36h的血氧分压（PaO2）更高，且HFNC组更少患者需要使用无创正压通气或气管插管。5、气管插管及需行气管镜操作的患者：HFNC应用于肺泡灌洗有创操作中，能够提高操作的安全性。有报道提出，在气管插管时也可运用HFNC技术。6、姑息治疗：在低氧终末期患者中，与传统氧疗相比，经鼻高流量氧疗能显著改善氧合，且不妨碍患者咳嗽，允许患者与家属交流。因此，拒绝插管和复苏的终末期患者可能会从经鼻高流量氧疗中获益。

7、慢性气道问题：2010年Rea等进行了一项为期12个月的研究，观察了108例COPD或支气管扩张患者每日进行湿化治疗的效果。结果表明，长期湿化的患者急性发作频率明显降低，生活质量和肺功能都明显改善。刘荣等的一项研究也发现，COPD患者使用经鼻高流量氧疗在氧疗舒适度、气道高反应性及咳痰方面均优于普通氧疗患者。

四、临床应用不足？目前尚未明确HFNC应用的禁忌范围，但作为部分替代无创通气的治疗措施，HFNC具有类似的禁忌范围：1、鼻部结构异常或口唇闭合不良：由于经鼻高流量氧疗的气流能产生类似于持续气道正压的效果，所以鼻部结构异常或不能保持口唇闭合的患者不适宜使用经鼻高流量氧疗或者使用后效果不佳。2、对改善CO2

潴留的效果尚不肯定：主动温湿化的经鼻高流量氧疗在改善患者CO2潴留的效果尚不肯定，有待进一步临床研究验证。对于慢阻肺患者要注意吸入氧浓度的设定，避免给予高浓度氧疗。3、效果不佳时，应及时切换气管插管：由研究表明，经鼻高流量氧疗超过48h仍不能改善患者病情时，再进行气管插管，这可能延误插管而导致患者预后恶化。

五、观察及护理要点？所有应用HFNC治疗的患者，特别是危重症者，需要密切监测呼吸系统和循环系统的各项变化，尽早评估实施疗效，特别是实施开始前2h内，应结合患者主诉、症状和体征改善情况及心电监护、血气分析变化等因素，评估患者实施效果，决定是否延续或更换治疗方案，避免因监测和评估不足而导致延误插管，增加患者病死率。1、流量调节：对于严重呼吸费力的病人，流量设置到40-50L/min，鼓励病人经鼻呼吸，以延长呼吸周期，更好的维持压力，病人张口的程度会影响到压力的维持效果；2、氧浓度调节：浓度范围为21%-100%，滴定调节浓度，维持病人SpO290%以上；3、维护：注意观察病人生命体征及呼吸状况，监测动脉血气，注意呼吸管路不要牵拉到鼻导管，注意口腔护理，不影响饮食，但需减慢速度以防止误吸，为克服管路阻力，最低流量最好不要＜15L/min。六、总结经鼻高流量氧疗(HFNC)作为一种新的氧疗方式，能有效改善氧合，减少有创以及无创机械通气概率，并通过加温、湿化装置使气体达到人体最适宜的温、湿度，提高舒适性，与传统氧疗方式相比有着明显优势。HFNC治疗已经取得了一些令人