《ISHAM 临床实践指南变应性支气管肺曲霉病 真菌病的诊断、分类 和治疗 修订版 》解读

断、分类和治疗修订版》解读变应性支气管肺曲霉病allergicbronchopulmonaryaspergillosisABPA是曲霉主要是烟曲霉过敏引起的一种变应性肺部疾病表现为支气管哮喘哮喘样发作和反复出现的肺部阴影典型患者多伴有中心性支气管扩张该病并不少见我国哮喘患者中ABPA的检出率为25%[1],但临床上常被误诊或漏诊。规范ABPA/等[2]首次提出了ABPA的7条主要诊断标准。2013年国际nternationalSocietyforHumanandAnimalMy013年ISHAM指南”)。2017年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组结合我国实际国专家共识”),并于2022年进行更新[5](以下简称“2022年中国专家共识”),“2024年ISHAM指南”。2诊断标准的变化2.1基础疾病基础疾病为哮喘的ABPA患者[24]。在诊断标准中修订基础疾病范围有助于及早2.2必需条件血清总免疫球蛋白E(immunoglobulinE,IgE)升高和烟曲霉或其他真菌过≥1000U/ml降低至≥500U/ml[7]。血清总IgE的诊断阈值在不同诊断标准中一指南采用≥500U/ml这一阈值，也是基于该阈值敏感度更高(98%比91%),但特异度未受影响[7],因此降低血清总IgE的诊断阈值有助于及早诊断患者并开始适当的治疗，以预防并发症发生。2017年中国专家共识[4]和2022年中国专家共识24年ISHAM指南中也注明如果满足所有其他标准，血清总IgE<500U/ml也可以诊断ABPA/ABPM[7]。血清总IgE可以反映疾病活动度，治疗期间血清总IgE下降，临床稳定期间的血清总IgE可以作为患者的基线总IgE,如后续随访中血清总Ig2024年ISHAM指南中明确推荐血清烟曲霉特异性免疫球蛋白E(specialim设定为≥0.35kUA/L(荧光免疫检测)[7]。血清00%)要高于传统的过敏原体内检测方式(88%~94%)[25-26],并且随着检测方法的2.3其他条件2.4其他检查方法表1总结了2013年ISHAM指南[3]、2022年中国专家共识[5]中的ABPA诊断标准，以及2024年ISHAM指南[7]中的ABPA/ABPM诊断标准。ABPA-中国(2022)[5]支气管哮喘、支气管扩张、COPD、囊支气管哮喘、支气管扩张、烟曲霉sIgE水平升高或烟曲霉皮肤烟曲霉sIgE≥0.3血清总IgE>1000U/ml影像学表现其他条件血嗜酸性粒细胞计数>0.5×109/L血嗜酸性粒细影像学表现符合ABPA特征：一过影像学表现符合ABPA特征：胸部影像学表现符合ABP性病变包括实变、结节、“牙膏征”HRCT上支气管扩张、黏液栓塞HRCT上支气或“指套征”、游走性阴影，早期轻和高密度黏液栓或胸部X线上一和高密度黏液栓或胸部X线上一度支气管扩张经治疗后可恢复；过性肺部阴影持久性病变包括支气管扩张、胸2次痰真菌培养阳性或单次支气管膜肺纤维化等3分类标准的变化3.1临床分期床分类有助于区分患者所处的不同阶段。既往将ABPA分为5个阶段[9],2013年期),分为急性期、恢复期、缓解期、治疗依赖期和进展期5个阶段，并删除了各排除单纯哮喘或支气管扩张(感染性)引起的急性加表2总结了2013年ISHAM指南[3]、2022年中国专家共识[5]和2024年ISHAM指南[7]中ABPA临床分期的变化。ABPA-中国(2022)[5]0期为无症状期：(1)符合全球哮喘防治创议中支气管哮喘控制的I期：新发的、活动性ABPA急性期：(1)新诊断ABPA/A1期为急性期：支气管哮喘症状未控制或症状持续，分为la期(伴■期：复发性、活动性ABPA现加重，血清总lgE较临床稳定期间的总lgE升黏液栓塞)和1b期(无黏液栓塞)N期：慢性激素依赖性支气管哮喘高≥50%,排除其他原因引起的急性加重la期：符合ABPA的诊断标准且胸部X线、胸部CT或支气管V期：进行性炎症和气道扩张引起恢复期：8周后症状至少改善5镜检查发现黏液栓塞2期为恢复期：(1)治疗后临床表现改善(症状体喘控制情况有所改善);(2)影像学表现维化等永久性改变);(3)治疗8周后IgE3期为恶化期：临床表现和(或)影像学表现恶化伴有IgE增加≥4期为缓解期：(1)持续的临床表现和影像学表现改善；服糖皮质激素≥6个月后，IgE水平维持在基线水平(或较基线升高<50%)5a期为治疗依赖期：患者在停止治疗后6个以上复发，或在口服糖皮质激素或三唑类药物减量过程中出现5b期为糖皮质激素依赖性哮喘期：患者需口服或静脉注射糖皮质激素来控制支气管哮喘，但IgE水平和ABPA相6期为进展期：排除急性呼吸衰竭的可逆性原因后总IgE升高<50%;(3)使用生物制剂治疗或长期服现连续2次或2次以上的ABPA/ABPM急性加重；衰竭和(或)肺心病，胸部HRCT显示与ABP注：ABPA为变应性支气管肺曲霉病；ISHAM为国际人类和动物真菌学会；IgE为免疫球蛋白E;HRCT为高分辨率CT;A3.2影像学分类2024年ISHAM指南中的影像学分类由原来2013年ISHAM指南[3]中的4类扩展为5类，包括血清型ABPA(serologicalABPA,ABPA-S)、支气管扩张型ABPA(ABPAwithbronchiectasis,ABPA-B)、黏液栓塞型ABPA(ABPAwithmucusplibrosis,ABPA-CPF)[7]。符合主要标准和其他次要表3总结了2013年ISHAM指南[3]和2024年ISHAM指南[7]中ABPA影像学ABPA-S:具有ABPA的所有诊断特征，但在胸部HRCT和胸部X线上未发ABPA-S:无支气ABPA-B:具有ABPA的所有诊断特征，包括胸部HRCT上可见支气ABPA-HAM;具有ABPA的所有诊断特征，包括高密度ABPA-CPF:至少有2~3种以下影像学特征，包括肺纤维化、肺实质陈旧性病球和胸膜增厚实变，排除合并ABPA的慢性肺4治疗减量5mg,3~5个月后停药)与高剂量0CS(泼尼松龙075mg·kg¹·d¹,持续6周，然后050mg·kg¹·d¹持续6周，随后每6周减量5mg,8~10个月后停药)的疗效，4.5环境控制表4总结了2013年ISHAM指南[3]、2022年中国专家共识[5]和2024年IS环境因素避免变应原接触避免变应原接触口服糖皮质激素方案一：0.50mg·kg¹·d¹,疗0.50mg·kg¹·d¹,持续2周，继以0.25mg·kg¹·d¹,急性期：推荐使用4个月疗程的低至中等剂量程1~2周，之后隔日服用，疗程持续4~6周。根据病情试行减量，一般每2周减少5~口服糖皮质激素治疗(0.56~8周，然后每2周逐渐减少10mg,建议采用隔日给药方法持续2~4周，每2周减5mg,4个月后5～10mg,直至停药N期可能需要长期口服小剂量糖皮质激素维持治疗，总疗停药)方案二；0.75mg·kg¹·d¹持续程通常在6个月以上复发：建议采用口服泼尼松龙和伊曲康唑联6周，然后0.50mg/kg持续续至少6~12个月(体重<40kg),疗程同伊曲康喹周3~6次),雾化两性霉素B脂质体(25~50mg/次，每周2次)患者或出现治疗相关不良反应改善肺功能，减少口服糖皮质激素剂量量，每个月不超过750mg)600mg,此后每2周300mg)5总结与展望2024年ISHAM指南[7]收集了近年来关于ABPA治疗的新证据，对原有的诊断治疗方案进行了更新，对0CS、三唑类药物、生物制剂、吸入两性霉素B等的使用提供了新建议。然而，相关证据仍局限于小规模、单中心的RCT或病例报告，大部分研究来源于印度、英国等ABPA高发地区。由于真菌生长与地理位置、气候条件密切相关，不同地区ABPA的发生率、疾病特征和病情演变也存在差别，因此这些方案的广泛推广还需要进一步验证。如2024年ISHAM指南推荐烟曲霉sIgE作为ABPA筛查的首要检验方法[7],但血嗜酸性粒细胞计数、血清总IgE检测更为普及，且有助于哮喘患者的炎症类型评估，以及与嗜酸性肉芽肿性多血管炎等疾病鉴别，因此对哮喘患者首先筛查血嗜酸性粒细胞计数、血清总IgE更符合我国的临床实践。对于无症状的ABPA患者和ABPA-S患者，2024年ISHAM指南不推荐加用全身治疗，建议密切随访确定个体化治疗方案[7]。但长期随访中发现部分ABPA-S患者逐渐出现影像学异常，甚至进展至中心性支气管扩张，无症状患者也容易出现影像学进展。如何识别无症状的高危ABPA患者仍需进一步研究确认。ogiccriteriaforthediagnosisofallryaspergillosis:re中华医学杂志，2017,97(34):2650-2656.DOI:10.3760/cma.j.issn.037022年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志，2022,45(12):1169-1179.DOI:10.3760/112147结核和呼吸杂志，2023,46(6):624-631.DOI:10.3760/112147-2groupclinicalpracticeguidelinesfordiagnosing,classifyingandtreatingallergicbronchopulmonaryaspergillosis/mycoses[J].EurrJ,2024,63(4):2400061.DOI:10.1183/13993003.00061-2024.dallergicbronchopulmonary[9]PattersonR,Greenbergeristribution,andpatientcnvestigators,andCoordinatorsoftheEpidemiologicStudyof[11]GreenbergerPAlergyClinImmunol,2002,110(5):685-692.DOI:1 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